两种PICC置管方式对导管异位及舒适度的影响

姚兰，潘国标，郭海珍，冯惠春

(杭州市肿瘤医院 护理部，浙江 杭州 310002)

两种PICC置管方式对导管异位及舒适度的影响

姚兰，潘国标，郭海珍，冯惠春

(杭州市肿瘤医院 护理部，浙江 杭州 310002)

目的分析超声探头按压法对PICC导管异位的可行性及其对患者舒适度的影响。方法将2015年9—12月行PICC置管的120例患者设为对照组，2016年1—3月行PICC置管的120例患者设为观察组，对照组按照常规采用传统偏头法置管，观察组采用头颈中立体位，在送管时让助手采用超声探头按压以阻断颈内、颈外静脉，比较两组患者导管异位入颈内静脉的发生率及穿刺过程中患者的舒适度。结果观察组置管成功率高，操作时间短，且患者舒适度较高，与对照组的差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论超声探头按压联合头颈中立位置管可有效降低PICC异位率，操作简单、安全，有助于提高患者置管的舒适度。

经外周静脉置入中心静脉导管；导管异位；舒适度

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters ,PICC)作为目前唯一可以由护士操作的中心静脉置管术，因其安全可靠，操作方便，已成为临床患者长期静脉输液治疗的实用技术。但在临床应用中由于患者血管或护士操作等因素常出现各种问题，其中导管异位较常见[1-2]。临床上常规使用偏头被迫体位预防PICC导管异位到颈内静脉，但有时部分患者常因紧张导致偏头不到位，或者由于患者颈部僵硬、肥胖、急危重症等因素致患者无法完成转头配合以致导管送管困难。我科自2016年3月起改良传统偏头置管法，采用超声探头按压联合头颈中立位行PICC置管，取得满意置管效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 按照入院先后顺序，将2015年9—12月于我院行PICC偏头法置管的120例患者列为对照组，2016年1—3月行超声探头按压联合头颈中立位PICC置管的120例患者列为观察组，排除凝血功能异常、合并重度感染、颈椎强直或颈部存在巨大肿块、过度肥胖致颈部活动严重受限者及精神异常、意识不清、不能配合操作者。其中对照组男54 例、女66 例，年龄31 ～ 85 岁，平均56.7±12.3岁，平均身高164±6.4cm，平均体重57．1±12.5Kg；观察组男61 例、女59例，年龄33～87 岁，平均58.1±13.2岁，平均身高161±5.5cm，平均体重59.2±10.4Kg；2组患者上述一般资料差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。

1.2 仪器与材料 选用美国巴德公司生产的4F三向瓣膜式PICC套件及附件、一次性无菌穿刺包、无菌手套、20ml注射器、3M敷料贴膜、皮肤消毒剂、无菌肝素盐水、索诺生B超机。

1.3 操作方法 参照浙江省护理中心制订的PICC操作程序[3]，两组均采用B超引导下塞丁格穿刺技术,对照组在撤出可撕裂鞘针芯后，一手按住鞘上方，一手将PICC导管缓慢送入，当导管头端送入肩部位置时，采用偏头法，穿刺侧手臂与躯干垂直，嘱患者将头转向穿刺侧，使下颌尽量靠近肩部，送导管至预定长度，助手用超声探头判断导管有无进入颈内静脉，判断无进入颈内静脉后，撤出可撕裂鞘和导丝，修剪多余的导管，抽回血，脉冲式冲管，连接肝素帽，贴膜固定，X线摄片定位。观察组在撤出可撕裂鞘针芯后，保持患者头颈中立位，穿刺侧手臂与躯干垂直，操作者一手按住鞘上方，一手将PICC导管缓慢送入，当导管头端送入肩部位置时，嘱助手将超声探头沿锁骨横向走向在患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处探及颈内静脉，在B超监视下用力向下按压超声探头以阻断颈内静脉入口。其余操作步骤同对照组。

1.4 评价方法

1.4.1 PICC颈内静脉异位 超声引导下将导管送至预定长度，采用B超机探头探测颈静脉，出现以下情形之一则判断为颈内静脉异位：①颈内静脉见导丝影；②颈内静脉横切面上有光点且纵切面上有线状强光影；③向导管内注入生理盐水，超声屏幕上显示颈内静脉有水花。统计两组PICC异位入颈内静脉的发生例数。

1.4.2 置管舒适度评定 根据美国国立卫生研究所指定的视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS )[4], 分别测评两组患者对穿刺过程舒适度的感知情况。总分0～10分，0～2分为舒适，3～4分为轻度不舒适，5～6分为中度不舒适，7～8分为重度不舒适，9～10分为极度不舒适。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据；定量资料用t检验，计数资料比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组PICC颈内静脉异位率为6.67%(8/120)，操作时间为11.6±6.2 s；对照组分别为11.67%(14/120)，19.2±5.7 s，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。 置管过程中舒适度比较，观察组优于对照组, 差异有统计学意义(Plt;0.05，表1)。

表1 置管过程中2组患者舒适度比较[n(%)]

3 讨论

李琳等[5]通过Meta分析发现置管静脉、患者置管体位、年龄是引起PICC导管异位的相关因素，性别与PICC导管异位发生无关。PICC置管操作者需熟练掌握导管置入过程中各静脉汇合的解剖位置。无论穿刺部位是贵要静脉、肘正中静脉还是头静脉，都将经锁骨下静脉入头臂静脉，而颈内静脉则在胸锁关节后方与锁骨下静脉一起汇人头臂静脉，左右头臂静脉向下汇合形成上腔静脉。锁骨下静脉和颈内静脉汇合处被称为静脉角。其中左侧静脉角为 81.5°，右侧静脉角为 79.4°[6]。当导管送到静脉角时，由于静脉角是锐角，导管很容易进入颈内静脉导致异位。

传统偏头法送管时,需将患者头部转向穿刺侧, 并使下颌尽量贴近穿刺侧肩部,以致于将锁骨下静脉与颈内、外静脉之间形成一锐角，达到阻止导管进入颈静脉的目的[7]，但对于头肩颈部存在病变、身体肥胖、或者颈部活动僵硬的患者，偏头法送管常受到限制。因此传统偏头法送管不仅增加了PICC置管的操作时间，同时也大大降低了患者的舒适度。胡倩等[8]研究发现在预防PICC颈部静脉异位中，采用按压器按压及指压法明显优于传统偏头法，但对操作者或助手对人体颈部静脉的解剖认识提出了很高的要求。超声探头按压可以在B超直视下直观、有效地阻断颈内静脉，无需患者偏头，能有效防止PICC颈内静脉异位。同时，借助于血管超声的辅助能及时发现导管异位，快速处理，缩短了操作时间，降低了PICC操作的技术门槛。本研究中观察组在操作时间、PICC颈内静脉异位率及患者舒适度方面均明显优于对照组。但这两种置管方法仍有PICC导管异位入颈内静脉发生，多次反复调整才送入到位。因此，如何采取有效的措施预防PICC异位，提高置管的精准度，降低PICC并发症的发生，仍将是我们一直探索的问题。

[1] 宋翠华,王伟伟.脉冲式冲管法降低PICC堵塞率的原因分析[J].齐鲁护理杂志, 2009,15(5): 40.

[2] 朱慧萍.经外周置入中心静脉导管的异位部位分析及对策[J].护理与康复,2010,9(2 ):149-150.

[3] 王秀芳,赵雪红.护理技术操作程序与质量管理标准[M].杭州：浙江大学出版社,2007:95-98.

[4] 曹卉娟，邢建民，刘建平.视觉模拟评分法在症状类结局评价测量中的应用[J]. 中医杂志, 2009,50(7 ):600-602.

[5] 李琳,刘晓丹,任静,等. 经外周静脉置入中心静脉导管异位相关因素的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(30):14-18.

[6] 张朝佑.人体解剖学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2009.883-884.

[7] 付艳枝,戴德兰,张海霞,等.指压式颈内静脉阻断法在PICC置管时的应用[J].护士进修杂志,2011,26(4)348-349.

[8] 胡倩,宋敏,李雪玉,等. 3种颈部静脉阻断方法在预防PICC置管时导管异位的效果比较[J].中华护理杂志,2013,48(2):160-162.

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.033

2016-07-14

姚兰(1982 - )，女，浙江杭州人，本科，护师。

R473.73

A

1674-6449(2017)05-0575-02