锁定加压钢板结合经皮微创接骨术治疗胫骨下段骨折的临床研究

韦荣勇 吴 宁 谭志平 胡伟强 吕伟新

(广西贵港市平南同安骨伤医院创伤骨科，贵港市 537300)

锁定加压钢板结合经皮微创接骨术治疗胫骨下段骨折的临床研究

韦荣勇 吴 宁 谭志平 胡伟强 吕伟新

(广西贵港市平南同安骨伤医院创伤骨科，贵港市 537300)

目的探讨锁定加压钢板结合经皮微创接骨术(LCP-MIPPO)治疗胫骨下段骨折的临床疗效。方法120例闭合性胫骨下段骨折成人患者，按接受手术方法的不同分成LCP-MIPPO组45例，切开复位钢板固定术(ORIF)组40例和单边外固定支架组35例。比较三组手术切口长度、手术时间、术中出血量、下地时间及临床愈合时间、并发症、优良率及术后AOFAS量表评分。结果110例均获得随访，时间为3～36个月，平均15.2个月。LCP-MIPPO组较ORIF组术切口总长度短、术中出血量少、骨折临床愈合时间及负重下地时间短、并发症少、优良率及术后AOFAS量表评分高，差异有统计学意义(Plt;0.05)；在手术时间、切口总长度、手术出血量比较，LCP-MIPPO组与单边外固定支架组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)；LCP-MIPPO组较单边外固定支架固定组骨折临床愈合时间及负重下地时间短、并发症少、优良率及术后AOFAS量表评分高，差异有统计学意义(Plt;0.05)。而手术所用时间三种方法无明显差异(Pgt;0.05)。结论LCP-MIPPO治疗胫骨下段骨折是一种微创的手术方法，具有损伤小、固定可靠、愈合时间快并发症少的特点；而在局部软组织较差时，外固定支架也是一种不错的选择。

胫骨骨折 ；骨折内固定术；外固定支架；微创性

胫腓骨骨折是临床最常见的长管状骨折之一，发生率占全身骨折的9.45%[1]。胫骨下段有特殊的解剖特点，内侧面位于皮下，软组织覆盖少。胫骨下段骨折多为高能量损伤所致，多伴有广泛开放性复杂性的软组织损伤特点[2]，骨滋养血管的破坏而导致骨局部软组织的缺血坏死、骨延迟愈合，骨不连，是治疗中的一个难点。目前的治疗以手术为主，已经得到共识，如何选择固定的材料和方法还是存在争议。主要治疗方法有经典的切开复位固定、外固定支架固定等，锁定加压钢板(LCP)结合经皮微创接骨术(MIPPO)治疗胫骨下段骨折已成为趋势[3]，为观察其临床效果，选取我院120例胫骨下段骨折患者，分别采取LCP-MIPPO、ORIF外固定支架困定治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为我院2012年10月至2015年10月收治的120例胫骨下段骨折患者中，按接受手术方法的不同，分成经皮微创钢板(LCP-MIPPO)组45例、切开加压钢板(ORIF)组40例和外固定支架组35例。三组患者的基本情况各项比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 病例标准

1.2.1 纳入标准 ①按AO标准分型，分为A、B、C型；②年龄18～70岁；③临床诊断主要以病史+症状+体征+X线检查四个方面确认。

1.2.2 排除标准 ①陈旧性骨折或者开放性骨折；②病理性骨折；③骨折并有严重的合并症，如血管神经损伤、颅脑或胸腹联合损伤；④某些特殊体质或有严重的基础病患者。

1.3 术前准备 入院后一般24 h内完成手术，也须根据患肢的具体情况，肿胀明显、受伤超过24 h，估计术中复位困难者，先行跟骨牵引或石膏托固定3～5 d恢复长度及力线，拍床边患肢及健肢X片，肿胀者予20%甘露醇250 mL静滴，2次/d(相隔2 h),连续使用3 d。术前30 mim常规使用头孢二代抗生素一次。

1.4 手术方法

1.4.1 LCP-MIPPO组 手术前测量健侧肢体的长度，选好相同(LCP)锁定钢板2块。予硬膜外麻醉,平卧在有C臂X线透视手术床上，在大腿根部绑气压止血带止血，消毒铺巾盖单。助手或牵引床牵引复位良好后固定，用铺巾钳或两枚克氏针固定。在内踝上切一约长2 cm弧形切口至骨膜外，稍作骨膜外分离，将LCP锁定钢板潜行插入至近端。C臂X线透视对位对线满意，使用相同的钢板置皮肤外与骨膜外锁定板重叠定位，在对应的位置作小切口，拧入套筒钻孔，在骨折两端至少各用3枚螺钉固定，再次C臂透视确定骨折对位及螺钉固定情况。满意后冲洗伤口缝合。术毕。

1.4.2 ORIF组 硬膜外麻醉成功后，在大腿根部绑气压止血带止血，消毒铺巾盖单。取小腿前外侧或内侧切口，分层切开，暴露骨折端，清理骨折端软组织及剥离骨膜，直视下复位，选择钢板行胫骨内侧或外固定，两端各用至少3枚螺钉有效固定。冲洗伤口，放置引流胶管引流，分层缝合。术毕。

1.4.3 外固定支架组 硬膜外麻醉成功后，平卧在有C臂X线透视手术床上，在大腿根部绑气压止血带止血，消毒铺巾盖单。助手或牵引床牵引复位良好后固定或者用铺巾钳或两枚克氏针固定临时固定骨折端。确定胫骨远端进针点，沿着内踝与胫骨结节内侧轴线用4枚克氏针在内侧同一平面固定，C臂X线透视骨折对线对位满意，克氏针位置良好，以克氏针为导向，切开多个小切口拧入4枚6.0 mm Schanz螺钉固定，接上外固定支架装置，拧紧关节加压固定。再次C臂透视确定骨折对位及螺钉固定情况，满意后冲洗伤口缝合。术毕。

1.5 术后处理 术后均常规预防性使用头孢二代抗生素一次，软组织比较差的用3 d。抬高患肢及冰敷消肿，24 h后可进行股四头肌收缩及踝关节背伸、趾屈(踝泵)主动功能锻炼；3 d后开始有限的CPM锻炼；1周后开始扶双拐下地非负重地活动。2周拆线，术后4周后开始逐渐负重活动。建议中医中药康复门诊治疗4周，视X线骨折愈合情况全负重行走。

1.6 疗效评定 观察三组手术切口长度、手术时间、术中出血量、下地时间及临床愈合时间、并发症及优良率，根据美国踝外科协会(american orthopaedic foot and ankle Society,AOFAS)的评分标准评定踝关节功能，骨折愈合标准[4]：局部无压痛和叩击痛，无反常运动，X线示骨折线模糊，存在连续骨痂，临床愈合时间即从手术开始计算到达到临床愈合标准直接时间。骨折功能愈合：外固定撤走后患肢可以下地不扶拐连续行走3 min,而且连续2w骨折无变形，膝、踝关节活动均≥75%。

1.7 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访与复查 本组120例患者均获得随访，时间为3～36个月，平均15.2个月。术后1、3、6、12个月复查X线片，观察临床愈合时间、下地负重活动时间、并发症及优良率、AOFAS评分。结果显示：传统开放手术ORI组的40例中，出现皮肤感染坏死2例、 内固定松脱2例、骨延迟愈合4例、骨不连2例，并发症发生率为25%，高于其他两组；AOFAS评分为82.5%，远低于LCP-MIPPIO组。

2.2 术中指标的比较 切口总长度的对比，LCP-MIPPO组和外固定支架固定组在手术切口总长度明显小于ORIF组(Plt;0.05);LCP-MIPPO组和外固定支架固定组之间差异无显著意义(Pgt;0.05)。三组患者的手术时间差异无统计学意义(Pgt;0.05)。在手术出血量方面，LCP-MIPPO组和外固定支架固定组明显少于ORIF组(Plt;0.05)，LCP-MIPPO组和外固定支架固定组比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。骨折临床愈合时间、下地负重时间方面，LCP-MIPPO组早于外固定支架固定组和ORIF组(Plt;0.05)，外固定支架固定组和ORIF组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

表2 三种手术方法临床指标比较 (x±s)

2.3 临床疗效比较 LCP-MIPPO组达优良者41例，优良率为91.1%；ORIF组优良者31例，优良率为77.5%；外固定支架组达优良者31例，优良率为 75.0 %。优良率两两比较，LCP-MIPPO组明显优于外固定支架固定组和ORIF组(Plt;0.05)，而外固定支架固定组和ORIF组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表3。

表3 三组患者AOFAS评分优良率比较 (n)

2.4 术后并发症 术后并发症LCP-MIPPO组2例，ORIF组10例，外固定支架组11例。LCP-MIPPO组明显优于外固定支架组和ORIF组(Plt;0.05)，而外固定支架组和ORIF组比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表4。

表4 三组患者并发症的比较 (n)

3 讨 论

胫骨下段骨折端血供和周围的软组织保护是骨折愈合的关键所在，在选择手术方法和固定材料时应充分考虑这一影响[5-6]。传统的开放手术能在直视下操作，对骨折复位特别是骨碎块的处理和骨折的固定较准确，但是广泛软组织及骨膜的剥离，对骨折周围的血管破坏极大，并发症较多[7]。

闭合复位外固定支架固定，也是一种微创的手术方法，其切口总长度、手术时间、术中出血量，都与LCP-MIPPIO组相近(Pgt;0.05)，但其骨折临床愈合时间 、负重下地时间、并发症(31%)及AOFAS评分优良率(82.8%)都与ORIF相仿，与LCP-MIPPIO组有较大的差异(Plt;0.05),并发症发生率最高，这很可能是跟以下这些因素有直接的关系：①外固定支架力臂长、跨度大、固定不牢靠，松动骨折移位畸形愈合或不愈合。②有些病例超关节固定活动范围受限，功能障碍。③钉道感染、骨感染、骨髓炎。④外固定支架还会降低患者的舒适度，影响肌腱的滑动，不利于早期活动。研究表明[8]，外固定支架优点在于对开放性骨折及术后组织的修复，对感染的控制具有积极的作用。

随着对微创骨科的认识和理念革新，骨折的治疗逐渐向间接复位和微创固定过度。CH.Krettek 等[9]于1997提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念(MIPPO)，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定弹性的固定，最大限度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生态环境。闭合复位结合锁定接骨板(LCP)桥接固定，不追求解剖复位，恢复力线即可。不强求螺钉与骨骼紧密接触，锁定钢板固定及螺钉连成板-钉一体化、钉-骨表面为整体，相当于内置的外固定支架，固定牢靠。本组LCP钢板结合MIPPO接骨术的45例患者从临床愈合、下地时间及AOFAS评分和并发症的发生率都明显优于外固定支架组和ORIF组(Plt;0.05)。没有出现骨不连的病例。

闭合复位能维持原有的组织结构，不增加骨块与骨膜分离，有效保护骨折端的血运，促进骨折愈合[10]。优点是能保留了骨折端的血肿，早期的组织损伤能释放出大量的活性物质在血肿里，对骨折的愈合极为有利。骨折端不开放，在骨折时候许多骨松质、骨屑保留在骨折端周围，其内含有丰富的生长因子、骨形态蛋白、趋向因子等，具有良好的引导性，具备了促进骨折愈合的各种优点。

MIPPO技术闭合复位是难点之一，有明显软组织肿胀、受伤时间超过24 h、估计术中复位困难者，应先行跟骨牵引，利用“韧带整复原理”恢复长度及力线。有许多病例由于损伤时骨折的移位明显，骨折端对周围的软组织形成的压迫出现肿胀淤血，软组织条件本来就不好，再加上在术中反复的操作挤压，软组织损伤进一步加重，术后出现皮肤溃烂、坏死时有发生。手术中出现复位困难估计是骨折端有软组织嵌顿，建议开一小口，将软组织钳拉出，再进行复位固定。

锁定加压钢板(LCP)为置于体内的外固定支架，选择钢板以一贯的“长钢板、少螺钉、高跨度”为原则，钢板的长度要求越长越好[11]。钢板长度与骨折线长度比为1 ∶3～4 ，粉碎性骨折为2 ∶3，螺钉数与钢板孔比约小于或等于1 ∶2，一般要求骨折两端各有3枚锁定螺钉固定即可(不超过5枚)，骨折两端第一枚螺钉一般不用锁定螺钉，因为很容易形成应力阻挡，导致钢断裂。骨折无需坚强内固定，跨过断端弹性固定就好，骨折端是仍有微小活动，能维持足够的强度并保持骨折愈合过程所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高骨痂质量。

钢板放置在胫骨的内侧可以使内侧的张力转为应力，又可以利用其外侧的软组织铰链骨折复位后的紧密接触。是极其符合BO理念的固定方法。伴腓骨下段骨折者 ，建议先行腓骨有限切口复位固定，恢复小腿的长度和稳定外侧柱，再行胫骨复位固定，效果更佳。

综上所述，通过三组病例的资料对比，锁定加压钢板(LCP)结合经皮微创接骨术(MIPPO)治疗胫骨下段骨折既有外固定支架的保护骨折周围软组织血供的特点，同时又具有切开复位钢板内固定(ORIF)有效稳定的特点，骨折端干扰少、固定牢靠、康复快，是极其符合生物力学理念的理想手术方法之一。

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Comparisonofclinicalefficacyamongpercutaneousminimallyinvasivelockingplate,compressionplatewithconventionalincisionandfixationwithexternalfixatorfortreatmentoffractureoflowertibia

WEIRongyong,WUNing,TANZhiping,HUWeiqiang，LIUWeixin

(DepartmentofOrthopedicsandTrauma,PingnanTong′anGushangHospital,Guigang,Guangxi537300,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of locking compression plate combined with minimally invasive percutaneous osteosynthesis (LCP-MIPPO) for fracture of lower tibia.MethodsA total of 120 adult patients with closed fracture of lower tibia were divided into LCP-MIPPO group (n=45), open reduction internal fixation(ORIF) group (n=40) and unilateral fixation with external fixator group (n=35) according to the surgical approaches. The length of incision, operation duration, intraoperative blood loss, duration of ambulation, duration for clinical recovery, incidence of complications, excellent rate and postoperative score of American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS ) were compared among the three groups.ResultsFollowed-up was performed in all cases, the average duration of follow-up was 15.2 months (range:3～36 months). In the LCP-MIPPO group, the length of incision,intraoperative blood loss, duration for clinical fracture healing, duration for weight-bearing walking and incident rate of complication were less or shorter, and excellent rate and postoperative AOFAS score were higher compared to the ORIF group (Plt;0.05). There were no significant differences in the operation duration, length of incision and intraoperative blood loss between the LCP-MIPPO group and unilateral fixation with external fixator group(Pgt;0.05). In the LCP-MIPPO group, duration for clinical fracture healing, duration for weight-bearing walking and incident rate of complication were less or shorter, and excellent rate and postoperative AOFAS score were higher compared to the unilateral fixation with external fixator group (Plt;0.05). There was no significant difference in the operation duration among the three groups(Pgt;0.05).ConclusionLCP-MIPPO is a minimally invasive surgical approach for fracture of lower tibia, and has the advantages of less trauma, reliable fixation, faster recovery and less complications. However, external fixator is also a good choice when the condition of local soft tissue is poor.

Fracture of tibia; Internal fixation method of fracture; External fixating support; Minimally invasiveness

R 274.12

A

1673-6575(2016)05-04

10.11864/j.issn.1673.2017.05.21

2017-06-24

2017-08-16)