扩大袖型切除术治疗中央型肺癌30例经验总结

潘旭峰 顾畅 傅世杰 杨骏 赵珩

· 论著 ·

扩大袖型切除术治疗中央型肺癌30例经验总结

潘旭峰 顾畅 傅世杰 杨骏 赵珩

目的探讨扩大袖型切除对中央型肺癌的治疗效果。方法2014年3月—2015年9月，上海市胸科医院对30例中央型肺癌患者行经扩大袖型切除术治疗的，对相关临床资料、手术方式、并发症以及随访情况做一总结。结果全组患者无术中或住院期间死亡病例，24例(80.0%)患者取得彻底(R0)切除。所有患者中，鳞癌占绝大多数(20/30，66.7%)，其次为腺癌(6/30，20.0%)。从手术切除范围来看，涉及一叶加段切的扩大袖型切除14例(46.7%)，涉及两叶的扩大袖型切除16例(53.3%)。共有14例(46.7%)患者发生并发症，其中术中或术后输血5例，术后不同程度皮下气肿、心律失常、肺部感染各3例，支气管胸膜瘘和肺不张各2例，乳糜胸1例。患者1、2、3年总生存率分别为80.0%、56.3%和44.4%。结论对于局部晚期中央型肺癌，尤其肺功能不佳的患者，扩大袖型切除可以作为全肺切除术的一种代替治疗手段。

扩大袖型切除术； 中央型肺癌； 并发症； 预后

肺癌是目前全球发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一[1]。在我国，肺癌是男性发病率最高的恶性肿瘤，在女性中位居次位，肺癌的死亡人数位居第一[2，3]。外科手术是治疗可切除肺癌的有效手段之一。全肺切除或者支气管袖型切除都可应用于中央型肺癌的外科治疗[4]。目前有许多研究表明，袖型切除术对于中央型肺癌患者不仅可以提供类似的肿瘤学结果，并且可以保存更多的的肺实质，使患者获得更佳的生活质量，因此它是全肺切除术的有效替代方法[5，6]。1959年Johnston[7]首次提出了扩大袖型切除术，该术式是一种使用支气管成型技术为基础、切除范围超过一叶肺的手术方式，作为中央型局部进展期肺癌患者的一种外科治疗手段[8，9]。扩大袖型切除一般应用于普通袖型切除不能彻底切除，但是又不能耐受全肺切除的患者。与普通袖型切除相比，扩大袖型切除要求更高，两个支气管切端通常在面积上差异较大，且远端的支气管管壁更薄更脆弱，吻合较为困难；另外由于切除支气管较长，吻合张力往往更大，并且很有可能需要做血管成型术。因此，有文献[10]报道扩大袖型切除术患者比接受普通袖型切除术或全肺切除术的患者更容易出现并发症。

本研究回顾性分析了2014年3月—2015年9月在上海市胸科医院接受扩大袖型切除术治疗的30例中央型肺癌患者的临床资料，并对这部分患者的围术期并发症、存活情况等问题进行了分析讨论。

资料与方法

一、 临床资料

1. 资料来源：收集2014年3月—2015年9月在上海市胸科医院进行经扩大袖型切除术治疗的中央型肺癌患者的临床资料。

2. 术前检查：包括心肺功能的评估(心超、肺功能、血气分析)、局部病变程度的评估(胸部增强CT扫描、支气管镜检查、EBUS)、远处转移的评估(头颅CT扫描或MRI、腹部B超或CT扫描、骨扫描)等，PET-CT近年来也逐渐作为排除远处转移和评估纵隔淋巴结转移的有力检查手段。

3. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：中央型肺癌累及原发病灶肺叶支气管的开口，并且影响到临近的肺叶肺组织，术前评估或者术中探查发现普通肺叶袖型切除不能彻底切除肿瘤，袖型切除范围在一个肺叶以上的病例。

(2) 排除标准：术前发现远处脏器转移、多发纵膈淋巴结肿大、心肺功能不能耐受手术。

根据病例纳入和排除标准，共入选30例经扩大袖型切除术治疗的中央型肺癌患者，其中男性28例，女性2例；年龄42～77岁，平均年龄59.9岁。所有随访信息通过随访门诊或电话随访获取。

二、 手术方法

全麻双腔气管插管成功完成后，取侧卧位后外侧切口，根据手术部位选择第4或第5肋间进入胸腔。外科技术方面，肺动脉、肺静脉和肺裂的处理类似于标准肺叶切除或肺段切除方法。在离断支气管之前需要充分评估切端的情况，保证切缘的阴性。如果切端的远端在肺段支气管水平，尽量远离肺段支气管的开口以保证足够的吻合距离。扩大袖型切除由于切除支气管较长，吻合张力较普通袖型切除较高，因此，在吻合之前最好把纵隔淋巴结清扫干净、避免吻合完成后清扫牵拉等操作对吻合口产生机械影响。另外，吻合之前充分游离下肺韧带，以及可以打开肺静脉周围的心包，这些操作都可以减少吻合口的张力。吻合时可以可采用连续缝合(4-0 prolene)或间断缝合(3-0 vicryl)完成支气管端端吻合，并且根据外科医师的个人经验对吻合口采取或者不采取覆盖加固。我们常规应用术中快速冰冻切片评估支气管切端是否有癌累及。在关胸前，使用支气管镜从腔内评估吻合口的完整性。此外胸腔中倒入适量温水，麻醉师鼓肺检查是否漏气，如果存在漏气等情况，可以进一步加针缝合。

三、 统计学处理方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，生存分析使用Prism 5 (Graph Pad Software Inc., La Jolla, CA)统计分析。

结 果

一、 临床病理特征

患者基本信息见表1。30例患者中，吸烟者占绝大多数(24/30，80.0%)，7例(23.3%)患者接受术前新辅助化疗。全组患者手术顺利，无术中或围术期死亡病例。24例(80.0%)患者取得完全切除，平均手术时间162.2 min，术中平均出血量为252 ml(100～1 000 ml)。另外6例(20.0%)患者支气管切端阳性，但由于患者肺功能较差未进一步采取全肺切除。所有患者中，鳞癌占绝大多数(20/30，66.7%)，其次为腺癌(6/30，20.0%)。从手术切除范围来看，涉及一叶加段切的扩大袖型切除有14例(46.7%)，涉及两叶的扩大袖型切除有16例(53.3%)。患者平均住院时间为10.4 d(5～21 d)，平均入住重症监护病房(intensive care unite，ICU)的时间为1.9 d(0～7 d)。术中信息、肿瘤特征以及围术期情况详见表2。

表1 30例中央型肺癌患者术前基本情况

注：BMI表示体重指数；ASA表示美国麻醉医师协会；FEV1表示一秒用力呼气容积；DLCO表示一氧化碳弥散量。其中年龄、BMI、FEV1、DLCO用平均值(最小值～最大值)表示。

表230例中央型肺癌患者经扩大袖型切除术围术期临床资料

临床指标 病例数(%)手术时间(min)162．2(88～279)术中出血量(ml)252(100～1000)手术方式 LL+S4/57(23．3) LU+S64(13．3) RL+S21(3．3) RM+RL9(30．0) RU+RM7(23．3) RU+S62(6．7)淋巴结清扫站数8．5(4～13)淋巴结清扫个数15．5(6～32)围术期放化疗 术前化疗7(23．3) 术后化疗19(63．3) 术后放疗7(23．3)肿瘤病理类型 腺癌6(20．0) 鳞癌20(66．7) 其他4(13．3)手术切端 R024(80．0) R16(20．0)肿瘤TNM分期 Ⅰa+Ⅰb9(30．0) Ⅱa+Ⅱb10(33．3) Ⅲa10(33．3) Ⅳ1(3．3)肿瘤最大径(cm)4．3(1．5～8)肿瘤T分期 T1a+T1b6(20．0) T2a+T2b20(66．7) T32(6．7) T42(6．7)肿瘤N分期 N09(30．0) N114(46．7) N27(23．3)肿瘤分化程度 高分化1(3．3) 中分化8(26．7) 低分化17(56．7) 未知4(13．3)

注：LL表示左下叶，S表示肺段，LU表示左上叶，RL表示右下叶，RM表示右中叶，RU表示右上叶；其中手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数、淋巴结清扫个数和肿瘤最大径以平均值(最小值～最大值)表示

本组30例患者中，共有14例(46.7%)患者在围术期发生并发症，其中5例(16.7%)术中和术后输血补充血容量，术后不同程度皮下气肿、心律失常、肺部感染各3例，支气管胸膜瘘和肺不张各2例，乳糜胸1例(表3)。14例(46.7%)患者在随访过程中死亡，其中12例(40%)由于肿瘤复发转移死亡，2例(6.7%)死于其他原因。患者1、2、3年总生存率分别为80.0%、56.3%和44.4%，患者的生存情况见图1。

表3 30例中央型肺癌患者经扩大袖型切除术后情况

注：术后住院时间、ICU(重症监护病房)时间、引流时间以平均值(最小值～最大值)表示

图1 30例中央型肺癌经扩大袖型切除患者的生存曲线

讨 论

当决定局部晚期中央型肺癌手术方式时，需要综合考虑手术的效果和风险、切除的范围和彻底性。全肺切除术的手术风险较大，病死率相对较高，术后生活质量较差[11]。另外有文献报道，袖型切除术与全肺切除术患者之间的长期生存率相似[4,5,12]。因此，全肺切除术可能并不是中央型肺癌的最好选择，而且当技术成熟时，扩大袖型切除术可以作为全肺切除术的替代术式治疗局部晚期中央型肺癌。在本研究中，我们发现尽管扩大袖型切除比普通袖型切除要求更高，但确实是一种治疗局部晚期中央型肺癌的有效手段。

在本研究中，无术中或院内死亡病例。1例右肺中下叶扩大袖型切除的患者由于术中大出血(>800 ml)紧急输血以维持血压，术后经过严密的监护于术后第11天顺利出院。在围术期并发症方面，Chida等[10]报道扩大袖型切除术在围术期并发症和病死率上优于全肺切除术。此外，一些研究者发现普通袖型切除术后吻合口并发症发生率在3.3%～16.3%[4,10,13]。在本研究中，吻合口并发症的发生率为6.7%(2/30)，2例患者术后发生支气管胸膜瘘，经过积极胸腔引流控制感染，均自然愈合。避免过高的吻合口张力，是避免术后吻合口并发症的关键点之一，除了充分游离下肺静脉之外，可以在心包做U型切口以缓解吻合口的张力[14]。与先前的研究相比，本组病例的并发症发生率相对较高，原因可能是患者的肿瘤直径相对较大，分期相对较晚，且有相当比例的患者接受了术前新辅助化疗，从而给手术造成了一定困难，增加了围术期并发症的可能性。

在生存分析中，有14例(46.7%)患者在随访过程中死亡，12例(40%)由于肿瘤复发转移死亡，2例(6.7%)患者死于其他原因。患者1、2、3年总生存率分别为80.0%、56.3%和44.4%。生存的情况可能与病例相对分期较晚、部分患者不能彻底切除等因素相关，从而容易引起术后的复发和转移。

本研究存在的不足之处：①本研究为临床回顾性研究，一定程度上导致病例选择偏倚；②纳入患者相对较少，且中位随访时间较短，长期生存情况仍有待研究。

综上所述，对于局部晚期中央型肺癌，在技术成熟的情况下，扩大袖型切除可以作为全肺切除术的一种代替治疗手段。

1 Gu C, Pan X, Wang R, et al. Analysis of mutational and clinicopathologic characteristics of lung adenocarcinoma with clear cell component[J]. Oncotarget, 2016, 7(17): 24596.

2 Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115-132.

3 Guo Y, Zeng H, Zheng R, et al. The burden of lung cancer mortality attributable to fine particles in China[J]. Sci Total Environ, 2017, 579: 1460-1466.

4 Deslauriers J, Grégoire J, Jacques LF, et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(4): 1152-1156.

5 Ludwig C, Stoelben E, Olschewski M, et al. Comparison of morbidity, 30-day mortality, and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma[J]. Ann Thorac Surg, 2005, 79(3): 968-973.

6 Pan X, Tantai J, Lin L, et al. Comparison of short and long-term results between sleeve resection and pneumonectomy in lung cancer patients over 70 years old: 10 years experience from a single institution in China[J]. Thoracic Cancer, 2014, 5(6): 494-499.

7 Johnston JB, Jones PH. The treatment of bronchial carcinoma by lobectomy and sleeve resection of the main bronchus[J]. Thorax, 1959, 14(1): 48.

8 Sagawa M, Aikawa H, Usuda K, et al. Extended sleeve pulmonary resection in a patient with synchronous triple bronchogenic squamous cell carcinoma[J]. Lung Cancer, 2008, 59(2): 262-265.

9 Miyoshi S, Tamura M, Araki O, et al. Telescoping bronchial anastomosis for extended sleeve lobectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 132(4): 978-980.

10 Chida M, Minowa M, Miyoshi S, et al. Extended sleeve lobectomy for locally advanced lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2009, 87(3): 900-905.

11 Gu C, Wang R, Pan X, et al. Comprehensive study of prognostic risk factors of patients underwent pneumonectomy[J]. J Cancer, 2017, 8(11): 2097.

12 Okada M, Yamagishi H, Satake S, et al. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2000, 119(4): 814-819.

13 Krüger M, Uschinsky K, H??ler K, et al. Postoperative complications after bronchoplastic procedures in the treatment of bronchial malignancies[J]. Eur J Cardiothorac Surgery, 1998, 14(1): 46-53.

14 Jadczuk E. Mobilization of the pulmonary hilus from the pericardium in plastic surgery of the bronchi[J]. Wiad Lek,1998, 51(1-2): 30-34.

Theexperienceof30extendedsleevelobectomycasesinthetreatmentofcentrallungcancer

PanXufeng,GuChang,FuShijie,YangJun,ZhaoHeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

ZhaoHeng,Email：h_zhao28@163.com

ObjectiveTo discuss the surgical outcomes of extended sleeve resection for centrally-located lung cancer.MethodsA retrospective study of 30 patients with centrally-located lung cancer who

extended sleeve resection from March 2014 to September 2015 in Shanghai Chest Hospital. The corresponding data including clinical presentation, operation procedure, perioperative complications and follow-up examinations were reviewed.ResultsThere was no intraoperative or perioperative death. 24 of 30 patients underwent complete resection. In all patients, squamous cell carcinoma accounted for the vast majority (20/30, 66.7%), followed by adenocarcinoma (6/30, 20.0%). From the scope of surgical resection, there were 14 cases (46.7%) involving enlarged lobectomy with one-lobed plus segmental resection, and 16 cases (53.3%) involving enlarged two-lobed resection. In our study, there were 14 patients who suffered from postoperative complications, including transfusion in 5 patients, subcutaneous emphysema in 3 patients, arrhythmia in 3 patients, pulmonary infection in 3 patients, bronchopleural fistula in 2 patients, pulmonary atelectasis in 2 patients and chylothorax in 1 patient. During follow-up period, the survival rates for 1-year, 2-year and 3-year were 80%, 56.3% and 44.4%, respectively.ConclusionsFor patients with centrally-located lung cancer, if technique available, extended sleeve resection is an alternative to pneumonectomy.

Extended sleeve resection; Centrally-located lung cancer; Complications; Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.02

上海市卫计委局青课题(20144Y0169)

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科

共同第一作者：顾畅

赵珩，Email：h_zhao28@163.com

2017-09-20)

周珠凤)

潘旭峰，顾畅，傅世杰，等.扩大袖型切除术治疗中央型肺癌30例经验总结[J/CD].中华胸部外科电子杂志，2017,4(4)：204-208.