肠瘘的早期观察与护理

马燕　杨红

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11--02

肠瘘是指肠与其它器官或肠与腹腔肠壁有不正常的通道，常继发于手术、损伤、炎症、感染等。一旦发生，会出现不同程度的机体内环境失调、营养不良、感染等病理生理改变，病死率较高。我院自2010年1月至2016年12月共治疗肠瘘病人12例，通过积极治疗，不断积累临床护理经验，取得了较好治疗效果，现将护理经验总结如下：

1 临床资料

患者男性8例，女性4例，年龄55-85岁，手术损伤8例，放疗3例，感染所致2例，完全治愈出院8例，自动出院1例，死亡2例。

2 病情观察

2.1 观察患者病情变化

及早发现肠瘘的发生。监测患者体温，若患者持续高温，体温达38～39C，持续不退，血常规检查白细胞计数明显升高，应警惕瘘的发生。

2.2 观察患者腹部情况

由于肠内容物富含消化酶，漏出液直接进入腹腔，所以肠瘘患者易出现腹痛腹胀，腹肌紧张等腹膜炎症状。

2.3 密切观察切口情况及引流液情况

若患者切口大量渗出，湿透敷料，或引流物中有粪臭味脓液流出应考虑肠瘘的可能。做亚甲蓝试验时需细心观察在引流管中是否出现亚甲蓝或敷料被污染，为进一步诊断治疗提供可靠的依据。

3 护理

3.1 心理护理

病人术后发生肠瘘因为没有心理准备而易精神紧张、恐惧、悲观失望，有的不愿接受继续治疗，甚至自行拔出引流管，而且由于肠瘘病人病程长，治疗过程缓慢，费用较高，患者易产生焦虑悲观情绪，护理的关键是要了解关心体贴病人，详细说明治疗的必要，介绍成功的经验，帮助病人适应角色，在最佳心理状态下接受治疗，配合护理。

3.2 一般护理

3.2.1 密切观察病情变化。肠瘘病人由于大量丢失消化液，因此容易发生水、电解质和酸碱失衡。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压、皮肤温度及弹性，观察肠蠕动及腹胀程度，精确计算腹腔冲洗引流量，动态监测水电解质、肾功能和血气变化。

3.2.2 患者宜取半卧位，保证静脉输液的通畅，补充血容量，深静脉置管每天更换敷贴，穿刺点用碘伏消毒。要加强患者口腔护理，每日2次或定时刷牙，防止口腔粘膜破损及感染。

3.2.3 保持室内清洁，温度适宜和空气流通，协助患者翻身拍背，指导患者深呼吸，协助吸痰，防止肺部感染。

3.3 留置腹腔双套管负压冲洗的护理

3.3.1 肠瘘病人治疗的关键是及时、完全地引流清除肠瘘液，避免瘘液的积存，从而有利于控制感染。采用双套管负压冲洗避免了漏出液对瘘口周围皮肤的刺激，利于炎症的消退，防止瘘口的扩大。滴水双套管在持续冲洗的过程中，吸引的压力不要过高，一般在0.02-0.04mKa左右即可，冲洗速度以60～80滴/min为宜，要注意观察冲洗引流出的液体色、量、质的变化并且保持冲洗液与引流液之间的平衡。如果颜色较深、混浊，可加快冲洗的速度。

3.3.2 当瘘口逐渐缩小后，可改间断冲洗并延长间歇时间。由于肠瘘病人腹腔内广泛感染，坏死组织较多，很容易堵塞双套管周围的侧孔，使得引流效果不好，因此，在冲洗的过程中，可以通过冲洗的声音来判断双套管引流的效果，如果冲洗过程中听到明显气过水声，说明冲洗效果较好。

3.3.3 更换双套管时间隔时间不要太长，以免插入新的双套管时对周围组织的损害过大，引起出血。

3.3.4 注意引流管固定在位，防止引流管滑入腹腔或脱出，保持有效引流，防止管道扭曲受压、堵塞，做到定时挤压引流管。

3.3.5 双套管一般放置15～20天左右，至冲洗液澄清后，夹管停止冲洗，观察三天后即可拔除双套管。

3.4 皮肤护理

肠瘘液易使切口周围皮肤受到刺激，出现皮疹及糜烂，应及时清创处理。用碘伏消毒引流管口及周围皮肤，并用造口粉涂抹，引流管外周粘贴造口袋，保护切口周围皮肤。协助患者翻身，按摩受压部位，保持床单清洁，间断冲洗时可下床活动，防止褥疮的发生。

4 合理营养

肠瘘病人由于消化液中大量蛋白质的丢失及并发感染，机体处于高分解状态，建立良好的营养通道是非常重要的。本组病人肠瘘发生的早期，完全胃肠外营养（TPN）是主要的供应途径，配制三升袋时要严格执行无菌操作，注意药物配伍禁忌，减少输液反应的发生。肠瘘发生中晚期留置鼻肠管行肠内营养，可滴注能全力等肠内营养液或滴注米汤、鱼汤、蔬菜汤等，以改善患者营养代谢状况。

5 合理药物的应用

使用善宁加生理盐水微泵持续静脉输入，能抑制肠液分泌，减少肠液中的消化酶对皮肤及组织的腐蚀，定期对引流液做细菌培养和药敏试验，合理使用抗生素，严格按时间输入，保证药物疗效。

6 出院宜教

6.1 指导病人适当掌握活动强度，避免过度增加腹内压，如散步等。

6.2 指导病人掌握有关饮食方面的知识，术后宜进均衡的高热量、高蛋白、易消化的饮食，避免太稀和粗纤维太多的食品。

6.3 开始进食以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物饮食为宜，随着消化功能改善，可逐步增加蛋白質与脂肪摄人，但仍应注意以低渣、易吸收、高营养食物为主。

6.4 造瘘患者定期清洁造瘘口，及时清除溢出肠液，预防感染并避免周围皮肤损伤。

7 讨论

7.1 肠瘘发生的原因很多，但大多数继发于手术损伤。胃肠术后肠瘘常发生在术后5～10天，不仅影响切口愈合，延长住院院时间，增加了住院费用，还由于肠瘘导致大量消化液丢失，机体稳态失衡，进一步发展为多器官功能障碍综合征，而成为肠瘘患者死亡的主要原因。因而术后早期发现尤为重要。

7.2 瘘发生后，给予良好的心理疏导，减轻患者身心痛苦，及早采取充分引流，高质量的管道管理，肠内营养的联合应用，合理的营养支持及生长抑素和抗感染药物的应用，严格的基础护理，都是促进瘘口愈合，减轻患者经济负担，减少患者痛苦的重要保证。

参考文献

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顾沛，主编，外科护理学[M].北京：科学出版社，2006，68.endprint