得宝松甲根部注射治疗难治性非真菌性甲营养不良20例临床研究

王 鹏 柴 宝 金 丽 周英梅 陈丽君

得宝松甲根部注射治疗难治性非真菌性甲营养不良20例临床研究

王 鹏 柴 宝 金 丽 周英梅 陈丽君

非真菌性甲营养不良(Non-fungus Onychodystrophy，NFO)是指非真菌感染而是由于其他原因所致的指(趾)甲形态及结构异常[1,2]。NFO病因复杂，某些物理化学因素如咬甲、习惯性摩擦甲根部、长期接触化学物品，许多疾病如银屑病、扁平苔藓、湿疹等均可引起甲病变，部分患者病因不明。因病因复杂，NFO治疗困难，许多患者对多种治疗无效。我科于2014年1月至2017年1月对治疗意愿强烈、已经多种治疗方法无效的难治性非真菌性甲营养不良患者试用得宝松甲根部注射治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 入选标准：治疗意愿强烈且反复甲真菌学检查阴性及对各种抗真菌药物及其它多种药物治疗无效的手指甲NFO患者，若患者同时合并有其它可导致指甲损害的皮肤病如银屑病、扁平苔藓、湿疹、连续性肢端皮炎等，需符合相应疾病诊断标准，并可建立其与指甲损害的相关性。排除标准：1.年龄lt;10岁或gt;55岁的患者；2.诊断存疑，不能完全除外感染性甲病的患者；3.一过性因素引起的可自愈的甲病变如手足口病甲损害、单一的Beau线；4.全部10个指甲均受累者；5.某些难以改变的习惯引起的甲病变如咬甲癖等及无法避免的工作及生活中的化学物品接触者；6.患者有系统性疾病不能耐受糖皮质激素治疗；7.对疼痛耐受性差，对甲根部注射治疗有恐惧者。

20例非真菌性甲营养不良患者均为我科门诊病人，男5例，女15例，年龄10～51岁。病程2月～3年。患者均为部分手指甲受累(最多者8个指甲受累)，其中原因不明者(指当时无法找到原因，不排除其为湿疹、银屑病或扁平苔藓等疾病甲损害)6例(图1、2)，湿疹8例(图3、4)，连续性肢端皮炎甲损害2例(图5)，慢性甲沟炎所致甲营养不良2例，甲正中营养不良2例(图6)。大部分患者已在外院及我科尝试过多种治疗方案，包括斯皮仁诺胶囊、复方甘草酸苷片、复方氨基酸胶囊等口服及联苯苄唑软膏、阿莫罗芬擦剂、夫西地酸软膏、地奈德软膏等外用治疗，均无任何效果。

1.2 治疗方法 0.5%安多福(聚维酮碘溶液)消毒，得宝松≤0.1 mL甲根部上方甲皱褶皮下均匀注射，1次/月，总治疗次数不超过4次。

图1 a双手数个指甲变白、凹凸不平，箭头示不同指甲由近端至远端不同时期不断形成的Beau线，右手第5指甲可见多条Beau线；b治疗4次后病甲恢复正常，9个月无明显复发图2 a右手指甲变黄、增厚，甲近端凹陷；b治疗1次后有正常新甲生长，原病变增厚甲板亦变薄

图3 a右手1～4指甲变秽黄、白，表面粗糙、凹凸不平；b治疗3次后正常新甲长出，箭头示注射时导致的甲下出血，随新甲长出而向甲远端移行

1.3 疗效评定 临床标准:治愈为新甲长出后与病甲对比，恢复正常≥95%；显效为新甲恢复正常60%～95%；好转为新甲恢复正常20%～60%；无效为新甲长出后与病甲对比，恢复lt;20%。有效率=治愈率+显效率。

2 结果

20例非真菌性甲营养不良患者中，6例原因不明者，治愈4例，显效2例，有效率100%，随访至1年后有1例轻度复发；8例湿疹者，治愈5例，显效2例，好转1例，有效率87.5%，随访至1年后有2例轻度复发；2例连续性肢端皮炎甲损害，治愈2例，有效率100%，随访至1年有1例轻度复发；2例慢性甲沟炎所致甲营养不良，显效1例，好转1例，有效率50%；2例甲正中营养不良，治愈2例，有效率100%。随访至1年，未见复发。得宝松甲根部注射治疗非真菌性甲营养不良总有效率90%。其主要不良反应为甲下出血及注射区域皮肤萎缩 (图7)，未观察到全身副作用。详见表1及图1～6。

表1 得宝松甲根部注射治疗难治性非真菌性甲营养不良疗效

图4 a甲近端变白、凹凸不平、脱屑，甲板中段Beau线(箭头示)，远端甲板增厚、变黄，表面粗糙；b甲周及指腹红斑、脱屑、皲裂；c治疗1次后甲周及指腹皮肤恢复正常，新甲生长正常，Beau线已移行至甲远端(箭头示)图5 a左拇指甲破坏、甲下积脓；b甲周、指腹化脓、糜烂；c治疗3次后指甲及甲周、指腹皮肤恢复正常

图6 a甲正中线状凹陷；b治疗3次后正常甲长出近2/3，但甲根部皮肤出现轻度萎缩、发白；c 1年后甲根部皮肤萎缩已缓解

图7 a甲下出血;b局部皮肤萎缩

3 讨论

甲营养不良是指各种原因造成的指(趾)甲形态及结构异常[2]。随着人民群众生活质量的提高，越来越多的人关注自己的外观形象，因甲病以求美心态来就诊的患者逐年增多。真菌感染是引起甲营养不良的常见原因，但也有很多是非真菌感染所致，即所谓的非真菌性甲营养不良。我们在临床工作中，经常会遇到一些特殊的“甲真菌病”患者，单从临床表现来看非常像甲真菌感染，但反复真菌学检查均阴性，给予经验性抗真菌治疗效果不佳。这部分患者中，有些通过特征性甲损害的识别及详细病史询问、细致体检而被确诊为“银屑病”、“扁平苔藓”或“湿疹”等疾病甲损害或某些不良生活习惯如咬甲、扣甲及长期慢性化学物质的接触、刺激引起的甲损害；有些患者仅有甲损害，并无任何皮肤、黏膜病变，也无任何不良嗜好及化学物质接触，原因不明，给诊断带来困难。如经反复多次真菌学检查不能明确真菌感染，或予系统抗真菌药物治疗后甲病变无明显改善，也要考虑NFO的可能。因病因复杂，多数NFO治疗困难，很多患者为此到处求医，非常痛苦。糖皮质激素因其强大的抗炎、免疫抑制作用，Peachey等[3]早于1976年就试用曲安奈德甲襞注射治疗银屑病甲营养不良，取得了较好的效果。Berker等[4]进一步细化了该治疗方案。Grover等[5]将曲安奈德局部注射治疗从银屑病甲营养不良扩大到了扁平苔藓甲营养不良，也取得了良好的效果。得宝松(diprospan)混悬液为新型糖皮质激素，是由两种倍他米松酯类构成的复合剂。注射后，可溶性倍他米松磷酸酯钠能被很快吸收起效，而微溶性的二丙酸倍他米松被缓慢吸收，维持疗效。得宝松甲根部注射用于非真菌性甲营养不良(包括银屑病及扁平苔藓甲营养不良)治疗，国内外文献均少有报道。我们选择小剂量得宝松甲根部注射治疗难治性非全部手指甲受累的NFO患者，可以相对较小的有效剂量直接作用于甲母生发层，避免了系统糖皮质激素治疗可能引起的全身副反应。我们在“原因不明甲损害”、“湿疹甲损害”及“连续性肢端皮炎甲损害”、“甲正中营养不良”患者中均取得了较好的疗效，总有效率达90%。但因部分患者原发疾病即为慢性复发性疾病，故长期随访仍有少数复发病例。本治疗方法对慢性甲沟炎所致甲营养不良疗效较差，可能因该疾病多为长期慢性刺激所致，更加难治。得宝松甲根部注射主要副作用为注射时疼痛、注射部位萎缩、甲下出血。为减轻注射时疼痛可选择细针注射，如30G注射针头；为减少甲下出血的发生，注射位点不要太靠近甲皱褶边缘；为避免或减轻注射部位皮肤萎缩，注射时将甲根部皮肤捏起，保证注射于皮下而非皮内，治疗间隔不短于1次/月，每次注射时每个甲根剂量不超过0.1 mL，并尽量均匀注射，总治疗次数不要超过4次，若发现有轻度甲根部萎缩即停止甲根部注射治疗，可根据病情需要改为肌肉注射。其它措施包括尽可能改掉一些不良的生活习惯，减少各种理化因素的刺激等。

得宝松甲根部注射为治疗意愿强烈的难治性非真菌性甲营养不良患者提供了一个简单、有效的治疗方法，值得尝试，但应注意避免其引起的甲根部皮肤萎缩、甲下出血等不良反应发生。

[1] 刘斌，齐显龙.易与甲真菌病混淆的甲病-非真菌性甲营养不良[J].中国真菌学杂志，2011，6(1)：48-50.

[2] Oppel T, Korting HC. Onychodystrophy and its management[J]. Ger Med Sci, 2003,1:2.

[3] Peachey RD, Pye RJ, Harman RR. The treatment of psoriatic nail dystrophy with intradermal steroid injections[J]. Br J Dermatol,1976,95(1):75-78.

[4] Berker DA, Lawrence CM. A simplified protocol of steroid injection for psoriatic nail dystrophy[J]. Br J Dermatol,1998,138(1):90-95.

[5] Grover C, Bansal S, Nanda S, et al. Efficacy of triamcinolone acetonide in various acquired nail dystrophies[J]. J Dermatol,2005,32(12):963-968.

(收稿：2017-03-25 修回：2017-04-13)

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