现阶段构建医院内部控制体系的创新研究

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一、医院内部控制的目标

根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》（以下简称《规范》）的具体要求，医院的内部控制目标结合其自身的特点可概括为以下几个方面：（1）建立健全预算管理体系，强化预算约束，加强预算监督，全面推进预算管理贯穿于医院的各项业务活动；（2）全面实现医院资产的归口管理，建立资产定期盘点制度，确保账存数与实存数相符；（3）实现合同的归口管理，加强医院合同订立、履行情况的监督；（4）根据国家统一财务报告制度规定按时编制财务报告；（5）建立特定部门、岗位和人员的轮岗制度；（6）强化不相容职责的相互分离，不断加强内部授权的审批控制；（7）严格控制医院的各项支出按审批、审核、支付、核算有关的规定执行；（8）建立健全医院的信息化制度，逐步实现医院经营活动、内部控制流程的信息化；（9）完善医院的管理制度，加强对“三重一大”决策制度执行的监督等。简单地说，医院只有在经营管理上确保其合法合规、服务资源分配上做到安全公正、财务信息上保证其相关可靠，在稳步提高资产使用效率效果、积极预防和控制风险的基础上，才能促进其实现发展战略。

二、医院内部控制体系的构建

构建医院内部控制是一项系统而复杂的工程，其建设流程大致包括：（1）做好内部控制体系建设项目计划；（2）对内部控制体系的现状进行调研与风险评估；（3）优化设计内部控制体系；（4）内部控制体系实施；（5）内部控制体系测试和验收等，以下具体从这五个业务流程层面来探讨。

（一）做好内部控制体系建设项目计划

医院内部控制建设涉及到各部门、各科室、各位医务人员的工作和切身利益，因此，启动内部控制建设项目必须首先进行总动员，确保相关人员明白以下几个问题：一是为什么做；二是何时开始做；三是具体做什么；四是如何做，从而为制定内部控制体系建设项目计划做好准备。

1.项目团队构建。内部控制建设应建立内部控制项目团队。因为医院内部控制建设有其自身的特点，一般情况下，应当由单位负责人担当内部控制建设领导小组的组长，否则在推进内部控制的过程中，将面临管理层对内部控制实施的抵触问题。该建设领导小组的职责主要包括：（1）对医院内部控制建设工作全面实施领导、部署和指挥；（2）召开项目例会，协调有关部门对突出问题的看法和意见；（3）实时监控内部控制建设的最新进展；（4）助推内部控制建设过程中重难点问题的解决；（5）对建设项目各阶段的成果进行评估，明确验收、确认等环节的工作流程和安排。

2.项目组职责。医院内部控制建设项目组的职责主要包括以下几个方面：一是确定医院内部控制建设的工作计划和工作范围；二是协调医院相关部门和科室对单位内部控制开展实地调研和风险评估；三是了解、记录和初步评估单位内部控制的现状；四是设计医院的内部控制措施，并组织相关部门对存在的内部控制缺陷进行整改；五是召开例会，探讨建设单位内控过程中遇到的重难点问题，及时向内控建设小组的领导汇报；六是收集并整理在内控建设过程取得的各项成果，例如关键业务的流程图、风险控制矩阵等，并开展系统性的培训。医院在构建项目组以及开展内部控制相关工作的过程中，应充分调动财会、内部审计、采购、基建等各部门及科室的积极性和主动性。值得一提的是，对于业务规模较大的医院其内部控制建设项目组里还应当组建技术支持团队，技术支持团队主要来自行业内的专家。受各种条件制约，医院自行开展全面的、系统性的内部控制建设的难度较大，聘请中介咨询服务是较好的选择。

3.项目范围的确定。医院面临着千变万化的风险，基于重要性的原则，内部控制的建设无法实现均衡使力，必须将单位的有限资源支配到较大风险、可能带来重大损失的部门和事项中去。因此，需要在了解现状的基础上确定哪些科室、部门和业务是内部控制建设的重点。

4.项目时间和人工预算。医院内部控制的建设是一个系统而复杂的工程，环环相扣，不同环节间可能还有一定顺序性，前者的脱节会导致后续环节的无法实施。因此，事前把项目的时间规划好，针对不同的阶段配备不同的人员，特别是针对某些需要投入大量人工的工作环节，如果可以做好事前预算和规划，既能保证正常工作的进行，还能有力支持内部控制建设的进度。

5.宣传和培训。内部控制建设需要争取医院领导乃至单位上下的理解和支持，更需要在项目组内部统一认识，因此加强项目组人员培训，尤其是在单位内部的宣传非常必要。宣传培训工作重点可从以下两方面着手：一是针对项目组成员，侧重让其明确各自的职责分工、需要掌握的工作标准与开发技术；二是针对单位其他人员，则注重让他们了解院领导建设内控的决心，并让他们清楚内控建设小组需要他们何时、如何去配合内控的建设工作。宣传培训的方式可以灵活多样，比如讨论会、角色扮演、课堂讲授、外单位经验交流、现场参观、案例解析等。

（二）内部控制体系现状调研与风险评估

内部控制对于各医院都是必不可少的，所以不能说某个单位没有内部控制，只是各单位内部控制完善程度不一，甚至有些内部控制只是不成文的潜规则。因此，项目计划做好后，首先就要对单位内控的现状开展调研并评估其风险水平，掌握目前的状况，从而更有针对性地对当前的内部控制体系进行优化设计。常用的内部控制方法一般包括：（1）不相容岗位分离控制。不相容岗位分离控制，首先要明确划分医院有哪些岗位，每一个岗位的职能有哪些。责任的分配和授权应以医院的规模和管理的复杂性为基础，确定有关个人和部门的权力和责任。（2）内部授权审批控制。内部授权审批控制特别强调，各单位应建立健全“三重一大”事项的集体决策和联签制度，进一步明确授权审批的范围、程序、权限等具体内容，一般来说，基本的授权审批方式包括分层级授权审批控制、分额度授权审批控制、分事项授权审批控制三种方式。其中，分层级授权审批控制要求医院的每笔资金支出，一般应遵循以下步骤进行办理：部门经办人员取得必要的原始凭证，如实提交支付申请→部门领导核实确认→财务部门进行复核→院领导做出审批指示→出纳人员支付货币资金；分额度授权审批控制在分层审批的基础上，要求各层级领导根据审批事项的重要性水平、金额大小在其职权范围内进行审批；分事项授权审批控制则是采用归口管理的原理，先将医院内部的各项经济业务分类，再由归口部门综合评估出恰当的审批基数标准，以为审批提供有用的参考数据。例如职工工资、福利报酬的审批标准由人事处制定；交通住宿费的审批标准由医院办公室制定；科研课题经费的审批标准由医务处制定等。

（三）优化设计内部控制体系

项目组需要把医疗卫生机构各个业务流程划分为不同的环节，每个环节再进一步细分，细分的程度视管理需要而定，不是越细越好。然后根据各个业务的特点确定控制目标，识别主要风险点，设计控制活动，从而形成风险矩阵。流程图、流程说明和风险矩阵共同构成内部控制体系项目优化设计的成果。内控体系优化设计是一项复杂而高难度的工作，这时最考验项目组成员的知识和能力。一般而言，优化设计主要包括以下步骤与内容：完善制度、梳理流程、设计控制措施、建立监督检查机制等。

（四）内部控制体系实施

再好的内部控制体系，只有落到实处才能发挥作用，否则就是一纸空文。医院内部控制体系的实施，一般需要注意以下事项：一是应将内控方案提交给单位领导层集体决策；二是需要将内控方案进一步细化，明确方案实施的具体时限，将各项工作执行到位；三是注重运用信息系统，将内控方案内置于信息系统中，例如将职责分离、授权审批、实物控制等内控方法融入医院的信息系统中，从而实现两者的无缝对接，

（五）内部控制体系测试和验收

怎样衡量医院的内部控制体系是否设计合理呢？无论测试还是验收，都需要找到一把“尺子”，即项目计划。测试的方法可以查阅流程图、流程说明和风险矩阵，或者与项目组沟通交流，还可以实施穿行测试。验收过程中，应重点考虑该设计是否符合本医院的实际情况，实施过程中是否发现其他缺陷或漏洞，避免只关注设计是否符合风险的相关原理。

综上所述，根据《规范》中关于行政事业单位业务层面的内部控制种类划分，考虑到医院本身的特殊性，为将医院的各类业务内控进一步优化，做出更加直观而精细的阐释，现侧重采用流程图与解析表相结合的方法来加以实现。