隆凸切除与重建在气道肿瘤外科治疗中的应用

范力文 姚烽 赵洋 赵珩

隆凸切除与重建在气道肿瘤外科治疗中的应用

范力文 姚烽 赵洋 赵珩

· 综述 ·

隆凸的切除与重建是一种较为复杂的外科手术，该术式应用较少，术后并发症发生率高于标准的肺叶切除术式，对胸外科医师具有极大的挑战性。此类肿瘤多见于侵犯主支气管的中央型肺癌及隆凸来源肿瘤。在切除隆凸的同时，常需要进行全肺或部分肺叶切除术，并通过复杂的气道重建工作以保持其连续性。因此，为达到最佳的手术效果需要严格的筛选患者、合理的手术计划、适当的术后监护以及胸外科术者和麻醉团队的通力协作。该文旨在对隆凸切除与重建术治疗隆凸肿瘤及支气管肺癌的外科操作技术和围手术期管理经验进行总结。

隆凸切除与重建； 袖式切除； 隆凸肿瘤； 肺癌

隆凸切除是指气管与主支气管分叉部位的切除，可伴或不伴肺叶切除术。其结合隆凸重建术成为治疗气管肿瘤、肺癌累及隆凸或原发性隆凸肿瘤的主要手术方式[1，2]。1950年，Abbott[3]报道了4例需要进行右肺切除术的患者，这些患者均接受了隆凸、气管的侧壁和部分左主支气管的切除。1959年，Chamberlain等[4]报道了第一例袖式肺叶切除术。1957年，Barclay等[5]发表了有关隆凸切除和重建术的临床经验。20世纪80年代，Grillo等[1]报道了36例隆凸切除手术的经验，开创了现代气管外科时代。

隆凸切除与重建术的适应证较少，主要包括侵犯隆凸的非小细胞肺癌(<1%)及其他侵犯隆凸的良性或恶性程度较低的气管肿瘤等[6]。对于局限于气管内或侵犯范围较小的病例，若将其远端的正常肺叶全部切除，会损失较多肺功能；而某些肺癌距离支气管开口较近，或已侵犯支气管开口、主支气管或隆凸时，仅切除肺叶无法彻底切除肿瘤，此时需要将隆凸及部分支气管切除，再行隆凸重建及袖式切除，如此不仅能彻底切除肿瘤，还能保留健康的肺叶，对老年或心肺功能较差的患者尤为适宜[7]。然而，由于隆凸解剖结构特殊，手术创伤大、难度高、并发症发生率高，使得隆凸切除与重建成为胸外科难度最高的手术之一。该手术对外科医师的技术要求较高，且麻醉通气程序较为复杂，所以仅在少数较大的医院开展。

成功的隆凸切除与重建术需要遵循以下四个原则：细致的术前评估、熟练的外科手术操作、有效的麻醉处理和适当的术后监护。这四项原则对于降低围术期病死率和并发症发生率至关重要，同时有益于患者的远期预后[8]。本文旨在对隆凸切除与重建术的外科操作技术和围手术期管理经验进行总结。

一、 术前评估

为了更好地掌握手术适应证，应在术前全面评估患者病情，尤其是其心肺功能及其他合并症。心脏功能检测包括心电图、超声心动图和心脏功能运动测试等[9]。肺功能检测包括肺总功能测定、动脉血气分析和定量通气/灌注扫描等[10，11]。此外，胸部X线检查、胸部及上腹部CT扫描、PET-CT和支气管镜检查等术前检查项目，对于明确肿瘤位置、需要切除的范围、具体术式的选择及排除远处转移有重要意义。支气管镜检查可用来评估气道长度、病变范围和肿瘤的可切除性[1， 2]。若肿瘤未延伸超过气管下段2 cm或对侧主支气管1.5 cm[12]，可进行无张力吻合，此时建议气管下段和对侧支气管之间有4 cm的距离[13]。为了评估肿瘤分期(TNM分期)、纵隔淋巴结转移情况，有必要进行组织活检，通常采用经支气管超声引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)[12]。研究发现，上纵隔淋巴结转移的患者预后较差[11，12，14]，因此怀疑淋巴结转移的患者应在术前接受纵隔镜检查。de Perrot等[15]报道，转移性纵隔淋巴结的存在可能是该手术的禁忌证，因此建议在计划隆凸切除与重建手术时常规进行纵隔镜检查。而有些医院则对PET-CT扫描阳性患者进行术前纵隔镜检查[11]。经组织学证实为N2的患者在接受化疗后应再次进行PET-CT检查，其中化疗有效或疾病状态稳定的患者可以进行手术。但是，为避免影响气管血供，不建议对患者进行多次纵隔镜检查[11]。最近，Tapias等[16]发表的综述总结了关于隆凸切除术的一些特殊情况。他们提到，长期使用类固醇可能导致吻合口愈合障碍，因此患者应在术前至少2～4周停止使用类固醇；其次，由于正压通气可对气道吻合施加压力，术后机械通气可能导致术后并发率升高；第三，接受辅助治疗的患者，尤其是放疗的患者，由于组织缺血更易发生吻合口相关并发症。这些情况下建议采用带血供的皮瓣组织覆盖吻合口。

二、 麻醉

安全的麻醉在隆凸切除与重建术中至关重要，既要减少对手术操作的影响，又要维持患者术中良好的通气功能，建立合适的通气通道。全身静脉麻醉联合硬膜外镇痛效果优于吸入麻醉，目前普遍采用气管插管+静脉复合麻醉，气管插管可采用单腔管[9]或双腔管[2]。手术开始时在纤维支气管镜引导下进行对侧气管插管以开放气道，保证术侧肺萎缩，方便手术操作。若肿瘤未越过隆凸中线，或距隆凸有一定距离(>0.5 cm)，在对侧主支气管插入双腔管效果优于单腔管，因为在隆凸切除时不需额外的操作，既能继续维持通气，又减少了术侧分泌物或血液流入对侧支气管的可能，提高手术的安全性[17]。对隆凸部肿瘤较大、已越过隆凸中线，部分阻塞对侧主支气管的病例，应采用术野远端插管技术，即先将单腔管插至气管内的肿瘤上方[18]；进行隆凸切除前，经术野将另外的无菌单腔管插入对侧主支气管内，通过螺纹管接入呼吸机以维持远端通气再行隆凸切除[9，19]。许林等[20]的经验表明高频射流通气、远端插管技术和术野远端插管技术这三种麻醉方法均能顺利完成隆凸的切除与重建，其中以术野远端插管技术更为实用。气道吻合期间进行间歇性通气，避免缝线打结或缠绕，加强术者与麻醉医师配合，避免患者缺氧。吻合完成后，将经口插管从主支气管位置下拉，超过吻合点，恢复经口气管导管呼吸，可在切断气道时留置牵引线于口插管上帮助下拉。此外，术中应持续监测动脉血压和血气，使用低潮气量(体积或压力)通气策略，注意避免高氧浓度，减少肺塌陷和再膨胀的次数，预防同侧肺实质灌注不足或对侧肺灌注不足引发的缺氧性肺血管痉挛，以及控制静脉补液量[2]。若术中氧饱和度能维持在满意水平，可不作术侧支气管插管；如果氧饱和度稍低，可阻断术侧肺动脉干，减少通气—血流比例失调，如果氧饱和度仍不能维持，则需行术侧支气管台上插管。如果术侧支气管插管单肺通气不能维持氧饱和度，应于手术时行双侧支气管插管[17]。而近来有研究报道使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)进行此类复杂手术取得了很好的效果，适用于单肺通气不能维持足够的气体交换的情况[21，22]。

三、 外科手术操作

目前，经第4或第5肋间行右后侧开胸术是隆凸切除与重建术最为常见的手术方式，因为右主支气管明显短于左主支气管，使得右侧肺癌更容易侵犯隆凸及气管下段；且由于解剖结构的特殊，右侧开胸术野及隆凸暴露优于左侧，手术操作与解剖相对容易[23]。该术式主要用于切除孤立的隆凸肿瘤、右侧支气管肿瘤和右肺来源侵犯隆凸的肿瘤等。对于左肺肿瘤侵犯隆凸的情况，由于主动脉弓覆盖左主支气管以及隆凸自然偏向胸腔右侧，导致手术部位较深，术野显露较差，解剖困难，因此左侧隆凸切除和重建比较困难[10]，可通过左后外侧开胸手术进行左肺切除术，然后通过右后侧开胸进行隆凸切除与重建[9]。部分患者可通过双侧乳腺下胸骨胸廓切开或正中胸骨切开入路进行隆凸切除[24]。近年来，由于胸腔镜技术的发展，隆凸切除和重建术也在多孔或单孔电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery，VATS)下成功完成[25-27]。

在隆凸切除与重建术中，准确把握气管的安全切除长度对该手术的成功至关重要。由于重新吻合的结构处于紧张状态，外科医师必须判断气管的安全切除长度[28]。影响气管切除的主要因素包括年龄、体型、生理状态、肿瘤范围、颈部活动性和长度、相邻组织的受浸润程度等[29]。Mitchell等[30]认为，隆凸部切除长度越长, 引发吻合相关的并发症就越多。Heitmiller[31]认为切除左总支气管和气管长度不超过2 cm；而Dartevelle等[32]报道切除最大范围是气管下段和对侧主支气管，长度为4 cm。目前普遍认为切除长度<4 cm为宜，在特殊情况下切除长度可达到6 cm[29]。

在手术过程中，应充分解剖游离气管下段和两侧主支气管的前后壁，保证足够的手术暴露，减少吻合时产生不必要的张力，同时应注意保护气道两侧的血液供应。为了减少吻合口张力，手术中游离范围不能过于广泛，否则将影响血供，引起切端坏死，切端游离不应超过上、下缘1 cm。老年人气管弹性减退，可切长度应适当减短，而青年人可适当放宽。Shin等[9]介绍了一种减少吻合口张力的技术，即在吻合口上下的侧壁上留置牵引缝线，在吻合完成后将这些预留线打结以减小吻合口张力。我们机构的经验是可充分游离主气管前后间隙增加其活动度，松解下肺韧带，围绕肺门“U”型打开心包游离肺门结构，吻合时请麻醉医师屈曲患者颈部，最大限度使气管下移。隆凸切除手术要求切除两端均无癌组织，即切缘距离超出肿瘤范围7～10 mm，因此术中需送冰冻切片检查气道两端的病理结果[29]。如果切端阳性可以尝试进一步的切除，在条件允许的情况下尽力达到R0切除。气管的口径要求相近，以使切除后重建的气道不致狭窄，因而最理想的手术方式为环形切除对端吻合术。术后可采用双线缝合固定患者下巴和胸部1周，保持头颈屈曲位，避免术后早期张力过大。

目前文献报道有15种隆凸重建术式[17，20，30]，本质上讲不同的术式均取决于所需切除隆凸及相应气道的位置和程度[10，11]。按切除组织可分为三类：单纯隆凸切除重建、部分肺叶切除及隆凸切除重建、全肺切除及隆凸切除重建；按隆凸重建类型可分为四类：端端吻合、端侧吻合、楔形吻合、“新隆凸”吻合，如图1所示。

1. 全肺切除及隆凸切除重建

研究发现，全肺切除及隆凸切除重建术与单纯全肺切除术相比，肿瘤完全切除率高，手术死亡率低，肿瘤复发率低，术后5年生存率高。然而其技术要求更高，更容易发生特殊的并发症[33]。

(1) 右全肺切除及隆凸切除重建：右全肺切除隆凸重建术是较为常见的隆凸切除术式。适用于肿瘤侵犯右侧主支气管、低位气管侧壁、隆凸、对侧主支气管的病例。常采用右后外侧切口，也有文献[26-28]报道可以用前外侧切口甚至是VATS手术。切除右全肺、隆凸及部分气管下段，主气管与左侧主支气管行端端缝合，如果暴露不佳可离断奇静脉，打开心包及游离上腔静脉。切断气道后应在断端环膜交界处留置牵引线帮助暴露。缝合时推荐先从最远点开始连续缝合膜部(后壁)，完成后在连续缝线两端旁各间断缝合一针，间断缝线打结后两头再分别与连续缝线打结。最后间断缝合环部(前壁)，缝线最后一起打结。

(2) 左全肺切除及隆凸切除重建：左全肺切除及隆凸切除重建术式较为罕见，因为左主支气管较长，肿瘤往往会首先侵犯主动脉弓下区域[34]，同时由于解剖结构特殊，主动脉弓遮挡导致手术难度较大。此种术式常用于标准左全肺切除后切缘阳性的病例，以延长支气管切除长度达到R0切除。文献[14, 35]报道，此种术式可采用正中胸骨劈开切口、半蛤壳状切口、左后外侧切口及VATS联合胸骨正中切口；若在左全肺切除术中冰冻切片回报切端阳性，可行二期隆凸切除重建术，完成左全肺手术后翻身经右后外侧切口或正中切口切除隆凸。术中为增加暴露可游离主动脉用绳带牵引甚至切端2～3对肋间动脉，或切断动脉导管韧带后游离左肺动脉干并牵引，用时应游离左下肺韧带。行肺叶切除时可打开心包及前上纵隔，有利于处理动静脉[17，20，28]。

图1 隆凸切除与重建术式

2. 部分肺叶切除及隆凸切除重建

隆凸切除加部分肺叶切除术主要用于右上叶肺癌侵犯右主支气管和气管下段的病例[36]。但该术式的隆凸和气管重建复杂，围手术期并发症的发病率和病死率都比较高。如果肺癌仅侵犯气管侧壁，可以通过Nohl-Oser型气管支气管成形术[37-39]、楔形气管支气管成形术[40]或Kergin肺切除术[41-43]进行切除。但当肺癌广泛侵犯右支气管或隆凸时，需进行隆凸切除加部分肺叶切除术[44]。在切除右上叶，右主支气管和隆凸后，将左主支气管和气管进行端端吻合，再将右中间支气管和气管或左主支气管进行端侧吻合[30]，该术式使未受侵犯的远端肺叶得以保留，因此适用于肺功能较差的患者[36]。然而，手术可能导致气管或支气管侧壁的血供受损，而且隆凸重建和部分肺叶切除是最复杂的隆凸重建手术[45]。目前几乎没有报道提及该术式的死亡率和发病率。Mitchell等[30]报告的14例接受该手术的病例中，有1例发生术后死亡(7.1%)，5例发生吻合并发症(35.7%)。Yamamoto等[45]还报道了14例该术式病例，其中1例(7.1%)由于发生吻合口开裂和支气管动脉瘘死亡，还有4例(28.5%)发生吻合并发症。

3. 单纯隆凸切除与重建

(1) 隆凸切除与重建：隆凸切除不合并肺切除的隆凸成形术较为少见，在肿瘤仅侵袭隆凸或左、右主支气管起始部时才会使用。单纯隆凸切除与重建通常使用“新隆凸”吻合法，即将左、右主支气管内侧壁吻合形成“新隆凸”[6, 10]，再与气管远端行端端吻合[20]。为了 “新隆凸” 的形成，气管下段和主支气管的解剖口径不应差别太大，以尽可能地保留局部血供。吻合时首先在两个主支气管的环膜交界处进针，连续缝合两主支气管相接触的环部，然后从离术者最远点开始连续缝合气管与两主支气管的膜部。最后间断缝合前壁环部，缝合结束后一起打结。如果切除的气道范围较大，应采用气管与一侧主支气管端端吻合+对侧主支气管“植入”气管端侧吻合的方式[28]。左主支气管上移受主动脉弓的限制，所切除的气道范围不能太大，气管、支气管的总切除长度应在3 cm内。左右主支气管、气管三者交叉处往往对合较差，在缝合三者交叉处时，应用“U”字缝合方法，使之对合紧密[20]。虽然此术式保留了肺组织，理论上有利于患者肺功能，但是术后出现气管、支气管瘘等严重并发症的发生率高，临床上较少使用此术式[46]。

(2) 部分隆凸切除与重建：此种术式也较为少见，仅见于主支气管肿瘤侵及部分隆凸，行隆凸楔形切除后与主支气管吻合。由于该术式仅切除部分隆凸，无明显的气道缩短，创伤较小，可不用皮瓣覆盖，术后也可以直接拔管，不需要保留气管导管行机械通气[25，26，47]。此类手术的关键是注意保持气管下段侧壁切口与主支气管切口孔径一致，如气管侧壁开口较大可连续缝合部分侧壁缩小孔径，相反可以适当扩大气管侧壁切口以匹配孔径。缩小气管侧壁开口孔径的进针缝合顺序可从远隆凸端至近隆凸端缝合或反过来，这取决于病灶位置与隆凸脊的相对位置。但应尽量避免将主支气管吻合在气管侧壁开口的下段，若吻合处过于接近隆凸分叉将导致气道的夹角异常，进而影响通气与分泌物排除[27，36]。

四、 术后护理

从安全角度考虑，术后让患者带管进入重症监护室，1～2 d后拔管，机械通气遵循低压力、低潮气量和低氧原则[9]。此类患者往往气道分泌物较多，由于隆凸的生理功能与咳嗽反射有关，隆凸切除重建后，患者的咳嗽反射敏感性降低，加上切口疼痛等，容易导致咳痰困难，呼吸道分泌物滞留。应加强气道管理，鼓励咳痰，使用雾化吸入及静脉化痰治疗，鼻导管吸痰，建议定期行气管镜下吸痰术。另外，拔管前应进行支气管镜检查，在检查气管吻合情况的同时，清除支气管内分泌物。若情况严重，建议采用环甲膜穿刺或气管切开术[12，48]。术后应适当减少静脉补液量，避免引起肺水肿。为减轻患者术后疼痛，可使用硬膜外麻醉及药物进行止痛。术后应维持抗生素治疗至少7 d，在大剂量应用抗生素预防感染的前提下，可短期使用皮质激素，既有利于减轻吻合口水肿，还可抑制吻合口肉芽增生[8]。

五、 并发症

即使经过仔细的术前评估、熟练的外科手术操作、有效的麻醉处理和适当的术后监护，隆凸切除和重建术后并发症仍可能发生。隆凸切除术后的并发症发生率为11%～50%[14-16，30，49，50]，病死率为3%～20%。其中以急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)最为致命。袖状肺叶切除术后并发症的发生率高达20%，病死率为50%～100%[11，15，50]。呼吸机引起的损伤和术中的液体过载也是并发症的危险因素[50，51]。Porhanov等[14]报道了11例术中使用高频射流通气的患者中有8例(72.7%)发生ARDS。而Rea等[11]报道只有2%的使用高频射流通气的患者出现ARDS。此外，隆凸切除和重建术后还容易发生吻合口并发症，例如，吻合口形成肉芽组织、坏死、黏膜脱落、微瘘，严重的吻合口开裂甚至可能危及生命[11]。据Deslauriers等[12]的经验，如果吻合口状态良好且覆盖有组织皮瓣，很少会发生支气管胸膜瘘，可使用心包脂肪或肋间肌皮瓣。也有报道显示术前接受高剂量放疗的患者发生支气管胸膜瘘的风险增高，但该观点至今仍存在很多争议[49]。Jensik等[52]在34例患者中发现6例支气管胸膜瘘，其中5例接受了术前放疗。与此相反，Gonfiotti等[2]则认为不应把术前放化疗作为气道吻合并发症的危险因素。总而言之，气道切除不超过4 cm，避免过度破坏气道血供，精确的吻合技术和小心处理组织才是预防吻合口并发症的关键所在[12]。

六、 预后

据文献报道及本组经验，隆凸切除重建患者的5年生存率为19%～66.3%[9，14，15，53]。此类患者中N2及以上患者预后较差，显著低于N0或N1患者，因此术前需要仔细评估患者淋巴结受累情况，筛选出条件适合的手术患者，部分纵隔淋巴结转移患者可行术前诱导治疗以降期[2，9，53]。Lin等[54]在其隆凸切除的综述中纳入7篇文献，其中N0/N1组与N2/N3组的加权平均风险比是0.261(95%置信区间0.154～0.441)。de Perrot等[15]研究表明，N0或N1患者5年生存率显著优于N2或N3患者(53%vs15%，P<0.05)。

隆凸切除和重建术是一种较为复杂且少见的手术，但其对最大限度地切除肺癌组织和保留患者的肺功能、提高患者的术后生存率和生活质量有重要意义。多年来，随着外科手术和麻醉技术的不断发展，该手术对于筛选过的患者来说是安全和有价值的。通过严格的患者选择、精细的手术计划、胸外科医师和麻醉医师的密切配合、合理的围术期管理是手术成功的关键。

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Theapplicationofcarinalresectionandreconstructioninsurgicaltreatmentforairwaymalignancies

FanLiwen,YaoFeng,ZhaoYang,ZaoHeng.

DeparhtmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

ZhaoHeng,Email：h_zhao28@163.com

Resection and reconstruction of the carina is a complex and rare surgical procedure with higher postoperative complications than standard resection, which is a great challenge for thoracic surgeons. Such tumors are more common in the central lung cancer involving the main bronchus and primary carcinoma of the carina. These patients often require pneumonectomy during carinal resection with complicated reconstructive efforts to establish airway continuity. Thus, strict patient selection, appropriate operation plan, proper perioperative care and execution by both thoracic surgery and anesthesia teams are required for optimal results. The aim of this thesis is to summarize the surgical technique and perioperative management of carinal resection and reconstruction in the treatment of airway malignancies.

Carinal resection and reconstruction； Sleeve resection； Carina tumor； Lung cancer

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.12

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科

赵珩，Email：h_zhao28@163.com

2017-09-30)

周珠凤)

范力文，姚烽，赵洋，等. 隆凸切除与重建在气道肿瘤外科治疗中的应用[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(4)：253-259.