肠及肠系膜钝性损伤的CT表现

廖荣信，张亚林，邹高伟，周理超，瞿中威

（湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

肠及肠系膜钝性损伤的CT表现

廖荣信，张亚林，邹高伟，周理超，瞿中威

（湖南省长沙市中心医院放射科，湖南 长沙 410004）

目的：探讨肠及肠系膜钝性损伤的CT表现。方法：回顾性分析65例肠和肠系膜损伤患者的CT资料。结果：65例中肠管破裂17例，表现为腹腔积液和积气；单纯肠系膜挫伤5例，表现为挫伤区域肠系膜脂肪模糊、水肿或血肿形成；肠和肠系膜并存损伤43例。10例合并肝、脾、肾等实质脏器中的1个或多个脏器损伤。结论CT可作为肠及肠系膜钝性损伤的主要检查手段，腹腔积气和肠系膜血肿分别对肠管破裂和肠系膜挫伤的诊断具有较高特异性，而腹腔积液和肠管水肿对肠管损伤具有较高的敏感性。

肠；肠系膜；损伤；体层摄影术，X线计算机

肠和肠系膜等空腔脏器在腹腔内具有一定的移动性，故其在腹部钝性外伤中受到损伤的概率相对肝、脾等实性脏器少见，因其初期症状不典型，故临床上早期误诊和漏诊率较高［1］。现回顾性分析2013年1月至2016年9月我院收治的经手术证实的65例肠和肠系膜钝性损伤患者的CT资料，旨在提高对肠和肠系膜钝性损伤CT表现的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例中，男40例，女25例；年龄15～62岁，平均（35±10.5）岁。其中车祸伤33例，高处坠落伤15例，拳脚或棍棒击伤11例，摔伤3例，重物砸伤3例。患者均在腹部闭合性损伤后5 h内行CT检查。

1.2 仪器与方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT扫描仪行全腹部平扫和增强扫描，并行冠状位三维图像重建，扫描范围从膈顶至坐骨结节连线平面。扫描参数：120 kV，395mA，层厚 1.25mm，螺距1.375，窗宽 220HU，窗位 40HU，FOV 35 cm×35 cm。增强扫描经肘静脉快速注入非离子型对比剂碘海醇（300mgI/mL）或碘佛醇（320mgI/mL）70～100mL，流率3.2mL/s，于注入对比剂后 25～27、50～55 s分别行动脉期、门脉期扫描。躁动患者给予适量镇静剂以减少活动伪影干扰。

1.3 图像分析 图像由2位放射科副高职称以上医师行盲法阅片，诊断不一致或不明确时经讨论协商确定。

2 结果

本组65例中，肠管破裂17例，分别为升结肠破裂8例，降结肠破裂4例，小肠破裂5例；单纯肠系膜挫伤5例；肠和肠系膜并存损伤43例。10例合并肝、脾、肾等实质脏器中的1个或多个脏器损伤。本组CT表现如下：①肠管破裂17例，CT平扫表现以腹腔积液（积血）和腹腔内游离气体为主（图1a，1b），分别占肠破裂的 94.1%（16/17）和 82.4%（14/17），同时破裂区肠管管壁水肿、增厚，边缘模糊，增强扫描可见破裂处管壁强化，部分可见对比剂溢出（3/17）。②肠系膜挫伤48例，挫伤部位均邻近或位于肠系膜血管根部区域。CT表现为挫伤区域肠系膜脂肪模糊、水肿，呈条状或条片状密度增高影，部分伤及较大肠系膜血管者，可见挫伤区血肿形成（4/48）（图 1c，1d）；可有腹腔积液。增强扫描肠系膜可见轻中度强化。③肠和肠系膜并存损伤，其CT表现包含肠管挫伤和肠系膜挫伤的征象。肠管挫伤主要表现为肠管壁水肿、增厚（43/43），管壁边缘模糊，增强扫描管壁呈现分层状强化或不均匀强化（图1e，1f）；可伴腹腔积液。④合并其他脏器损伤，6例合并肝破裂，3例合并脾破裂，1例合并左肾包膜下血肿。

图1 男，46岁，腹部外伤致空肠破裂、肠系膜挫伤 图1a 脾周腹腔积液（黑箭） 图1b 左上腹空肠破裂旁肠系膜间隙及前腹壁下间隙腹腔内游离气体（白箭） 图1c 左上腹肠系膜挫伤区水肿、模糊，并见稍高密度血肿（白箭） 图1d 左上腹肠系膜较大血管破裂，对比剂溢出（白箭） 图1e，1f 左上腹空肠破裂，挫伤区管壁水肿、增厚、边缘模糊（白箭），增强扫描呈欠均匀强化

3 讨论

在闭合性腹部外伤中，肠及肠系膜损伤约占5%［2］，其临床表现不明显，而腹腔诊断性穿刺、超声或实验室检查等对其诊断也相对困难，故CT检查对肠及肠系膜损伤诊断越来越受到外科医师和放射科医师的重视。目前，腹部CT已成为肠及肠系膜钝性损伤的主要检查方法。

肠和肠系膜的钝性损伤主要与以下3种因素有关：①外力直接挤压肠管，损伤范围主要分布在直接受外来暴力波及的区域肠管，特别是波及范围内相对固定、活动度较小的肠管，如升结肠、降结肠、十二指肠和Treitz韧带附近的空肠上段；②人体因外力原因造成突然的减速或超速运动，其在腹部肠管相对固定部位产生较大的牵拉或剪切力，主要受损肠管为活动部和固定部移行带的肠管，如十二指肠和Treitz韧带附近的空肠上段、回盲部附近的回肠末端等［3］；③肠管内压力突然增加，这种原因造成的肠管损伤相对少见。

肠管破裂的直接征象主要表现为腹腔积气及腹腔积液。前者的特异性高，但其敏感性相对较低，这是因为当肠管破口相对较小时，破口区肠管肿胀，肠内容物堵塞破口，或溢出的肠内容物引起肠系膜炎性反应等封闭破口导致进入腹腔的游离气体较少［4-5］，此时若利用常规腹部窗宽、窗位进行观察，则溢出的游离气体不易被发现，需调整窗宽和窗位细致观察，以免漏诊。而腹腔积液对肠管挫伤的诊断敏感性较高，特异性相对较低，当腹部受到外伤时，腹部的实质脏器损伤较肠管的损伤更易发生，所以当发现外伤患者腹腔积液时，更有可能是实质脏器受损所致。肠管破裂患者CT增强扫描时，可发现破裂口处损伤的血管有高密度对比剂溢出，表现为斑点状或片状高密度影，一般高密度影的范围静脉期大于动脉期。肠管挫伤主要表现为肠管充血水肿、管壁增厚，增强扫描肠管壁呈不均匀强化或分层状强化。肠管壁增厚对肠管挫伤的诊断具有很高的敏感性，本组43例肠管挫伤均有此表现，但需结合临床病史与非创伤性肠道疾病相鉴别。

肠系膜挫伤以肠系膜脂肪间隙模糊、密度增加等表现为主［6］，部分肠系膜挫伤患者因伤及较大肠系膜血管而出现血肿，血肿密度因出血量和时间不同而表现各异，一般以高密度为主。增强扫描时如发现血肿密度进行性增加提示有活动性出血，是急诊手术的重要指征［7-8］。肠系膜血肿对肠系膜挫伤的诊断有较高的特异性，有学者［9］将其称为“哨兵血块征”。因为肠管和肠系膜在腹腔内有一定活动性，所以外伤所致损伤多发生在活动受限的固定区域，或活动部与固定部的移行区域，如升结肠、降结肠、Treitz韧带附近的十二指肠或空肠上段、回盲部和乙状结肠上端或下端等肠管，以及其相应的肠系膜。

在外伤患者中肠和肠系膜的损伤，常合并腹部其他实质脏器的损伤，如肝、脾、肾、胰或肾上腺的挫伤或破裂，此时常可见相应脏器内出现低密度挫裂伤灶或高密度的血肿影，以及包膜下积液或积血等征象。本组合并肝破裂6例，合并脾破裂3例，另1例合并左肾包膜下血肿。

综上所述，CT扫描可作为肠及肠系膜钝性损伤的主要检查手段，其主要征象是腹腔积气、积液，肠管壁水肿、增厚，以及肠系膜水肿、血肿等表现，腹腔积气和肠系膜血肿分别对肠管破裂和肠系膜挫伤的诊断具有较高特异性，而腹腔积液和肠管水肿对肠管损伤具有较高的敏感性。

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CT features of bowel and mesenteric injuries

LIAO Rongxin，ZHANG Yalin，ZOU Gaowei，ZHOU Lichao，QU Zhongwei.
Department of Radiology，Changsha Central Hospital，Changsha，410004，China.

Objective：To study the CT features of the bowel and mesenteric injuries due to blunt abdominal trauma.MethodsThe CT features of bowel and mesenteric injury in 65 cases were retrospectively analyzed.ResultsIn 65 cases，there were 17 cases with bowel rupture whose abnormal imaging manifestations included abdominal cavity effusion and pneumatosis；5 cases with simple mesenteric injury，the abnormal imaging manifestations were mesenteric fuzzy，edema，or hematoma；43 cases with bowel and mesenteric injury.There were 10 cases with one or more viscera damage of liver，spleen，or kidney.Conclusions：CT scan can be used as the principal methods for diagnosis of the bowel and mesenteric injuries due to blunt abdominal trauma.There are higher specificity that pneumoperitoneum and mesenteric hematoma separately to the diagnosis of intestinal rupture and mesentery trauma，and ascites and intestinal edema has a high sensitivity to the intestines injury.

Intestines；Mesentery；Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.005

湖南省科技厅社会发展支撑计划基金项目（2014FJ 6014）。

廖荣信，E-mail：yongqing1104@163.com。

2017-03-01）