椎间孔镜下腰间盘突出髓核摘除手术的优点及适应症

李婷

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）11-0-02

腰椎间盘突出症是临床常见病多发病，主要病因为椎间盘受力异常，椎间盘纤维环破裂，髓核突出压迫神经，而在临床上表现为腰痛、下肢痛、下肢麻木等症状[1]。目前，腰椎间盘突出症处理方法主要有传统的保守治疗、手术治疗两种。保守治疗主要有中医药治疗、药物治疗、物理治疗、卧床制动等，部分患者可以通过保守治疗得以痊愈[2]。小部分患者保守治疗疗效差，甚至出现进展，往往需通过手术治疗。然而传统开放手术创口大、术中出血多、术后康复时间较长[4]，且术后常因为破坏脊柱结构致腰椎不稳以及软组织黏连和瘢痕而最终导致患者形成慢性腰痛，致使患者难以接受。1975 年首次采用经皮后外侧途径髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症，且是在非直视条件下进行的治疗，存在一定危险性而且据当时相关临床数据分析其有效率不足75%[5]。1982年出现内窥镜技术结合经皮髓核摘除术医治腰椎间盘突出症， 取得了良好的疗效，但该方法仍然存在一定危险性[6]。20世纪80年代末通过对人体解剖学研究，提出了椎间孔安全三角的概念，自此开始尝试在建立椎间孔通道条件下，运用内窥镜技术，直视下进行突出髓核摘除术[7]。1997 年提出的第三代脊柱内窥镜系统，该系统利用安全三角理论，将工作套管直接置于椎间盘内，从内向外摘除髓核，从而起到间接减压作用，但是对于已经进入椎管的髓核无法清除[8]。2003年在 YESS 技术基础上研究出 TESSYS 技术： 即通过椎间孔建立工作通路，进入椎管内直接解除压迫，这是一种直视下进行的技术，较为精确且安全可靠，适用范围较 YESS 技术更加广泛[9]。目前临床最常采用的椎间孔镜技术是 YESS 技术和 TESSYS技术，最初治疗的疾病均为腰椎间盘突出症，即经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术之后，随着临床的广泛开展，一方面应用范围从LDH 扩展到神经根管狭窄、椎间盘源性腰痛、腰椎不稳等[10]，另一方面神经根损伤、术后椎间盘炎等并发症及射线对医患双方的危害也越来越受到重视[11]。同时随内窥镜技术和手术器械的改进和更新，以及相关设备如靶向技术、激光、射频消融、臭氧及术中引导等在医学上的普及，该技术的拓展了适应证，提高了安全性，提升了精准度。

1 椎间孔镜下腰间盘突出髓核摘除手术的优点

椎间孔镜技术是在患者局部麻醉情况下应用医用内窥镜在患皮肤上打一 个小洞建立一个进入推间盘工作通道，然后利用细小的髓核钳和双极射频的可弯曲电极 在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融从而达到治疗推间盘突出的目的。 这一技术的出现使得推间盘突出症的治疗进入了微创时代切开扩大开窗减压法和微创椎间孔镜下髓核摘除法[12]。传统的切开减压术，手术出血多，手术时间长，风险高，术后愈合相对较慢。椎间孔镜下椎間盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症是一项先进、安全、有效、崭新的脊柱科微创手术，以创伤小，出血少，手术视野清晰，对周围组织破坏小，术后恢复快，对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点[13]，手术费用便宜等优点在临床上得以推广。经皮椎间孔镜技术有以下优点： ①治疗后症状明显改善，功能恢复良好，患者治疗1d后即可进行下地活动[14]。②创伤程度低。通过采用后侧入路椎间孔镜下手术，其手术入路是通过套管扩张软组织，而不是像椎板间开窗手术进行大面积切开，且如经后外侧入路则不需要切除椎板，不需要剥离韧带和肌肉，相比于传统后路手术对神经及椎管的影响，具有很大优势，对于保持脊柱的稳定性也优于传统手术方法[15]。③具有较高安全性。采用局麻麻醉方式，术中可以与患者进行交流，避免损伤血管及神经； 出血量小，手术视野清晰，明显降低了操作的风险性[1]。④降低了术后神经根炎性反应及大面积术区粘连的发生率，同时采用射频电极热凝可以消融纤维环裂隙内的神经终末感受器； 内镜下进行持续的盐水冲洗还可以清除残留在椎间盘内的炎性代谢产物， 避免热凝后的副产物在椎间盘内堆积[1]。联合纤维环成形术、 双极射频止血，降低了术后神经根周围组织的粘连和瘢痕化，可避免退变组织及残余髓核的再次突出[8]。且椎间盘消融具有去神经化的作用，可以极大改善患者的术后腰痛症状，术中患者保留了完整的纤维环，椎间隙的高度并未降低，还保留了椎间孔的原有间隙。

2 椎间孔镜下腰间盘突出髓核摘除手术的适应证

目前椎间孔镜下腰间盘突出髓核摘除手术的适应证主要为患者有明确的神经根症状、体征，患者的日常生活和工作受到严重影响。主要有以下几点：①下肢根性疼痛症状重于腰部疼痛，直腿抬高试验阳性；②临床症状、体征与影像学检查相符；③突然复发型椎间盘突出；④正规非手术3个月以上效果不佳或反复发作，但患者无法接受开放性手术[3]。⑤腰椎间盘突出症经保守治疗或传统开放手术治疗后复发者；极外侧型腰椎间盘突症（ 包括椎间孔内型和或椎间孔外型），全身条件差不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的腰椎间盘突出症。⑥椎管狭窄通过对神经根管扩大成形解除神经根的压迫[6]。⑦腰间盘源性腰痛通过射频消融清除病变椎间盘纤维环裂隙的髓核和肉芽组织、灭活长入纤维环内的窦椎神经、纤维环回缩成形以及病变部位的灌洗清除炎性物质等达到治疗目的[11]。⑧原发性脊柱不稳和炎性破坏椎间盘造成的继发性脊柱不稳，但禁用于重度脊柱不稳。可见对腰椎不稳的治疗关键是先进技术的嫁接和适应证的选择[10]。其他疾病的选择随着经皮椎间孔镜技术的广泛开展，临床上还有用于椎间盘囊肿、脊柱感染性疾病、椎体转移瘤压迫神经根疾患者[12]。禁忌证有以下几点：①腰腿痛症状并非是由椎间盘病变所引起， 如严重的脊柱退行性改变、 脊柱失稳，椎管狭窄；②突出间盘有钙化；③游离型的突出椎间盘移位较远[4]；④椎间盘术后发生硬膜囊、神经根粘连；⑤感染、肿瘤和畸形；⑥患有精神疾患的不能配合手术者[6]。

椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术治疗颈椎间盘突出症是一项先进、安全、有效、崭新的脊柱科微创手术，以创伤小，出血少，手术视野清晰，对周围组织破坏小，术后恢复快，对脊柱稳定性影响小、局麻下操作等优点，手术费用便宜等优点在临床上得以推广，目前椎间孔镜下腰间盘突出髓核摘除手术的适应证主要为患者有明确的神经根症状、体征，患者的日常生活和工作受到严重影响。endprint

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