探讨逆行输尿管软镜联合彩超引导微通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的疗效

黄志明 伊岱旭 卢东明 陈嘉祺

探讨逆行输尿管软镜联合彩超引导微通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石的疗效

黄志明 伊岱旭 卢东明 陈嘉祺

目的对鹿角形肾结石应用逆行输尿管软镜联合彩超引导微通道经皮肾镜治疗的安全性与有效性进行分析。方法择取我院2013年1月—2016年10月接收的鹿角形肾结石64例患者进行回顾性分析，全部患者均给予彩超引导微通道经皮肾镜联合逆行输尿管软镜治疗；观察患者手术情况、一期、二期手术后无石率以及并发症发生情况。结果在64例鹿角形肾结石患者中一期、二期手术无石率分别为90．63%、100．00%；鹿角形肾结石患者术中出血量与手术时间均在正常范围内；64例患者中发生反应性胸腔积液、轻微肾包膜下血肿以及发热等并发症概率为7．81%，均无严重并发症出现。结论联合应用逆行输尿管软镜与彩超引导微通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石，临床疗效显著，无严重并发症发生，安全性较高。

鹿角形肾结石；逆行输尿管软镜；彩超引导微通道经皮肾镜；安全性

鹿角形肾结石在临床治疗中主要以手术为主，传统的开放性手术肾盂肾实质切开取石术和微创经皮肾镜碎石取石术是最常采用的治疗方式。开放性手术损伤较大，出血较多，手术风险较大，已经逐渐被经皮肾镜碎石取石术所代替。经皮肾镜碎石取石术对于长径大于2.5 cm的结石，特别是伴有中度以上积水的多发性、鹿角形结石，具有更大的优势，是临床上首选手术治疗的方法之一[1]。经皮肾镜碎石取石术开展的初期阶段，由于建立经皮肾通道时通常通过盲目穿刺肾组织，扩大穿刺通道来建立取石路径，有可能对肾蒂血管以及腔静脉造成损伤，引起大出血。在碎石取石的过程中，常常需要对镜体进行大角度的撬动以进入到不同的目标肾盏，但摆动镜体角度过大时，有可能会引起肾盏颈的撕裂从而出现大出血，增加了手术的风险。本次研究通过对逆行输尿管软镜联合彩超引导微通道经皮肾镜碎石取石手术治疗的安全性与有效性进行研究，该手术方式成功地减少了大出血、结石残余等并发症，明显降低手术损伤发生率，所获结果较为满意，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取我院2013年1月—2016年10月接收的鹿角形肾结石64例患者进行回顾性分析，其中男性35例，女性29例，年龄28～77岁，平均年龄（38.24±2.56）岁；结石直径2.4～6.8 cm，平均结石直径（3.02±0.24）cm；其中右侧结石者33例，左侧结石者31例。全部患者均通过血尿常规、尿液细菌培养药敏试验、CT、B超、静脉尿路造影等相关实验室和影像学检查，符合《鹿角状结石诊断治疗指南》[2]中诊断标准，腰背区存在不同程度不适以及血尿；无凝血功能障碍以及其他手术禁忌证；均自愿参与本次研究，签署知情同意书。排除同时参与多种研究或者中途退出研究者，排除无法配合研究者。本次研究在我院伦理委员会批准下实施。

1.2 治疗方法

入选研究的全部患者术前给予双J管2～3周预置以对输尿管进行被动扩张；对于合并有泌尿系统感染的患者术前按其中段尿培养的结果应用敏感抗生素治疗，时间3～5天；对于未发生感染的鹿角形肾结石患者术前半小时至2小时应用三代头孢抗生素对感染进行预防，术后6小时再追加一剂。患者手术麻醉方式根据具体情况选用腰硬联合麻醉或者全身麻醉；手术体位择取健侧斜仰卧截石位，利用输尿管硬镜将术前预置的双J管拔除，将斑马导丝插入，并且沿着导丝将35/45 cm长的Cook F12/14 输尿管导引鞘置入，使导引鞘的上段接近肾盂输尿管连接处。将输尿管导引鞘的内芯连接使导管延长，从而取代常规输尿管导管所制造的“人工肾积水”[3]。在彩超的全程引导之下应用18G穿刺针，对目标肾盏（主要是中组肾盏）进行穿刺，在见到流畅的尿液喷出之后将针芯退出。把斑马导丝置入，沿着导丝扩张F16～F18通道，留置剥皮鞘，建立经皮肾通道。结石硬度与大小决定手术通道大小。在经皮肾镜下对视野范围内结石进行常规处理，在碎石时避免对镜体撬动引发肾实质撕裂出血。而后应用逆行输尿管软镜配合光纤直径200 μm的钬激光对上下盏以及与经皮肾通道平行的肾盏结石进行处理，同时把结石碎成经皮肾通道可以通过的长径约3～5 mm的碎片，运用水流将其冲出体外。在手术结束后第3天给予拍摄腹部X光片复查，了解碎石情况，若显示仍然有较多长径超出5 mm的结石碎片，则可以选择在7天后再次进行二期输尿管软镜或者经皮肾镜手术处理[4]。

1.3 观察指标

观察患者手术情况、一期、二期手术后无石率以及并发症发生情况。患者无石判断标准：术后3天拍摄X光片复查，未发现结石残留或者残留结石大小未超出4 mm，无临床症状。

2 结果

2.1 鹿角形肾结石患者一期、二期手术无石率

在64例鹿角形肾结石患者中一期、二期手术无石率分别为90.63%、100.00%，见表1。

表1 鹿角形肾结石患者一期、二期手术无石率（n，%）

2.2 鹿角形肾结石患者一期手术情况

鹿角形肾结石患者术中出血量与手术时间均在正常范围内，见表2。

表2 鹿角形肾结石患者一期手术情况（x-±s）

2.3 鹿角形肾结石患者并发症发生情况

64例患者中发生反应性胸腔积液、轻微肾包膜下血肿以及发热等并发症概率为7.81%，均无严重并发症出现，见表3。

3 讨论

在临床中鹿角形肾结石属于一种特殊类型结石，其结石形态十分复杂，常常深入各个肾盏，与肾盏黏膜粘连，进行取石也较为困难，手术难以将结石清除干净，术后也易复发。同时据相关研究发现，完全性鹿角形肾结石很容易造成肾功能损伤与尿路感染，往往会使患者病情发展出现复杂变化，所以在泌尿外科中鹿角形肾结石一直是临床治疗的难点。随着现代社会的不断发展，我国医疗水平也在不断的进步，泌尿外科腔镜技术迅速发展，设备更新换代迅速，经皮肾镜、输尿管软镜碎石取石技术不断成熟，微创技术作为临床鹿角形肾结石治疗的首选方式逐渐的被广泛认可[5]。

鹿角形肾结石，肾盏解剖结构十分复杂。在进行单纯经皮肾镜碎石取石手术时，仅采用单通道往往无法一次性将结石取净，位于与穿刺通道平行的肾盏中的结石经常无法被看到，有的时候，为了寻找隐藏在角落的结石，会采用加大角度摆动镜体的方法寻找各个肾盏，而术中大角度镜体摆动容易使肾盏颈和肾实质撕裂引发严重的大出血，造成失血性休克或者迫使手术暂停。因此，为了提高结石清除率，减低大出血风险，在临床中往往需要采用多个通道取石，除了中盏的通道以外，于下盏，甚至是上盏也建立经皮肾穿刺通道。多次穿刺建立通道会增加术中损伤临近器官、大出血的机会，上盏的通道更加容易损伤胸膜，造成胸腔积液，引发呼吸功能障碍。因为完全铸形肾结石的患者手术难度都很大，单纯经皮肾镜条件下若过于追求一期彻底取石很容易出现严重并发症[6]。因此有较大可能需要进行多次手术，有些经皮肾镜手术患者术后还会出现血气胸、继发性大出血、脓毒血症以及周围组织损伤等严重并发症，导致微创手术变成重创，少数病例甚至需要切除整个肾脏。输尿管软镜主要通过利用机体自然腔道，进行手术操作，术中创伤较小；输尿管软镜可以改变进入的角度，可以顺势进入上中下各个肾盏，不需要大幅度摆动镜体，可以很好的避免损伤肾盏颈和肾实质，减少了出血的风险。但单纯的输尿管软镜碎石取石术也存在碎石后结石无法排出的尴尬情况，术后易形成石街，这就需要将结石完全粉碎并将其排除[7]。结石长径若超出2 cm，手术时间较长，可能增加患者麻醉和手术的风险。所以进行逆行输尿管软镜治疗患者，结石长径需要小于2 cm，在术中操作时，输尿管导引鞘并不能在输尿管肾盂连接处之上放置，因此冲洗液引流会有不畅的情况，造成视野模糊与肾盂内高压，增加感染、肾破裂、出血、水外渗等风险，若手术时间长，输尿管会缺血，造成术后输尿管闭锁或者狭窄[8]。鹿角形肾结石体积一般较大，同时深入各个肾盏，单纯使用经皮肾镜或输尿管软镜碎石取石均有一定的局限性，手术的效果均不甚理想，残余结石及再次手术的机会都比较大。

表3 鹿角形肾结石患者并发症发生情况（n，%）

本次研究将彩超引导微通道经皮肾镜与逆行输尿管软镜治疗相结合，希望能够发挥出两种治疗方式的优点，避免各自的不足，提高一、二期手术的成功率。术前仔细阅读静脉尿路造影片和CT片，确定经皮穿刺的目标肾盏。大多数情况下选择穿刺中组肾盏，建立经皮肾微通道F16-18。因为通道位于中组肾盏有利于找到肾盂出口，利于留置双J管。碎石后，结石也容易经此通道冲出，提高了取石的效率。为了避免在反复穿刺的过程中损伤到临近重要的脏器，可以采用彩超实时引导穿刺的方式。18G穿刺针经由彩超全程进行引导，精确穿入目标肾盏，见到澄清的液体喷射而出，然后置入斑马导丝进行引导，沿着斑马导丝逐步扩大穿刺通道。斑马导丝尽可能置入多一些，避免扩张的时候导丝滑出，造成穿刺通道迷失。扩张的过程宁浅勿深，逐步深入，避免造成肾脏的穿透伤，引发严重的大出血和尿液外渗。通道成功建立后，以气压弹道碎石机击碎通道内可见的结石，开辟一条与外界相通的通道。然后操作输尿管软镜逆行经尿道、膀胱、输尿管，进入肾盂以及各个平行肾盏，用激光碎石光纤将各盏内的结石击碎至4～6 mm大小，使之能够通过经皮肾通道冲出体外，明显提高了碎石的排出效率。与标准的通道PNL比较，输尿管软镜更加纤细，同时转动与摆动的范围较大，能够通过狭小肾盏颈进入肾盏，从而使结石清除率提高[9]。输尿管软镜碎石可以避免经皮肾镜硬镜大角度摆动所造成的肾盏颈和肾实质撕裂大出血；避免了单纯经皮肾镜手术需要建立多通道导致的肾实质和临近脏器损伤，降低了手术风险。碎石完成后，可以使用输尿管软镜再次检查各个肾盏，减少了结石残余的机会。在64例鹿角形肾结石患者中一期、二期手术无石率分别为90.63%、100.00%，较国内其他单位报道的单纯采用经皮肾镜碎石取石或单纯输尿管软镜碎石取石明显提高。绝大多数的患者能够一期取净结石，仅有少数患者9.37%（6/64）因为结石太大，太硬，手术时间较长，为了减少麻醉和手术的风险，术者主动暂停手术，二期取石。同时患者术中出血量和手术时间，与单纯采用输尿管软镜碎石或经皮肾镜手术碎石相比，明显减少[10-11]。64例患者中发生反应性胸腔积液、轻微肾包膜下血肿以及发热等并发症概率为7.81%（5/64），程度都比较轻微，均无严重并发症出现，提示彩超引导微通道经皮肾镜与逆行输尿管软镜联合治疗，两者各取所长，扬长避短，使手术疗效显著提高。

综上所述，联合应用逆行输尿管软镜与彩超引导微通道经皮肾镜治疗鹿角形肾结石，临床疗效显著，无严重并发症发生，安全性较高。

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The Curative Effect of Retrograde Ureteroscopy Combined With Colour Doppler Guide Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Staghorn Nephrolithiasis

HUANG Zhiming YI Daixu LU Dongming CHEN Jiaqi Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sanming, Fujian Medical University, Sanming Fujian 365000, China

ObjectiveTo analyze the safety and efficacy of retrograde ureteroscopy combined with colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of staghorn nephrolithiasis.MethodsA retrospective analysis was made on 64 patients with antlershaped kidney stones

in our hospital from January 2013 to October 2016. All patients were treated with colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde ureteroscopy.The operation condition, stone free rate and complications after operation of one-stage and two-stage were observed.ResultsIn the 64 cases of patients with staghorn kidney stones in the first phase, the second stage of surgery without stone rates were 90.63%, 100.00%; deer kidney stones in patients with intraoperative blood loss and operation time were within the normal range; 64 patients in the reaction pleural effusion,mild renal capsule hematoma and fever and other complications rate was 7.81%, no serious complications.ConclusionCombined with retrograde ureteroscopy and colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of staghorn kidney stones, the clinical efficacy is significant, no serious complications,with high safety.

staghorn nephrolithiasis; retrograde ureteroscopy; colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy; safety

R699

A

1674-9316（2017）25-0019-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．009

福建医科大学附属三明第一医院泌尿外科，福建 三明365000