胸科侧卧位对人体眼压的影响及围术期护理

胸科侧卧位对人体眼压的影响及围术期护理

王薇

[目的]通过有效的测量工具和适合的测量时间段对胸科侧卧位病人进行基础数据的采集,找出体位变化所致眼压变化的规律,并对相关因素进行分析,为有效的护理干预方法和开展预防措施提供科研依据。[方法]选取2016年2月—6月在北京同仁医院手术室完成的胸科侧卧位手术病人43例,分别于入室后、全身麻醉插管后、变更体位5 min、变更体位30 min、术中2 h、翻身拔管前、出室前7个时间点测量双眼眼压,同时记录各时间点位的血压、心率、血氧饱和度、出入量、特殊用药等。[结果]麻醉药会影响眼部流血,插管后的眼压平均下降3 mmHg,麻醉插管后眼压比入室眼压低;胸科侧卧位会导致受压侧眼的眼压持续升高,最高25.8 mmHg,2 h内到达峰值。麻醉插管后、侧卧5 min、侧卧2 h受压侧眼的眼压与术前眼压比较,差异有统计学意义(Plt;0.05);变更体位5 min、变更体位30 min、术中2 h两组间眼压比较,差异有统计学意义(Plt;0.05);受压眼与非受压眼眼压与平均动脉压的相关系数r=0.150,相关性较低。[结论]眼压的变化随着体位的变化而波动,血压与眼压的相关性还有待继续深入研究。

胸科侧卧位;眼内压;眼压测量;围术期

手术体位的变化会引起全身血流量的重新分配。研究显示,当人体从坐位改为卧位时,静脉回心血量增加30%[1]。同时伴随着眼动脉压的升高、脉络膜灌注量增加,这与Reitsamer等[2]的研究结果相似。在对兔眼压的观察实验中发现,头立位75°、水平0°、头向下45°、75°,头的位置越低,眼压越高[3]。长时间高眼压对术后视觉损害的风险极高。胸科侧卧位病人头部位置随着体位改变而变化,特别是术后出现的结膜水肿、充血、视觉障碍等不良反应并未引起过多的关注。本研究通过有效的测量工具和适合的测量时间段对侧卧位病人进行基础数据的采集,找出体位变化所致眼压变化的规律,并对相关因素进行分析,为今后寻找有效的护理干预方法和开展预防措施提供科研依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月—6月在北京同仁医院手术室完成的胸科侧卧位手术病人43例,其中,男26例,女17例;年龄47.62岁±17.33岁);体重67.60 kg±11.39 kg;收缩压(130.81±17.56) mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),舒张压(75.41±8.95) mmHg，平均动脉压(93.9±10.6) mmHg。本研究获得医院伦理委员会批准。受试者自愿参加本研究。

1.2 收集资料 术前收集病人相关信息,使用耶格视力表测试双眼视力。了解是否有高血压、糖尿病、白内障、青光眼、高度近视及眼部病变,是否有手术史和相关服药经历。

1.3 纳入标准和排除标准 纳入标准:按照美国麻醉医师协会(ASA)体格分级标准,选择ASA评级Ⅰ级～Ⅱ级病人进行研究,择期进行开胸、胸腔镜手术,术中需要安置侧卧位病人;年龄18岁～60岁,体重为标准体重的±20%,心肺功能良好,无代谢性疾病及严重循环、呼吸系统疾病、感染性疾病者,术中生命体征基本平稳、无严重并发症,手术时长1.5 h～6.0 h。排除标准:术前坐位眼压高于21 mmHg者;有结膜炎、球内感染等眼病或病史者;高度近视(gt;-600 D)病人;甲状腺肿大及甲状腺功能亢进者;2周内使用过舒缩瞳孔药物、利尿药物等影响眼内压药物的病人;伴有全身多发创伤、骨折、休克,或创伤评分(Injury Severity Score,ISS)gt;18 分者;有全身性系统性疾病者,如慢性阻塞性支气管炎、肺气肿、肝肾功能障碍、心功能不全、自身免疫性疾病等;手术时间短于1.5 h或长于6 h者。

1.4 统一麻醉方案 采用全身麻醉下双腔气管导管植入、纤维喉镜确认位置、安置侧卧体位、术毕平卧位更换单腔气管导管、送重症监护室(ICU)继续观察。

1.5 观察指标 ①于术前、术后使用耶格视力表测双眼视力;②使用icare回弹式眼压计分别于入室后、全身麻醉插管后、变更体位5 min、变更体位30 min、术中2 h、翻身拔管前、出室前共7个时间点测量双眼眼压。同时记录各时间点位的血压、心率、血氧饱和度数据了解变化规律。记录液体输入量、尿量及特殊使用麻黄碱和多巴胺的情况。

1.6 测量工具的一致性 ①使用统一的耶格视力表,于术前、术后测量。手持法、1尺距离、测试病人的双眼视力。②选用新型icareTA03手持式便携眼压计,采用回弹法测量。一个测量程序包含6次测量,自动取平均数。为避免人为的误差,本研究眼压数据的测量全部由作者本人完成。

1.7 统计学方法 数据整理后应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析、正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。眼压随时间的变化采用重复测量方差分析，受压测眼压与非受压测眼压采用独立样本t检验，Plt;0.05为差异有统计这意义。眼压与血压的关系采用Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 病人不同时点血压、心律和血管饱和度的变化(见表1)

项目入室后全身麻醉插管后变更体位5min变更体位30min术中2h翻身拔管前出室前血压(mmHg)93．9±10．687．7±14．084．5±8．281．3±12．581．7±8．684．4±10．685．8±9．8心率(/min) 75．8±14．278．4±18．775．8±9．970．0±11．467．2±8．271．0±8．872．0±8．2 血氧饱和度(%)97．3±2．1 99．0±0．9 99．1±0．798．7±1．597．8±2．299．1±1．399．0±1．7

2.2 出入量及特殊用药 入量：所有病人术中输入液体750 mL～3 300 mL，尿量150 mL～1 000 mL。特殊用药：病人术中血压低于基础值30%则单次静脉注射麻黄素6 mg，两次推注麻黄素血压仍持续低于基础值30%则静脉泵注多巴胺2 μg/(kg·min)～5 μg/(kg·min)。本研究中有17例病人接受单次注射麻黄素共21次，2例病人接受持续输注多巴胺维持血压。

2.3 非受压侧眼和受压侧眼不同时间点血压比较 麻醉药会影响眼部流血,插管后的眼压平均下降3 mmHg,麻醉插管后眼压比入室眼压低;胸科侧卧位会导致受压侧眼的眼压持续升高,最高25.8 mmHg,2 h内到达峰值，非受压侧眼与受压侧眼不同时间点眼压比较见表2。

表2非受压侧眼和受压侧眼不同时间点眼压比较(n=43) mmHg

2.4 眼压与平均动脉压的相关性 眼压变化与血压变化无相关性:非受压眼眼压与平均动脉压的相关性低,r值为0.150,受压眼眼压与平均动脉压的相关性r值为0.005。

3 讨论

3.1 眼压的变化随着体位的变化而波动,也会受到全身或局部因素的影响 眼内压是眼内容作用于眼球壁的压力,正常范围在11 mmHg～21 mmHg。体位改变后,机体会通过一系列复杂调节机制,包括自身调节及静脉和动脉系统、神经反射维持血流动力学稳定。虽然局部调节机制和神经反射共同作用,但麻醉药可减弱此作用并最终影响调节。麻醉药影响眼部血流[4],与本研究实验结果相同。麻醉插管后的眼压比术前眼压值低,差异有统计学意义(Plt;0.01)。

房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压[5-6]。体位变化对眼压升高起着重要的作用,主要与上巩膜静脉压的变化有关[7]。一旦巩膜上静脉压增高,眼内组织会经受短暂的充血。头的位置不正确也可造成眼部及周围组织的压迫,而影响视网膜血流[4]。侧卧胸科手术,术中常因暴露术野而改变体位角度,忽略病人头的位置。本研究中,1例男性病人术后出现结膜充血、轻度水肿。考虑与此原理相关,术中头部悬空、后仰过度所致。Leonard等[8]认为:体位改变后眼压上升与脉络膜血流量突然增加有关,而后维持上升则与房水生成增加或流出阻力增加所致。体位对脉络膜血量和眼压的影响是持续的。从本研究中发现,从安置侧卧位开始5 min、30 min、2 h,眼压与术前相比均有显著差异。这与Malihi等[9]发现侧卧位会导致眼压升高的结果相同。随着侧卧的时间延长,30 min达到相对稳定,在2 h升高到峰值。受压侧的眼压显著比未受压的眼压值高,说明受压侧脉络膜血流量增加、回流受阻。

测量眼压会受到相关因素的影响,要特别注意:①病人入室时取基础数据时,因紧张、配合度稍差,测得的数值偏高。眼压会受到很多因素的影响,所以，基础数据的采集应更加科学化。②手术结束,翻身平卧更换单腔气管导管送回ICU观察。由于有咽喉部的刺激,测得的眼压略有偏高,这与接触性刺激有关。研究显示,病人接近清醒时眼压最高,所以眼压增高是因为浅麻醉[4]。③回弹式眼压计的测量值与人眼的中央角膜厚度相关。术前要了解病人是否做过近视眼手术、白内障手术、眼部激光治疗等,中央角膜变薄对眼压的测量有一定的影响。

3.2 血压与眼压的相关性还有待继续深入研究 本实验结果不能完全证明二者之间具有正相关。体位改变时因血管内的重力作用对动脉血压的影响已达成共识,而有报道显示血压变化与眼压变化具有相关性,呈正相关[10]。眼压升高时,正常机体必定通过调节眼压的高低、血流量的多少和血管的舒缩来维持器官灌注压,人体的这种调节功能需要维持在一定范围,如果调节发生改变,则相应的引起血管压力、眼压的异常。本研究的43例胸科侧卧位病人,统计学分析发现,眼压的变化与血压的相关系数r=0.150,相关性低。考虑因素为:很多研究选取的对象为正常人群,而本研究是手术病人。除了麻醉以外,术中输液、用药等因素都对眼压有影响。影响眼压的因素很多,体位是最重要的因素之一。因此本研究得出术中眼压变化与血压变化不相关。由于样本量有限、个体因素的影响,今后的研究有待深入。

4 小结

术前收集资料非常关键。手术室护士术前通过病史的采集要详细地了解病人是否有青光眼病史、高度近视。在不影响手术操作的前提下,术中抬高头部位置,避免对眼球的压迫。安置体位时尽可能协助医生保证病人的颈部没有屈曲、外展或侧弯,有利于头部静脉血液回流。已患眼部病变,尤其是高眼压的病人,应避免腹腔镜手术,告知术者尽可能缩短气腹时间。要对病人眼部加强保护和观察,避免外力压迫眼球。如医生的手臂不允许放在病人的眼部、麻醉医生扣面罩时避免压迫眼部、侧卧位时眼部不被挤压、受力。调整术中手术体位,要告知麻醉医生注意头部的位置、调节速度不宜过快。术中做好保护和观察。特殊体位术后交接班应增加眼部的观察与交接,及时发现病人眼部的不适和并发症,及时处理。 随着对体位变化和眼压变化影响的深入研究,很多围术期护理的细节、眼部观察与保护会更加细致。病人安全、科学研究有望拓宽新的思路。

(本研究得到首都医科大学附属北京同仁医院青光眼科乔春艳主任、麻醉科奚春花医生的悉心指导;研究中使用的Icare眼压计设备得到深圳市瑞霖医药有限公司的大力支持。一并表示深深的谢意。)

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2016-12-27;

2017-11-02)

(本文编辑 孙玉梅)

Infuenceofthoraciclateralpositiononintraocularpressureanditsperioperativenursing

WangWei

(Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.34.024

1009-6493(2017)34-4399-03

首都医科大学附属北京同仁医院院内护理科研基金项目,编号:2015-YJJ-HLL-006。

王薇,主管护师,硕士研究生,单位:100730，首都医科大学附属北京同仁医院。

信息王薇.胸科侧卧位对人体眼压的影响及围术期护理[J].护理研究，2017，31(34)：4399-4401.