探讨血液透析患者留置长期导管并发症的对症处理

翁纪华

【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）11-0-01

随着血液净化中心的扩大，如何建立和维持功能良好的血管通路作为了患者能否充分透析的首要条件。目前国内外透析中心仍均以动静脉内瘘作为血液透析首选的永久性血管通路，一般三年内瘘通畅率为70%左右，最长使用寿命可达10年以上[1]，但随着老年透析患者及糖尿病、肥胖患者的增多，自体动静脉内瘘的失败率逐渐增加，中心静脉留置导管被更多的应用到血液净化中心，也起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。

1 资料

1.1 一般资料

2016.4-2017.4我中心长期导管15例，男性6例，女性9例，年龄38-65岁，13例采用颈内静脉置管，2例采用股静脉置管。

2 使用长期导管的并发症

具有涤纶环的深静脉长期导管在国外已成为建立长期血管通路几号的补充形式，但该导管长期放置的并发症也较多[2]，但该导管长期放置的并发症是威胁血透患者生存的重要原因之一，积极处理预防并发症对于延长导管留置时间十分重要。

2.1 近期并发症：

2.1.1 局部渗血

局部渗血发生在术后12h内，可局部压迫处理，插管当天最好不要血透，局部固定好导管制动。

2..1.2 导管脱出

导管脱出可局部压迫1h，如病情稳定，无明显症状及感染，48h后可考虑新的导管原位重新插入，告知患者切勿牵拉导管。

2.2 遠期并发症

2.2.1 导管功能不良

导管功能不良指在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分透析，主要表现为导管出血不畅或血栓。当判定为导管贴壁血管时，及时给予手法调整或者更换患者体位。

晚期导管功能不良主要是血栓的形成，包括导管内血栓及导管外血栓（纤维蛋白鞘）[3].导管血栓比较常见，[4]，国内外报道导管血栓发生率29%[5-6]。

对已形成血栓或纤维鞘的，国内外大多采用尿激酶溶栓或纤维鞘剥脱术。尿激酶溶栓的方法有很多[6-7]，叶朝阳等报导尿激酶5-25万单位加生理盐水3-5ml，注入导管内，保留25-30min。而我中心再此基础上，采用25万单位尿激酶加生理盐水5ml，第一个10min各推入1ml，第二个10min再推入1ml，之后的5min推入0.5ml，再保留5min，回抽出溶解的血栓，对于短期内血栓严重者，可多次反复使用，或者是采用25万单位尿激酶缓慢滴注6h以上，连续3-5天[8]。

预防管腔内血栓形成也是必不可少的步骤，如何做到这一点，对于操作者有着严格的要求，尽量避免导管呈钝角弯曲，每次在透析结束后在管腔内首先各推入10ml生理盐水，再用浓肝素封管（注入的肝素量为管径长度+0.2ml），在关闭导管夹子的时候要注意，夹子部分不能再同一位置，防止导管的扭曲。

2.2.2 导管相关性感染

导管相关性感染已为终末期尿毒症患者死亡的第二原因病死率达到12%-28%。典型表现为透析治疗期间或者结束后出现寒战，畏寒，发热。导管相关性感染由革兰阳性菌引起，常见有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等，识别微生物对于确定感染的来源和治疗是必不可少的，所以在怀疑导管感染后，我们首先会采集血培养，为确保血培养的准确性，本中心一般采集2个血培养。

一旦确诊感染后，本中心在全身性抗感染的同时，还采取抗生素封管，具体步骤为：①生理盐水各10ml加入官腔②抗生素+生理盐水20ml，各官腔10ml加入③生理盐水各10ml加入官腔④常规封管。经过一系列治疗效果不明显的，可考虑通过导丝更换导管或者拔出导管重新插管。

血液透析已然成为终末尿毒症患者的第二次生命线，如何维持充分有效的透析效果，作为血透室的工作者有着不可推卸的责任，执行各项护理时严格无菌操作，加强透析室环境及物品消毒，同时良好及时的护理干预，有效的药物治疗，能较快控制症状，从而延长长期导管的使用寿命，提供血液透析患者的生活质量。

参考文献

王质刚.连续性血液净化疗法研究进展（上）[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2（8）：435-437.

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李保春，陈玉，郭志勇，等，经皮下隧道深静脉留置带涤纶环套导管建立长期血液透析通路[J].中国血液净化，2005，4（5）：249-251.

张萍，袁静，陈江华，等.111例长期深静脉留置透析导管患者相关并发症的分析[J].中华内科杂志，2004，43（3）：198-200.

Shusterman NH， Kloss K. Mullen JL. Successful use of double-lumen， silicon rubber catheters for permanent hemodialysis access[J].Kidney Int，1989，35（2）：887-892.

Bour ES， Weaver AS， Yang HC， et al. Experience with the double lumen silicon catheter for hemodialysis access[J].SGO，1990，171 （7）：33-35.

Kailash K， Jindal C， Jean H， et al.Clinical practice for vascular access[J].AJK，1999，10：S287-S321.

叶朝阳，付文武，戎殳，等.长期刘指导管在维持性血液透析患者的应用与随访[J].中华肾脏病杂志，2001，17（5）：342-344.endprint