沙盘游戏干预成人糖尿病抑郁及焦虑状态的效果观察

张 勇，王文锐

(1.平湖市当湖街道社区卫生服务中心 精神卫生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中医院 内分泌科，浙江 平湖 314200)

沙盘游戏干预成人糖尿病抑郁及焦虑状态的效果观察

张 勇1，王文锐2

(1.平湖市当湖街道社区卫生服务中心 精神卫生科，浙江 平湖 314200；2.平湖市中医院 内分泌科，浙江 平湖 314200)

目的观察沙盘游戏在成人糖尿病伴抑郁及焦虑状态下的个体化的心理干预调节效果。方法将入选的68例患者随机分为对照及观察两组各34例，两组均以维持其血糖、血脂及血压达标为基础治疗用药并保持平衡；观察组另加用沙盘游戏进行心理学干预，每周一次，连续6周为一个观察周期。观察分析沙盘游戏前后患者SDS和SAS量表评分情况。结果干预后6周，对照组患者的SAS及SDS评分与干预前差异无统计学意义(Pgt;0.05)；观察组SDS及SAS评分比干预前改善，且优于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。结论应用沙盘游戏干预和调节成人糖尿病伴抑郁及焦虑患者，可明显降低SDS及SAS的评分。

沙盘游戏；糖尿病；抑郁；焦虑；心理学

糖尿病是一种慢性心身性疾病。多伴有情绪障碍，临床尤以抑郁及焦虑常见，而长期的抑郁及焦虑可使糖尿病患者处于应激状态，不利于血糖达标，增加了该类患者急慢性并发症的发病风险[1]，影响其生活质量和预后[2]。近年来，研究结果证明针对糖尿病伴抑郁焦虑患者在常规降糖治疗的基础上，予以抗抑郁焦虑药物或心理学干预更有利于患者血糖的控制及达标[3]。沙盘游戏作为一种成熟的心理治疗技术,富有操作的弱语言、可创造性及受保护性等优势，使得游戏者在沙盘中可以无意识自由表达内心想法。本研究试图通过读取成人糖尿病伴抑郁及焦虑状态的患者在沙盘游戏中的沙盘作品，分析出游戏者的即时内在心理信息并予以相应的个体化的心理学干预调节。

1 资料与方法

1.1 纳入对象 由纳入我院慢病管理的糖尿病人群中经抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)[4]筛查确诊伴有不同程度的抑郁症和(或)焦虑状态的患者。入选标准：(1)符合糖尿病诊断标准[5]；(2)年龄18岁，性别不限；(3)对调查知情同意，经抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)筛查计分，SDS标准分gt;50分者；(4)参加沙盘游戏治疗者。排除标准：(1)糖尿病急性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等)；(2)脑梗死急性期、脑出血、心肌梗死、冠脉搭桥、冠脉支架植入术后、心力衰竭、感染、手术等致应激状态；(3)经病史、体格检查、心电图、胸部X线片及实验室检查明确伴有心肌病、房扑、房颤、甲亢及其他系统严重疾病；(4)妊娠妇女。最终入选68例患者，分别予以编号并采用随机数字法分为对照及观察两组各34例；本项目经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

1.2 抑郁及焦虑症状评定 采用SDS和SAS量表进行筛查。SDS和SAS均包含20个问题，病人仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据最近一个星期的实际感觉，按抑郁症状程度分没有或很少有到绝大多数时间有4个等级，分别记为1～4分，由受试者自评，在每一条问题后的适当的方格内划√。受试者独立进行自评，避免受旁人或研究者的影响。不理解的问题可由研究者作解释，不识字者由研究者根据患者意见填写。统计者将20个项目评分之和为粗分，粗分×1.25取整数部分为标准分，评定结果与我国常模组[6]比较。抑郁及焦虑总分低于50分者为正常；50～60分者为轻度抑郁或焦虑，61～70分者是中度抑郁或焦虑，70分以上者是重度抑郁或焦虑。

1.3 治疗方法 入组患者均予以口服降糖药和/或胰岛素控制血糖( 空腹血糖控制在5.0～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在8.0～10.0 mmol/L )，以维持其血糖、血脂及血压达标为基础治疗用药并保持平衡，观察组另加用沙盘游戏进行心理学干预，每周一次，连续干预6周。入组患者在接受上述治疗的同时禁止使用抗抑郁药及其他治疗精神类药物。

1.4 沙盘游戏方法

1.4.1 开始阶段 在沙盘游戏室内单独进行，向个案患者介绍沙盘游戏，统一指导语：“我们现在来玩沙盘游戏。这个是沙盘，里面有沙子，你可以用双手感受一下。拨开沙子可以看到沙盘的底部是蓝色的代表着水和海洋，而四周的边框也是蓝色的代表着天空。周围的架子上有很多小的玩具模型，你可以选择你所需要的玩具放到沙盘里，做任何你想做的场景。你所选的东西没有对错之分，没有时间限制，制作过程中有任何问题都可以问。当你制作完成以后请告诉我们你摆了些什么”。

1.4.2 制作阶段 治疗师指定专人，坐在沙盘侧面制造一个安全和受保护的空间并维持这种安全感，观察和记录游戏者对沙盘中玩具模型代表形象的描述。确保游戏者完成一个沙盘的时间大约30～60分钟。

1.4.3 完成阶段 即沙盘作品存档阶段，沙盘游戏结束后治疗师对完成的沙盘作品进行拍照，分别从正面、左侧、右侧以及对立面四个方位进行拍摄后存档。

2 结果

2.1 一般情况 入组糖尿病患者中对照组男15例，女19例；年龄28～64岁，平均44.2±7.1岁；平均病程6.3±2.3年。观察组男16例，女18例，年龄26～63岁，平均43.7±6.9岁；平均病程6.8±2.2年。2组患者的性别构成、年龄、病程、收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-Cholesterol, LDL-C)及糖化血红蛋白(HbA1c)等基线情况比较差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。

2.2 患者抑郁焦虑情况 68例糖尿病患者中SAS、SDS标准分均高于国内常模，差异有统计学意义(Plt;0.01，表1)。对照组中抑郁症轻度8例、中度16例、重度10例，合并焦虑症22例：轻度8例，中度7例，重度7例；观察组中抑郁症轻度9例、中度15例、重度10例，合并焦虑症22例：轻度9例，中度8例，重度8例。2组患者抑郁焦虑情况差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

表1 入组糖尿病患者SAS、SDS标准分与我国常模比较(分)

注：▲常模例数n=1158，▲▲常模例数n=1340。

2.3 治疗后患者SDS及SAS评分比较 入组时，2组患者SDS及SAS评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)；治疗6周后，2组SDS及SAS评分均降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，见表2。干预前后对照组SDS及SAS总例数及各不同程度间例数比较，其差异均无统计学意义(Pgt;0.05)；观察组干预后6周SDS总例数由34例减少至22例，SAS总例数由25例减少至15例，干预前后例数比较，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。

表2 治疗前后患者SDS及SAS评分比较分)

注：与观察组同期比较，*t=50.565，P=0.000；#t=7.689，P=0.001。

3 讨论

抑郁症是一种以情绪低落为主要特征，可伴有焦虑、躁动、自杀观念等精神运动性及各种躯体症状的严重危害人类身心健康的精神疾病。Engum A等[7]表明抑郁是诱发糖尿病主要危险因素并可能加速糖尿病并发症的发生。相关研究发现，糖尿病及抑郁障碍患者均存在大脑海马结构与功能的改变，这种改变使得下丘脑-垂体-肾上腺轴对多种应激源敏感性增强，皮质醇分泌增加及昼夜节律的紊乱，使得机体葡萄糖利用减弱，促进糖异生且拮抗胰岛素的利用，从而增加胰岛素抵抗、降低胰岛素敏感性。而胰岛素的相对缺乏与抵抗则是导致糖尿病发病的主要原因[8]。国内报道T2DM患者焦虑和抑郁患病率分别为38.9%和31.9%[9]，均高于一般人群(16.9%和18.2%)，且伴有抑郁的患者其生活质量低于非抑郁患者[10]。

沙盘游戏治疗是一种以荣格心理学原理为基础，由多拉·卡尔夫(Droa Kalff)发展创立的一种通往无意识内容的深层心理疗法，通过在沙盘中摆放沙具，以三维立体的方式直观的将患者的精神世界转化为沙游世界，以便对患者进行分析、干预与治疗[11]。其目的是通过这种方式，让个体获得自由和安全的环境释放自己的意识及潜意识里被压抑的部分，从而逐渐自我康复。国内外许多研究表明，沙盘游戏能有效地治疗成人的各种心理疾病，如抑郁症、边缘型人格障碍、药物与酒精依赖和人格失调，以及各种身心疾病等。本次观察结果显示，在血糖血脂及血压等基线情况对等的两组糖尿病合并不同程度抑郁及焦虑症患者，通过应用沙盘游戏干预和调节其心理，可以明显降低SDS及SAS的评分，不同程度地减轻糖尿病患者SDS及SAS的患病状态，本观察结果发现，连续6周的沙盘游戏干预SDS总例数由34例减少至22例，SAS总例数由25例减少至15例，说明沙盘游戏对该类患者具有良好的心理恢复功能，为临床医生针对诸多慢性病患者的抑郁及焦虑状态提供了新的解决问题的思路与视角。

由于本观察期限较短，样本量较小，尚缺少对单个患者沙盘主题特征变化的分析和对比，相信随着对沙盘游戏干预糖尿病患者SDS及SAS的例数的增加及干预时间的延长，沙盘游戏在临床干预慢性病患者心理学疾病的优势将更加明显。

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Efficacyof‘sandtablegames’inrelievingdepressionandanxietyinadultpatientswithdiabetesmellitus

ZHANG Yong1，WANG Wen-rui2

(1.DepartmentofMentalHealth,PinghuCityDangHuCommunityHealthCenter,Pinghu314200；2.DepartmentofEndocrinology,PinghuHospitalofTraditionalChineseMedicinePinghu314200,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of ‘sand table games’ as an intervention in relieving depression and anxiety in adult patients of diabetes mellitus.Method68 patients were first randomly divided into an experimental group (n=34) and a control group (n=34). Both groups were next treated for their levels of blood glucose, blood lipids and blood pressure to maintain at standard balance. Then the experimental group were given psychological intervention by means of ‘sand table game’ for a length of six weeks. The SDS and SAS scale scores were analyzed.Findings6 weeks after intervention, the scores of SAS and SDS in the control group were not statistically different from those observed before treatment (Pgt;0.05). The SDS and SAS scores in the experimental group were better than before intervention. Compared with the control group, the differences were statistically significant (Plt;0.05).Conclusion‘Sand table game’ intervention can effectively lower SDS and SAS scores and relieve depression and anxiety in adult patients with diabetes mellitus.

sand table game; diabetes mellitus; depression; anxiety; psychology

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.05.021

2016-08-29

张勇(1979 - )，女，浙江平湖人，本科，主治医师。

王文锐(1973 - )，男，安徽桐城人，硕士，副主任中医师。

R749

A

1674-6449(2017)05-0545-04