心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并瓣膜病的临床观察

陈一欢

【摘要】 目的 分析在冠心病合并瓣膜病患者中运用心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术（CABG）的治疗效果。方法 33例冠心病合并瓣膜病患者， 均接受心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术治疗， 比较手术前后各项相关指标、术后并发症发生情况及生存状态。结果 术后2周， 患者的左心室舒张末期前后径[LVEDD（A-P）]、左心室收缩末期前后径[LVESD（A-P）]均低于术前， 左心室射血分数（LVEF）高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。术后5例患者出现低心排， 其中1例经主动脉球囊反搏治疗后好转；4例出现急性肾功能不全行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；3例出现肝功能受损；3例出现严重肺部感染；1例出现消化道出血。住院期间1例患者治疗无效死亡， 5例患者病重自行出院， 其余患者均恢复正常出院。出院后1个月随访中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表现正常， 恢复良好。结论 临床上对冠心病合并瓣膜病患者实施心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术可行且有效， 围手术期充分准备、积极处理， 能够显著降低死亡率， 具有良好的临床价值。

【关键词】 心脏瓣膜手术；冠状动脉旁路移植术；冠心病合并瓣膜病；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.019

随着我国老龄化进程的加快， 心脏瓣膜疾病与冠心病发病率逐年上升。而瓣膜病合并冠心病患者的病情较单一疾病患者更为严重， 且在施行手术时手术程序更为复杂[1]。近年来， 临床上常采用心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术对此类患者进行治疗， 效果较为满意[2]。现将在本院施行心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术的33例患者的治疗方案进行回顾性分析总结， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将2013年1月～2017年5月在本院接受治疗的33例冠心病合并瓣膜病患者的临床资料作回顾性分析。其中男25例， 女8例；年龄45～74岁， 平均年龄（62.64±7.64）岁；入院时心功能分级：Ⅱ级18例， Ⅲ级11例， Ⅳ级4例。术前合并有高血压患者21例， 糖尿病患者9例， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者2例， 房性心律失常[心房撲动（房扑）、心房颤动（房颤）]患者7例， 慢性肾衰竭患者1例。

1. 2 方法 患者均接受心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术， 具体如下。

1. 2. 1 术前 入院后所有患者常规进行心肌酶谱、肌钙蛋白测定、心脏超声、心电图、胸部正侧位片及冠状动脉造影等检查；对有心功能不全症状的患者积极强心利尿处理， 改善心脏功能状况。对有合并症患者行相应的处理。

1. 2. 2 术中 所有患者均接受静吸复合麻醉， 并在浅低温下进行手术。选择胸骨正中切口， 再根据患者冠状动脉造影检查结果结合患者的年龄及性别等因素选择大隐静脉和（或）带蒂左乳内动脉以备用， 而后根据患者的心功能状况和拟移植的冠状动脉旁路情况进行相应的手术步骤。先行非体外下冠状动脉旁路移植者在心脏不停跳下使用心脏固定系统对靶血管区域进行固定， 利用预先游离好的左乳内动脉或大隐静脉对搭桥的冠状动脉远端进行吻合；需要体外下冠状动脉旁路移植者则直接常规建立起体外循环， 再进行冠状动脉远端吻合处理。而后打开心脏并观察瓣膜病变情况， 确定需施行瓣膜置换还是瓣膜成形。心肌保护采取4℃的冷氧合血或冷晶体液， 主动脉瓣反流比较轻微的患者选取主动脉根部进行灌注， 而主动脉瓣反流较严重的患者则在阻断升主动脉后切开主动脉对左右冠状动脉开口进行灌注。瓣膜置换患者使用带垫涤纶线间断缝合固定人工瓣膜， 瓣环成形患者先根据瓣膜返流情况进行瓣叶成形或瓣下结构成形， 再使用涤纶线间断缝合固定成形瓣环。开放主动脉后对冠状动脉旁路近端进行处理， 利用侧壁钳对主动脉进行钳夹并打孔， 桥血管近端与之行连续缝合， 开放侧壁钳， 桥血管针刺排气。逐步撤离体外循环， 术毕。

1. 2. 3 术后 采用一定量的强心扩血管药物对患者进行静脉泵注， 对动脉桥旁路者早期静脉应用钙离子拮抗剂以防动脉桥血管痉挛。术后复查心功能尚可且全身循环系统稳定后将气管插管拔除， 根据引流液具体情况适时拔除引流管， 术后早期根据引流液量及桥血管情况及时应用抗凝及抗血小板药物。术后所有患者随访1个月。

1. 3 观察指标 比较手术前后各项相关指标、术后并发症发生情况及生存状态。相关指标：术前及术后2周时的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）及LVEF。术后生存状态：正常、病重及死亡（术后死亡、随访期间死亡）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者手术前后相关指标变化情况 术后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于术前， LVEF高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 患者术后并发症发生情况及生存状态 术后5例患者出现低心排， 其中1例经主动脉球囊反搏治疗后好转；4例出现急性肾功能不全行CRRT治疗；3例出现肝功能受损；3例出现严重肺部感染；1例出现消化道出血。住院期间

1例患者治疗无效死亡， 5例患者为病重自行出院， 其余患者均恢复正常出院。出院后1个月随访中， 5例病重自行出院的患者均死亡， 其余27例患者均表现正常， 恢复良好。

3 讨论

瓣膜病与冠心病均为临床较为常见的心血管疾病， 其中瓣膜病指二尖瓣及主动脉瓣等瓣膜由于发生退行性改变、粘液变形、风湿热及缺血性坏死等情况而影响正常的血流动力学， 最终导致瓣膜病变[3]；冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化造成的血管狭窄甚至阻塞， 进而引发心肌缺血与缺氧性坏死的心脏疾病[4-6]。随着术前检查手段和技术的提高， 相当一部分患者被发现同时罹患这两类疾病， 从而明显增加了手术治疗的危险性， 严重威胁患者的生命健康。近年来， 随着手术技术和围手术期监护水平的发展， 采用心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术的方法， 使这类患者行手术治疗的安全性和疗效得到了提高[7]。endprint

采用心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术不仅可有效降低手术次数， 还可减少手术创伤带给患者心理与生理上的巨大痛苦， 同时缩短了治疗时间， 从而有效促进了围手术期患者的心肌功能恢复[8-10]。本研究结果显示， 术后2周， 患者的LVEDD（A-P）、LVESD（A-P）均低于术前， LVEF高于术前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。表明采用心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术治疗冠心病合并瓣膜病可有效改善患者术后心功能相关指标， 降低死亡率。

本组患者住院期间术后1例患者死亡， 5例患者出现较严重的并发症， 病重出院， 随访也均预后较差。这提示尽管采取了同期施行手术治疗， 但在围手术期存在的一些手术风险不可忽视， 需要尽可能地在术前对合并症及整体状况进行充分的治疗与评估。比如术前需控制好患者血压、血糖等， 把握好患者的冠状动脉病变状态以保证手术的顺利进行；术中高度关注血运重建， 保证血管桥通畅， 心肌供血充足， 同时对心肌采取充分的保护措施， 尽量减少体外循环时间， 对手术成功具有积极性作用；术后密切关注患者心、肝、肾、脑及肺部是否有发生并发症的可能性并及时处理， 针对出现肾功能不全少尿患者要及时采取血液透析， 避免此类患者出现容量负荷过重加重心功能不全；积极防治心律失常；运用有效抗生素积极抗感染治疗等[11]。同时因为合并有冠心病， 这类患者术后应尽量降低心肌耗氧；可根据患者病情给予强心剂、利尿剂、扩血管剂等血管活性药物治疗， 积极维持循环稳定。

综上所述， 临床上对冠心病合并瓣膜病患者实施心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路移植术可行且有效， 在手术前做好良好的对症处理， 在手术过程中开展心肌的保护工作， 尽量减少体外循环时间， 术后加强监护处理， 能够显著的降低死亡率， 具有良好的临床价值。

参考文献

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[收稿日期：2017-07-27]endprint