为成人鱼际肌痉挛化学神经溶解术作神经入肌点定位研究

刘立梅，胡帅宇，杨胜波

(遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099)

为成人鱼际肌痉挛化学神经溶解术作神经入肌点定位研究

刘立梅，胡帅宇，杨胜波

(遵义医学院 人体解剖学教研室，贵州 遵义 563099)

目的借助螺旋CT和体表标志定位鱼际肌各神经入肌点(NEP)的体表位置和穿刺深度。方法12具24侧中国成人尸体上肢，仰卧。选择经皮肤连接中环指指蹼中点与手舟骨结节顶点的曲线为纵向参考线(L)；第1掌骨头桡侧缘与豌豆骨顶点的曲线为横向参考线(H)。解剖暴露鱼际肌各神经肌支NEP，涂抹硫酸钡，螺旋CT 扫描并三维重建图像。NEP在手掌表面的投影点为P，P通过NEP后投射至手背表面的点为P′。经P的水平线与L线交点、垂线与H线的交点分别记为PL和PH。Syngo系统下测量和确定PL和PH在L和H线上的百分位置及NEP的深度。结果拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌横头和拇收肌斜头神经支的PL分别位于L线的(71.61±1.50)%、(58.52±1.05)%、(77.03±1.39)%、(55.93±1.03)%和(55.91±1.07)%处，PH分别位于H线的(52.10±1.38)%、(50.93±1.04)%、(60.68±1.71)%、(59.10±0.94)%和(57.16±0.93)%处；NEP深度分别位于PP′线的(11.78±0.33)%、(18.81±0.44)%、(21.07±0.51)%、(54.05±1.12)%和(34.17±0.67)%处。结论这些神经入肌点位置和深度的确定可为提高鱼际肌痉挛化学神经溶解术的效率和疗效提供指导。

鱼际肌；神经入肌点；肌痉挛；螺旋CT；靶点定位

肌痉挛是脑卒中、脑外伤、脊髓损伤及多发性侧索硬化症等中枢神经系统疾病的一种常见临床表现[1]。手是人最重要的劳动器官，其内在肌完成精细运动，鱼际肌控制的拇指，占一只手50%以上的功能[2]。上述疾病常继发鱼际肌痉挛，尤其是拇短屈肌和拇收肌[3-4]，这些肌痉挛会引起拇指屈曲与内收畸形，抓握受限等，严重影响日常生活[5]。目前，针对肌痉挛的治疗，肌外化学神经溶解术是常用方法之一，是将乙醇或苯酚注射至神经干或其肌支，让轴索变性[6]，不同于肌内运动点注射肉毒毒素A阻断乙酰胆碱释放[7]。鱼际肌中除拇收肌受尺神经支配外，其余受正中神经支配[8]，痉挛时已有正中神经及返支和尺神经阻滞的研究与应用[9-10]。然而，药物注射神经干可导致感觉障碍和未受累肌麻痹，神经干常有血管伴行，药物可误入血管[11]；又因来自正中神经返支的肌支和尺神经的肌支间彼此靠近，在阻滞某一靶肌时，会不经意的阻滞到其它肌块[12]。因此，准确定位这些肌的神经阻滞靶点，对手功能的康复有重要意义。过去尽管已有正中神经及其返支、尺神经及其深支，甚至鱼际肌支的定位研究[12-14]，但这些研究仅仅是借助骨性标志的大体解剖学测量，临床操作难以实现，未摆脱神经干阻滞的局限性。为了准确定位这些神经肌支的适宜阻滞靶点并利于神经再生到神经肌接头处，本研究以神经支进入肌腹处即神经入肌点(nerve entry points，NEP)为定位对象，通过在NEP处涂抹胶水调匀的硫酸钡，螺旋CT扫描与三维重建后成像，Syngo系统下确定NEP的体表投影位置及穿刺深度与体表标志间的几何学关系，以期为提高鱼际肌痉挛化学神经溶解术的效率和疗效提供科学指导。

1 材料与方法

1.1 标本 选择无神经肌肉疾病史、上肢关节变形的30～75岁中国成人尸体17具34侧(男，12具，24侧；女，5具，10侧)。其中，5具，10侧(男，4具，8侧；女，1具，2侧)来源于系统解剖学和局部解剖学教学用过的尸体，用于解剖学大体观察；另12具24侧(男，8具，16侧；女，4具，8侧)来源于收集的经甲醛固定的尸体，选择和保持上肢为解剖学姿势。

1.2 鱼际肌NEP的大体解剖学观察与参考线设计 在解剖学教学用过的5具尸体上解剖与观察正中神经返支和尺神经分支进入鱼际肌肌腹的位置、走行、有无血管伴行，寻找NEP周围的体表标志(见图1)。收集的12具尸体，仰卧。沿腕横纹上方1 cm作1横切口并切断屈指肌腱(对手掌和指稍有屈曲个体要恢复解剖学姿势)，鱼际外侧缘和小鱼际内侧缘分别作1纵切口至掌指关节附近，翻起皮肤和屈指肌腱，细心暴露正中神经返支和尺神经深支支配到鱼际肌的分支，观察它们的NEP以及有无血管伴行入肌。如一块肌受多条神经肌支支配，则以最粗大的1条神经支入肌点为定位对象。为了描述鱼际肌NEP与体表标志间的内、外侧关系和上、下关系，选择紧贴皮肤连接第一掌骨头桡侧缘(A)与豌豆骨顶点(B)间的曲线为NEP的横向参考线(horizontal reference line，H)，中环指指蹼中点(C)和手舟骨结节顶点(D)间的曲线为纵向参考线(longitudinal reference line，L)，见图2A。

1.3 NEP与参考线的标记 按1 mL的801胶水(上海微谱化工技术服务有限公司，中国)：4 g医用硫酸钡粉末(山东嘉硕射线防护工程有限公司，中国)调匀，涂抹神经肌支入肌处，吹风机烘干，逐层复位缝合。在H和L参考线的体表标志处，各扎1针头，针头间的皮肤上各缝1根硫酸钡浸泡过的丝线代表参考线。

1.4 NEP的螺旋CT 扫描与三维重建 16排螺旋CT(西门子公司，德国)、准直64×0.75 mm、片厚1 mm、螺距1∶1、自动管毫安电流、电压120 kV下扫描，三维重建，在横断面上从手远端向近端寻找经硫酸钡标记的每条神经肌支最先出现的白点，即NEP；相同床位指示灯下，借助CT 扫描和经皮肤垂直于冠状面的针头穿刺，定位NEP在体表上的投影点(projection points，P)，即穿刺点，拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌横头和拇收肌斜头支NEP的P分别命名为P1、P2、P3、P4、P5；再次CT 扫描，三维重建。

1.5 神经入肌点定位 Syngo 系统(西门子公司，德国)下，二维断面上用曲线测量工具紧贴皮肤测量H和L的长度。经P的垂线与H、水平线与L的交点分别记为PH(P1H，P2H，P3H，P4H，P5H)和PL(P1L，P2L，P3L，P4L，P5L)，体表标志A与PH间的曲线长度为H′(H1′，H2′，H3′，H4′，H5′)，体表标志C与PL之间的曲线长度记为L′(L1′ ，L2′ ，L3′，L4′，L5′)(见图2A～2C)；计算H′/H×100%和L′/L×100%，定位NEP在体表的自身百分位置。横断面上将P通过NEP后投射至手背皮肤上的点定为P′，测量P-NEP与PP′(见图2D)，计算P-NEP/PP′×100%，定位百分穿刺深度。

2 结果

2.1 大体解剖学观察 鱼际肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌和拇收肌。拇短屈肌可分为浅、深两头，拇收肌分为横、斜两头。拇短展肌、拇短屈肌浅头、拇对掌肌接受正中神经返支的分支支配；拇短屈肌深头和拇收肌横、斜两头接受尺神经深支的分支支配。正中神经返支是正中神经在屈肌支持带下缘桡侧发出的一粗短分支，它发出的3条鱼际肌支分别从拇短展肌近端内侧深面、拇短屈肌浅头近端外侧浅面、拇对掌肌近端外侧浅面入肌，入肌处无血管伴行。尺神经深支与尺动脉掌深支伴行，在掌心偏内侧的指深屈肌深面分出2支，经拇收肌斜头近端内侧深面、横头近端外侧深面入肌， 入肌处附近有尺动脉掌深支走行(见图1)。拇短屈肌深头支细小，出现率仅82.3%(28/34)，按照本文设计不作定位。

2.2 NEP的CT 扫描与定位测量 经硫酸钡标记的NEP和参考线以及骨性标志在三维重建断面图像中均显影为白色，清晰可见；手掌皮肤上的注射针头穿刺处即为NEP在体表上的投影位置；H、H′，L、L′长度，可分别在横切面和矢状切面的二维图像中用曲线工具测量，P-NEP和PP′的长度可在横断面上用直线工具测得。本文以拇短屈肌NEP的定位为代表进行说明，见图2A～2D。

1=拇短展肌，2=拇短屈肌，3=拇对掌肌，4=拇收肌横头，5=拇收肌斜头，6=正中神经，7=正中神经返支，8=尺神经，9=尺神经深支。5个白色圆点分别代表各神经肌支的入肌点。图1 大体解剖示右侧鱼际肌各神经肌支入肌点

A：螺旋CT三维重建图像示左侧鱼际肌各神经入肌点(NEP)在体表上的投影位置及设计的参考线。其中，A点=第1掌骨头桡侧缘，B点=豌豆骨顶点，C点=中环指指蹼中点，D点=手舟骨结节顶点；1、2、3、4和5分别为拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌横头和拇收肌斜头支NEP在皮肤上的投影点(P)；P2L=经P2的水平线与L线的交点，P2H=经P2的垂线与H线的交点，AB=H，A-P2H=H′，CD=L，C-P2L =L′。B：矢状面上测量L和L′线长度的示意图(拇短屈肌支为代表)；C：经第1掌骨头桡侧缘和豌豆骨顶点连线的横断面上测量H和H′线长度(拇短屈肌支为代表)；D：拇短屈肌支NEP百分深度测量示意图。图2 左侧鱼际肌神经入肌点的螺旋CT定位影像

测得12具鱼际肌神经肌支的PH和PL分别在H和L线上的自身百分位置和NEP的穿刺深度在PP′线的百分位置见表1。左、右侧手间的数据比较，Pgt;0.05，无统计学差异。

神经肌支PH在H线上位置(%)H'/HPL在L线上位置(%)L'/LNEP的百分深度(%)P-NEP/PP'拇短展肌52.10±1.3871.61±1.5011.78±0.33拇短屈肌50.93±1.0458.52±1.0518.81±0.44拇对掌肌60.68±1.7177.03±1.3921.07±0.51拇收肌横头59.10±0.9455.93±1.0354.05±1.12拇收肌斜头57.16±0.9355.91±1.0734.17±0.67

3 讨论

鱼际肌痉挛是许多中枢神经系统疾病的常见临床表现，尤其是拇短屈肌和拇收肌[3-4]。这些肌痉挛后，手的抓握功能受限，失去劳动能力，严重影响日常生活，尽快使痉挛肌之间出现分离运动，是当前康复医学亟待解决的重点。临床医生在把苯酚或酒精注射至正中神经和尺神经干或者其肌支行化学神经溶解术治疗其痉挛时，面临着带给患者感觉障碍和未受累肌麻痹的并发症；加上这些鱼际肌的神经支走行比较接近，准确定位它们的阻滞靶点极为困难[12]。虽然临床上可借助徒手触摸、电刺激仪及超声等手段辅助定位阻滞靶点，但仍存在许多定位不准确的局限性，不能避免试探性穿刺带给患者痛苦[6]。那如何才能进行准确定位呢？

Okuno等[15]通过大体解剖测量发现，84%正中神经鱼际肌支起于第1指掌侧；刘伯锋等[16]以中指掌指横纹中点至腕远侧横纹中点的连线为纵坐标，在纵坐标中点作一与之相垂直的横坐标，发现正中神经返支的起点和全长皆位于近侧桡侧象限。林泉等[13]解剖发现正中神经返支起点变化大，握拳时其入肌点位于示中指间线与拇指近节指骨基底桡侧和豌豆骨连线的交点。Im等[12]以连接钩骨钩和第1掌骨头的连线为参考线，测得鱼际肌NEP位于该线的66.08%～70.28%附近区域。这些研究资料尽管为鱼际肌神经阻滞奠定了基础，但也仅是一些大体解剖学测量，实际操作中很难实现，并未涉及穿刺深度。本文考虑到神经干或神经肌支阻滞会带给病人不愉快的并发症，NEP距离神经肌接头更近，神经再生过程中重新建立突触联系耗时要少，则选择NEP为这些肌痉挛化学神经溶解术的定位靶点。基于狭窄的鱼际区域，神经肌支细小并彼此靠近，以及前期工作中使用硫酸钡标记NEP后通过螺旋CT扫描能三维地准确定位NEP[1,6,11]，本研究则借助螺旋CT扫描和体表标志，准确地定位鱼际肌NEP的自身体表百分位置和穿刺深度，以便为提高治疗鱼际肌痉挛的效率和疗效提供形态学指导。

从实验结果可以看出，临床医生在定位拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌横头和拇收肌斜头的NEP时，可先用软尺紧贴皮肤测量中环指指蹼中点与手舟骨结节顶点的曲线长度(L)和第1掌骨头桡侧缘与豌豆骨顶点的曲线长度(H)，用游标卡尺等工具经P点垂直于冠状面测量 PP′长度，然后分别在L线的(71.61±1.50)%、(58.52±1.05)%、(77.03±1.39)%、(55.93±1.03)%和(55.91±1.07)%处作1 条水平线，在H线的(52.10±1.38)%、(50.93±1.04)%、(60.68±1.71)%、(59.10±0.94)%和(57.16±0.93)%处作1 条垂线，两条线的交点即为体表穿刺点，这些点的穿刺深度分别位于 PP′线的(11.78±0.33)%、(18.81±0.44)%、(21.07±0.51)%、(54.05±1.12)%、和(34.17±0.67)%处。值得注意的是，拇收肌横、斜两头的NEP附近有血管走行，注射药物时应回抽注射器活塞，以免药物误入血管。

综上所述，本实验以NEP为定位对象，通过涂抹硫酸钡，螺旋CT 扫描与三维重建，将鱼际肌各神经支的NEP定位于了体表；建立两条参考线，紧贴皮肤曲线测量，数据以自身百分比表示，虽然体表位置和深度不受影响，但出于NEP彼此靠近的考虑，建议辅助以超声和电刺激仪进行精准定位，并注意药物的用量，以免药物扩散产生不愉快的并发症。尽管这些定位结果相对准确，可操作性强，但其疗效还需要临床实践证实。

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[收稿2017-06-27;修回2017-08-19]

(编辑：谭秀荣)

基础医学研究

Localizationstudyofnerveentrypointsforthechemicalneurolysisofadultthenarmusclesspasticity

LiuLimei,HuShuaiyu,YangShengbo

(Department of Anatomy,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo localize the body surface location and puncture depth of nerve entry points (NEP) of the thenar muscles by spiral computed tomography (CT) and surface landmarks.MethodsTwenty-four sides upper limb of 12 Chinese adult cadavers were dissected and exposed in the supine position.A curved line close to the skin that from the midpoint of web between the middle finger and the ring finger to the apex of scaphoid tubercle were selected as the longitudinal reference line (L).Another curved line joining the radial border of first metacarpal head to the apex of the pisiform bone were designated as the horizontal reference line (H).Those cadavers were dissected to expose the NEP of each nerve muscular branch of the thenar muscles for staining the NEP by barium sulfate.Spiral CT scanning and three-dimensional reconstruction images were performed.The projection point of the NEP on palm surface was designated as P,and P by N projecting to the dorsum of the hand was designated as P′.The intersections after the horizontal P and L line,after the vertical P and the H line were designated as PLand PH,respectively.The percentage location of PLand PHon L and H and depth of NEP were measured and determined by Syngo system.ResultsThe PLof nerve muscular branch of the abductor pollicis brevis,flexor pollicis brevis,opponens pollicis,transverse head of adductor pollicis and oblique head of adductor pollicis muscles were located at (71.61±1.50)%,(58.52±1.05)%,(77.03±1.39)%,(55.93±1.03)% and (55.9 1±1.07)% of the L,respectively.The PHwas at (52.10±1.38)%,(50.93±1.04)%,(60.68±1.71)%,(59.10±0.94)% and (57.16±0.93)% of the H,respectively.The depth of NEP was located at (11.78±0.33)%,(18.81±0.44)%,(21.07±0.51)%,(54.05±1.12)% and (34.17±0.67)%,respectively.ConclusionThe location and depth of these identified nerve entry points might provide guidelines that could improve the efficacy and efficiency of the chemical neurolysis for the treatment of the thenar muscles spasticity.

Thenar muscles; nerve entry points; spasticity; spiral computed tomography; targets localization

国家自然科学基金资助项目(NO：31540031)；贵州省科技厅联合基金资助项目(NO：黔科合LH字[2015]7528)；贵州省卫计委科学技术基金资助项目(NO：gzwjkj2015-1-044)。

杨胜波，男，教授，硕士生导师，研究方向：骨骼肌与周围神经损伤，E-mail:yangshengbo8205486@163.com。

R322

A

1000-2715(2017)05-0482-04