B型主动脉夹层介入治疗部分封堵左锁骨下动脉的影响探讨

王琦，李明亮，陈雪梅，陈强，王力佳，黄新亮

B型主动脉夹层介入治疗部分封堵左锁骨下动脉的影响探讨

王琦1，李明亮1，陈雪梅1，陈强1，王力佳1，黄新亮1

目的观察B型主动脉夹层患者通过腔内修复手术中部分封堵左锁骨下动脉后的疗效。方法 选择自2009年1月～2016年1月于汉中市人民医院接诊的35例通过部分封堵左锁骨下动脉治疗B型主动脉夹层患者的临床及术后半年随访资料进行回顾性分析，评估手术相关的并发症发生情况。结果 35例患者中有34例植入覆膜支架取得成功，未成功患者是主动脉迂曲导致，手术用时（53.8±5.4）min，住院时间为（6.0±1.7）d；对患者进行半年的随访，结果显示出，34例部分封堵左锁骨下动脉的患者中，3例出现左上肢缺血症，1例产生一过性眩晕及脑缺血发作，其他患者在术后随访中并未发生任何不良症状。结论 在B型主动脉夹层患者中应用部分封堵左锁骨下动脉技术操作简单便捷，在B型主动脉夹层的治疗方式中已成为首选，但还需根据Willis环及左椎动脉情况做适当选择。

主动脉夹层；腔内修复；支架

主动脉夹层作为心血管疾病的一类，主要是由于内膜局部撕裂，并受到强烈的血液冲击，内膜发生逐步剥离，扩散，在动脉内出现真、假两腔，从而致使患者出现撕裂样疼痛等症状，有着突发性极强，且病发速度快，急性期死亡率高的特点[1,2]。据统计，若得不到及时治疗的主动脉夹层患者2 d内死亡率为30%～50%，2周内死亡率为60%～70%，1个月死亡率高达85%，10个月死亡率近100%，预后极差，对患者的生命安全造成严重的影响[3]。对此类患者积极有效的治疗手段极关重要。近几年，伴随血管腔内技术及覆膜支架的快速发展，B型主动脉夹层介入技术逐渐得到广泛的应用，对降低主动脉夹层患者的死亡率有显著的效果[4,5]。本次研究对2009年～2016年间于我院实施部分封堵左锁骨下动脉的35例患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月～2016年1月于汉中市人民医院治疗的35例B型主动脉夹层患者的治疗情况进行回顾性分析，包括男性18例，女性17例，年龄48～66岁，平均年龄（52±3.8）岁，其中21例患者为慢性主动脉夹层，有明显的”反复胸痛不适”的症状，14例为急性主动脉夹层，主要症状为“突发撕裂样胸痛”，5例兼有高血压，急性患者入院立即送入重症监护室进行镇痛、降压处理，生命体征达手术标准后方可进行手术。所有患者在术前进行胸及腹主动脉MRA或CTA成像确诊为B型主动脉（图1A），同时测定主动脉直径以及锚定区长度。

1.2 研究方法 先将患者进行镇痛或全麻，然后静脉注入0.5～1.0 mg/kg低分子肝素，对一侧股动脉用常规Seldinger法穿刺，同时将带刻度的“5F猪尾”导管放入患者锁骨下动脉开口处的近端，并用高压泵注入造影剂以造影，由此患者动脉夹层的破口位置可确定（图1B）。选取支架时，先测量锁骨下动脉以及破口近端锚定区的直径，以大于测量结果的5%～15%确定支架的型号，取出支架时立即用肝素盐水冲洗2次。用导管置入椎动脉进行数字减影血管造影（DSA）评估左椎动脉的舒畅情况并观察willis环有无破损（图1C）。患者另一侧股动脉切开后，置入“5F猪尾”导管，然后将260 cm的超硬导丝顺着导管置入，将带膜支架运送器顺着导丝推送到合适的位置，整个推送过程中需确认导丝行走在主动脉真腔里，当靠近主动脉弓时需动作轻柔，降低速度。患者血压控制在90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）上下时固定外管手柄并释放支架，同时回撤套管连接键手柄到极致的位置，从覆膜套管里露出被束缚的支架，同时渐渐将支架推出，让记忆合金支架完全张开以固定位置，随机进行DSA造影，观察完全封闭患者锁骨下端的动脉开口以及内膜破口（图1D），同时还需观察左劲总动脉及支架展开外形、头臂干通畅情况。手术后，撤除导管等机械，对股动脉进行无损伤缝线，切口分层缝合。1.3 术后随访 患者术后半年，定期复查CTA，记录随访患者内漏、支架移位、左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合症等并发症情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料采用平均数±标准差来表示，计量资料采用百分比来表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

图1 覆膜支架植入过程（A：B型主动脉夹层CTA影像；B：术前数字减影血管造影，破口距离与左锁骨下动脉距离约13 mm；C：术前显示willis环正常；D：支架植入成功，固定完成）

2.1 入组人群基本资料 以35例B型主动脉夹层患者作为研究对象，其中男性18例，女性17例，年龄48～66岁，平均年龄（52±3.8）岁，其中21例为慢性主动脉夹层，有明显的“反复胸痛不适”的症状，14例为急性主动脉夹层，主要症状为“突发撕裂样胸痛”，5例兼有高血压。

2.2 随访情况 所有患者在术中进行DSA确定破裂口位置的反馈来看，锚定区在6.4～13.2 mm间，平均（10.3±2.9）mm，优势动脉为右椎动脉，willis环均完整无损坏也无解剖变异。主体覆膜支架长约160～220 mm，近端直径为27～38 mm，与远端直径相比大4 mm，35例患者中有34例植入覆膜支架取得成功，唯一未取得成功的患者是由于主动脉迂曲导致，手术平均用时（53.8±5.4）min，住院时间平均为（6.0±1.7）d，术后随访期间，3例出现左上肢酸软，无力，皮温下降的症状，后确诊为左上肢缺血，经过一段时间的观察仍无改善，经研究后决定采用在左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路转流术，患者左上肢血供得以恢复，缺血症状得到治疗；1例术后出现一过性眩晕及脑缺血发作，经对症治疗1周后恢复正常。

3 讨论

主动脉夹层多发于45～75岁，其中男性发病率约为女性的2～3倍[6,7]。主动脉夹层的腔内隔绝术最近几年发展迅速，由于解剖学的原因，之前对适应症限制相当严格。有专家指出，左锁骨下动脉开口与近段破口的距离不能小于10 mm锚定区[8]。由于椎动脉为左锁骨下动脉第一个重要分支，负责给脑桥、延髓以及大脑后部提供血液。在发生主动脉夹层的情况下应在支架型血管放入前进行做椎动脉或左锁骨下动脉的旁路手术。手术中对左锁骨下动脉开口封闭的同时会导致椎动脉的急性闭塞，且产生其供血范围的急性缺血，最后产生十分严重的临床后果，辅助椎-颈总动脉转位或颈-椎动脉的旁路手术，开通椎动脉血流是十分必要的[9,10]。颈总动脉间旁路5a通畅率达92%及颈总动脉-锁骨下动脉旁路8a通畅率达83%应较早在锁骨下动脉或颈动脉狭窄的治疗中应用，效果明显[11]。术式包含左颈总-左椎动脉、左颈外-左椎动脉、左颈外-左锁骨下、颈总-左锁骨下以及右锁骨下-左锁骨下等。

针对锚定区距离小于15 mm的患者，选择tevar术式会遭到较大的限制，难以同时满足隔绝高压血流入假腔，完全封闭内膜撕裂口以及给主动脉弓上重要的分支提供血液，覆膜支架前段的裸支架稳固地在动脉壁上这几个条件，所以我们一般采取以下方式处理：①直接或部分封闭左锁骨下动脉，该方式首先要确认左侧椎动脉是优势动脉，同时确认willis环完整且侧支循环丰富，通过覆膜支架将左锁骨下动脉开口覆盖，保证了锚定区足够，封闭的左锁骨下动脉利用左椎动脉的返流，满足左上肢血供，避免左上肢缺血坏死的出现。该方式的劣势在于面对左椎动脉硬化闭塞或willis环解剖变异的情况时，易产生脑梗死或脑干缺血等并发症[12]。②针对不利于直接封闭左锁骨下动脉的患者，可以选择“烟囱”技术[13]，该方式主要为根据实际情况在患者的主动脉内放入单分支支架或多分支支架，支架两端分别位于主动脉内和分支血管中，从而满足主动脉弓分支血供；③杂交手术，包括了左颈总动脉-左锁骨下动脉转流和双侧腋动脉转流，转流手术成功后便放入主动脉支架同时覆盖左锁骨下动脉开口[14]。

3种方式中，直接封闭左锁骨下动脉最易操作，同时缺点也最明显，椎动脉型脑缺血、锁骨下动脉窃血综合症、左上肢缺血等症状都有可能发生，并且会增加截瘫风险。我们的经验得出：当左侧的椎动脉是优势动脉，willis环完整无损坏就可用tevar术直接覆盖左锁骨下动脉以保证锚定区足够，同时能隔绝假腔，由此封闭的左锁骨下动脉也可经由左椎动脉的返流，为左上肢供血[15]。

急性上肢动脉缺血是一种发生率较低的手术并发症，临床表现更多为左锁骨下动脉封闭术后的患者动脉搏动消失，活动后酸痛以及上肢乏力，究其原因是由于长期病变后侧支循环的形成，在结扎后左肩峰动脉、左乳内动脉及左椎动脉等形成的侧枝供应左上肢[16,17]。然而存在头、颈部、肩部血管病变的部分患者，容易出现脑缺血或左上肢缺血。

本次研究中，通过DSA影像的反复研究进行评估，以确认所有患者左椎动脉是优势动脉，willis环完整无损并无闭塞或狭窄，同时没有解剖变异。确定左锁骨下动脉可经由左椎动脉的逆流血为左上肢供血。在术后随访中发现了1例患者产生一过性眩晕及脑缺血发作，但经过内科保守治疗症状改善；3例出现左上肢缺血症，对其进行左颈总动脉-左锁骨下动脉人工血管旁路流转术，手术完成后缺血症状得到显著治疗，恢复较好。其他患者术后随访中并未发生不良症状。

综上所述，部分封堵左锁骨下动脉技术操作简易，作为B型主动脉夹层的首选治疗方式值得推广应用，但由于缺少比对型的治疗方式所以难以进行差异性比较。

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Influence of interventional therapy of partially blocking left subclavian artery on B-type aortic dissection

Wang Qi*, Li Mingliang, Chen Xuemei, Chen Qiang, Wang Lijia, Huang Xinliang.*Second Inpatient Ward,Department of Cardiology, People's Hospital of Hanzhong City, Hanzhong 172300, China.

ObjectiveTo observe the curative effect of partial blocking of left subclavian artery through endovascular repair in patients with B-type aortic dissection.MethodsThe patients undergone partial blocking of left subclavian artery (n=35) were chosen from the People’s Hospital of Hanzhong City from Jan. 2009 to Jan.2016, and their clinical data and follow-up material after half year were retrospectively analyzed. The incidence of complications related to the operation was reviewed.ResultsOf 35 patients, there were 34 with success implantation of covered stents, and only one with unsuccessful operation due to aortic circuity. The operation time was (53.8±5.4) min, and hospital stay time was (6.0±1.7) d. The results of follow-up for half year showed that among 34 patients undergone partial blocking of left subclavian artery, 3 had ischemia of left upper limb and 1 had transitional dizziness and transient ischemic attack, and other patients had no any adverse symptoms.ConclusionThe technique of partial blocking of left subclavian artery is easy and quick, which is the first choice for treating B-type aortic dissection. It should be, however, on the basis of status of Willis ring and left vertebral artery.

Aortic dissection; Endovascular repair; Stent

Wang Qi, E-mail: yoyou009@163.com

R543.1

A

1674-4055(2017)10-1213-03

1723000 汉中,汉中市人民医院心血管内科二病区

王琦,E-mail：nqwqi@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.19

本文编辑：阮燕萍