尿毒症透析状态患者并发急性化脓性脊椎炎的护理

潘蓉　叶慧娟　石攀攀

【中图分类号】R473.58 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--01

化脓性脊柱炎临床较少见，占骨髓炎总数的2%～4%[1]。该疾病好发于青壮年，但近年有文献报道老年人或者免疫系统受损伤者也容易发生[2-3]。化脓性脊柱炎发病多隐匿，症状不典型且不具有特异性，早期诊断困难，一旦误诊漏诊，容易导致脊柱畸形、神经功能受损、瘫痪，甚至死亡[4]。发病部位以腰椎为最多，其次为胸椎，颈椎。化脓性脊柱炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌[5]和大肠杆菌[6]，其他少见菌属有链球菌、肺炎球菌、沙门菌、假单胞菌及念珠菌等[2]。而长期血透患者可产生较多并发症，常见并发症有低血压、高血压、发热、心脏并发症、出血及凝血、肾性骨病等。因而老年血透患者也可能诱发急性化脓性脊柱炎。

前言

1 病例简介

患者男性，74岁，维持性血透8年，因四肢不自主抖动伴左下肢麻木2月，轮椅入院。规律血透，右前臂内瘘杂音好。全身极度消瘦，无口角歪斜，四肢不自主抖动，活动时加剧，入院后三天体温最高38.5℃，自诉感腰部胀痛伴左下肢麻木，查左下肢血培养为金黄色葡萄球菌感染。予抗生素抗炎治疗后效果不佳，2周后咳嗽较前增多，夜间偶感胸闷、气急，右下肢肌力减退至II级，左下肢III级。肿瘤指标总前列腺特意抗原偏高，行腰穿及腰椎CT、MRI检查后，全院大会诊结论：急性化脓性脊柱炎，前列腺增生，肿瘤待确认。予继续抗炎治疗。择期手术治疗。

2 护理

2.1 疼痛管理

采用恰当的评估工具正确评估患者的疼痛性质、部位、程度、持续时间及发生频率，以及对活动、休息、生理的影响。积极给予干预，物理或遵医嘱用药，并观察效果。

2.2. 神经功能观察

2.2.1 观察四肢感觉运动功能，如有感觉麻木或肌力减退等，应及时报告医生给予相应处理。此患者住院2周后肌力减退，双上肢肌力IV级，右下肢肌力II级，左下肢麻木肌力III級。遵医嘱予营养神经的药物。宣教加强肢体功能锻炼。

2.2.2 良肢位摆放的注意事项

①床应放平，床头不应抬高，任何时候都应避免半卧位，因为它能增加不必要的躯干屈曲伴下肢伸直。

②手中不要放置任何东西来对抗屈肌痉挛，因为受抓握反射的影响，手中放置东西可引起手紧握掌中的物体。

③卧床时身体与床边平行，不要斜卧。

④枕头的大小和柔软度要合适。

⑤不要在足底放置任何东西试图以此避免跖屈畸形，因为坚硬的物体压在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活动。

⑥避免被褥过重或过紧，如有必要，可用床架支持被褥的重量。

2.3. 对症处理

2.3.1 抗感染治疗

由于抗生素的问世，化脓性脊柱炎的发病率有所下降[7]，并且由化脓性脊柱炎导致的死亡率也显著降低。中毒症状轻、疼痛可忍受、椎体破坏程度轻、无畸形和脊柱后凸、节段稳定、无法耐受手术、无椎旁脓肿及大多化脓性脊柱炎患者可以通过非手术治疗治愈。

2.3.2 手术治疗

除了抗感染治疗外，化脓性脊柱炎亦可选择手术治疗，与非手术治疗相比，手术治疗可直观感染病灶，并同时矫正脊柱，可尽早减少神经压迫，从而改善症状[8]。行手术治疗者一般存在以下症状[5]。①神经系统病变；②椎管内外空间改变，并且邻近椎体骨组织受损；③脊柱形态改变，出现畸形；④腰部可触及明显脓肿包块或者硬膜外出现脓肿；⑤持续性疼痛（即给予抗生素静脉滴注治疗6周后患者疼痛症状不减或加重）；⑥抗生素静脉滴注及口服治疗效果欠佳以及反复复发；⑦难以确诊（手术方式和手术时机需要根据患者具体情况而定夺）。

2.4 一般护理

长期卧床患者应预防压疮、跌倒及下肢血栓的形成。提高卧床病人的舒适度，重视口腔、皮肤护理。如有便秘，应适当使用通便药物。

2.5 血透患者的护理

2.5.1 内瘘的护理：告知患者内瘘侧禁止测血压、输液、抽血、衣袖不可过紧、避免提重物等，每天用喜辽妥擦拭，使其软化血管，按压力度及时间，防止内瘘闭塞，保护好瘘侧手臂。

2.5.2 饮食的护理：营养状况是影响血液透析患者预后的重要因素，我们一般建议为：①摄入足够的蛋白质和热量。血液透析时会丢失一定量的蛋白质和氨基白酸，同时有促进蛋白异化作用，造成负氮平衡，所以每天蛋白质摄入量为1.2～1.4/kg，60%以上为优质蛋白，如鸡蛋、奶制品、瘦肉、鱼等动物蛋白，可以抑制蛋白异化。②限制钠盐的摄入。尿量正常的患者一般不需要限制钠盐的摄入，对于尿少者每天钠盐摄入一般每天不超过5g，无尿者应控制在1～2g，同时注意高钠食物，如腌制食品等。③限制钾的摄入。钾的摄入应根据病情而定，一般每天摄入2～2.5g，慎用含钾高的食物，如香蕉、橘子、香菇、海带、豆类等。④适当的补充维生素。应注意补充水溶性维生素，如VitB、VitC及叶酸等。不宜补充VitA，以免蓄积中毒[9]。

2.5.3 心理护理：透析患者由于对疾病认识、对疾病的态度、表现现各有差异，往往表现焦虑、抑郁、孤独感、沮丧等。不良的情绪会引发免疫力的下降，不仅不利于配合治疗还严

参考文献

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