儿童睡眠呼吸障碍应用个体化治疗的价值分析

于秋红　苏轶　黄秀娟　齐君君　李建东

【摘要】 目的 比较个体化治疗和单纯行手术治疗儿童睡眠呼吸障碍[阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）]的疗效。方法 232例OSAHS患儿， 依据治疗方法不同分为观察组（126例）与对照组（106例）。观察组采用个体化治疗， 即采用非手术治疗和手术治疗的结合方式， 对照组单纯行手术治疗。观察两组疗效， 记录患儿的体质量指数（BMI）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、平均动脉血氧饱和度（MSaO2）、最低动脉血氧饱和度（LSaO2）、血氧饱和度90%时间占监测总时间的百分比（TS90%）。结果 观察组治愈35例， 显效52例， 有效34例， 无效5例；对照组治愈12例， 显效36例， 有效53例， 无效5例；观察组总体疗效优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后3个月BMI、AHI、TS90%均低于治疗前， MSaO2、LSaO2均高于治疗前， 差異均具有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后3个月AHI、TS90%均低于治疗前， LSaO2均高于治疗前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。治疗后3个月观察组BMI、AHI、TS90%较对照组降低更明显， MSaO2、LSaO2较对照组升高更明显， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 个体化治疗可以明显提高OSAHS患儿的治疗效果。

【关键词】 儿童睡眠呼吸障碍；个体化治疗；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.005

Value analysis of individual therapy for the treatment of sleep disordered breathing in children YU Qiu-hong， SU Yi， HUANG Xiu-juan， et al. Department of Otorhinolaryngology， Shandong Province Dongying City Peoples Hospital， Dongying 257091， China

【Abstract】 Objective To compare the efficacy of individual therapy and simple surgical treatment for sleep disordered breathing [obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS）] in children. Methods A total of 232 OSAHS children were divided by different treatment methods into observation group （126 cases） and control group （106 cases）. The observation group received individual therapy， that is， combination of non-surgical treatment and surgical treatment. The control group received simple surgical treatment. Efficacy in two groups was observed， and record were made on body mass index （BMI）， apnea hypopnea index （AHI）， mean arterial oxygen saturation （MSaO2）， lowest arterial oxygen saturation （LSaO2）， percent of the total recorded time spent below 90% oxygensaturation level （TS90%） between two groups. Results The observation group had 35 cured cases， 52 excellent cases， 34 effective cases and 5 ineffective cases， while the control group had 12 cured cases， 36 excellent cases， 53 effective cases and 5 ineffective cases. The observation group had better total efficacy than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the observation group had lower BMI， AHI and TS90% than before treatment， and higher MSaO2 and LSaO2 than before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the control group had lower AHI and TS90% than before treatment， and higher LSaO2 than before treatment， and their difference was statistically significant （P<0.05）. After 3 months of treatment， the observation group had obviously lower BMI， AHI and TS90% than the control group， and obviously higher MSaO2 and LSaO2 than the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Individual therapy can obviously improve the treatment effect of OSAHS children.endprint

【Key words】 Sleep disordered breathing in children； Individual therapy； Efficacy

儿童OSAHS多发生于2～15岁， 是近年来逐渐受到重视的一种疾病， 其严重影响儿童智力及体格发育等身心健康。引起儿童OSAHS最主要的原因是腺样体和扁桃体肥大， 堵塞呼吸道[1]， 手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法。但人们往往忽略了上呼吸道炎症、生活习惯、肥胖、睡姿等原因对睡眠呼吸的影响。根据患儿情况采用个体化、多方位治疗， 治疗效果更加明显。本文比较个体化治疗和单纯行手术治疗儿童OSAHS的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年8月～2014年8月在本院进行治疗的OSAHS患儿232例， 所有患儿均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会确定的儿童OSAHS诊断标准[2]， AHI>5次/h或阻塞性呼吸暂停指数（OAI）>1次/h为异常， LSaO2<0.92定义为低氧血症。排除标准：出生时曾诊断为新生儿缺血缺氧性脑病、重度新生儿窒息；出生后曾诊断有神经系统疾病、病毒性肝炎、结核病、血液系统疾病等。本研究均征得患儿监护人同意， 并签署知情同意书， 并经医院医学伦理委员会批准。所有患儿术前均行多导睡眠监测仪（PSG）监测了解患儿各项参数。232例患儿依据治疗方法不同分为观察组（126例）与对照组（106例）。观察组中扁桃体肥大87例， 腺样体肥大66例， 其中伴有超重肥胖患儿45例， CT证实伴有鼻窦黏膜增厚或窦腔积液36例、鼻中隔偏曲10例、中下鼻甲肥大40例， 伴有分泌性中耳炎12例， 伴有睡姿不佳患儿20例。对照组中扁桃体肥大76例， 腺样体肥大53例， 其中伴有超重肥胖的患儿40例， CT证实伴有鼻窦黏膜增厚或窦腔积液35例、鼻中隔偏曲7例、中下鼻甲肥大35例， 伴有分泌性中耳炎8例， 伴有睡姿不佳患儿18例。扁桃体肥大及腺样体肥大根据以下诊断标准进行诊断， 查体患儿的扁桃体被诊断为Ⅱ度以上， 则可判定为扁桃体肥大。同时行鼻咽部轴位及矢状位CT或鼻内镜检查进行腺样体分度， Ⅰ度：腺样体肥厚位于鼻咽顶壁交界处基部、阻塞后鼻孔上1/3处；Ⅱ度：腺样体肥厚、阻塞后鼻孔1/2处；Ⅲ度：腺样体肥厚堵塞后鼻孔2/3以上。根据腺样体肥厚情况， Ⅱ度以上伴有临床症状者即可诊断为腺样体肥大。临床表现主要为鼻塞、反复咽痛、耳部堵闷感或听力减弱、睡眠时张口呼吸、打鼾， 甚至憋醒， 出现多动、发育迟缓、营养不良、认知功能障碍及行为障碍等。两组患儿性别、年龄、病程、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 PSG检测及分析方法 所有患儿数据采集均采用日本光电公司的PSG仪， 监测时间均>7 h， 以标准导联记录睡眠体位、脑电图、鼾声强度、心电图、血氧饱和度、AHI、MSaO2、LSaO2、TS90%等指标。数据分析均利用Polysmith睡眠分析软件处理。

1. 3 治疗方法 观察组采用个体化治疗， 即采用非手术治疗和手术治疗的结合方式。对照组单纯行手术治疗。

1. 3. 1 非手术治疗 ①持续气道正压通气（CPAP）， 手术前后观察组均给予CPAP治疗；②慢性鼻及鼻窦炎患儿， 口服罗红霉素、欧龙马， 吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）1 ml

雾化吸入治疗， 变应性鼻炎患儿给予丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）等糖皮质激素鼻腔喷药治疗， 抗炎、鼻腔内给药等系统的治疗鼻咽部疾病；③睡姿不佳的患儿， 纠正睡眠姿势、生活习惯；④控制采用合理节食、运动等方式控制肥胖儿童体重等。⑤口腔矫治器用于不能手术或不能耐受CPAP治疗的患儿， 可使用下颌前移矫治器治疗轻、中度OSAHS患儿。

1. 3. 2 手术治疗 术式为全身麻醉低温等离子扁桃体切除术、腺样体切除术、扁桃体伴腺样体切除术。观察组：66例行扁桃体和腺样体切除术， 8例行单纯腺样体切除术， 52例行单纯扁桃体切除术。对照组：59例行扁桃体和腺样体切除术， 8例行单纯腺样体切除术， 39例行单纯扁桃体切除术。手术方法：全身麻醉后气管插管， 选择合适的开口器牵开口腔暴露术区， 暴露扁桃体上极， 用低温等离子刀沿扁桃体包膜自上而下完整切除扁桃体， 仔细止血。切除扁桃体后， 经口鼻内窥镜引导下进行腺样体切除术。分别自双侧前鼻孔插入硅胶导管各一根， 将软腭向前牵拉固定， 鼻内窥镜自口咽腔置入， 在电视图像直视下用低温等离子刀切除肥大的腺样体组织， 直至暴露咽鼓管圆枕、鼻中隔后缘、后鼻孔及下鼻甲后端等主要结构。所有患儿术后给予抗生素预防感染治疗， 患儿均无出血、感染等并发症， 术后5～7 d出院， 定期随访。

1. 4 观察指标 定期随访两组患儿， 治疗后3个月再次行多导睡眠监测仪监测。分别记录患儿的BMI、AHI、MSaO2、LSaO2、TS90%。

1. 5 疗效评定标准[3] 两组均在治疗后3个月进行疗效评价。治愈：AHI<5次/h；显效：AHI<20次/h且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥25%；其他为无效。

1. 6 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 随访结果 治疗后随访3个月， 观察组126例患儿中121例患儿无睡眠时憋醒情况；87例患儿无睡眠时张口呼吸、打鼾；34例患儿睡眠打鼾次数较手术前明显减少， 且打鼾响度显著减轻；5例患儿仍有张口呼吸。随访时检查发现， 治疗后患儿的其他并发症状也得以改善， 其中28例患儿的鼻腔鼻窦炎症得以治愈， 20例症状明显减轻；术后经抗炎对症治疗， 12例中耳炎患儿中， 有9例症状得到不同程度的改善。45例肥胖患儿， 36例体重有不同程度减轻。对照组106例患儿中101例睡眠时憋醒情况完全改善；48例患儿不再有睡眠时张口呼吸、打鼾；53例患儿睡眠打鼾次数较手术前减少、且打鼾响度降低；5例患儿仍有张口呼吸。随访时检查发现， 治疗后患儿的其他并發症状也得以改善， 其中20例患儿的鼻腔鼻窦炎症减轻；术后经抗炎对症治疗， 8例中耳炎患儿有5例症状得到不同程度的改善。endprint

2. 2 总体疗效 观察组治愈35例， 显效52例， 有效34例， 无效5例；对照组治愈12例， 显效36例， 有效53例， 无效5例；观察组总体疗效优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 治疗前后各观察指标水平 观察组治疗后3个月BMI、AHI、TS90%均低于治疗前， MSaO2、LSaO2均高于治疗前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。对照组治疗后3个月AHI、TS90%均低于治疗前， LSaO2均高于治疗前， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 4 各参数差情况 治疗后3个月观察组BMI、AHI、TS90%较对照组降低更明显， MSaO2、LSaO2较对照组升高更明显， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

经研究表明， 睡眠呼吸暂停是影响总体死亡率的独立危险因素。儿童OSAHS是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞， 扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起一系列病理、生理变化[4]。近年来在儿童中的发病率呈现逐年上升趋势， 严重影响少年兒童的身心健康， 该问题已引起儿科及耳鼻咽喉科大夫的高度重视。

儿童OSAHS的病因不是单一的， 其受多种因素的影响， 在诸多影响因素中主要的病因是由于上气道解剖上的狭窄和呼吸控制功能失调而造成的。气道狭窄最常见的是腭咽平面和舌咽平面阻塞。扁桃体和腺样体肥大是儿童OSAHS的最常见原因。手术切除肥大的扁桃体及腺样体可有效缓解儿童上呼吸道的阻塞情况， 所以腺样体切除术和扁桃体切除术是儿童OSAHS有效的治疗方式。其实OSAHS病因复杂， 鼻腔炎症、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、肥胖、咽腔狭窄、软腭悬雍垂松弛肥厚、舌根后坠、舌体肥厚， 生活习惯、肥胖、睡姿等原因也不同程度的对儿童正常通气和睡眠结构产生影响。解决多平面狭窄问题， 明显提高手术的成功率[5]。国内神平等[6]研究发现制定个体化手术方案治疗中、重度OSAHS疗效明显提高。因此， 手术治疗结合个体化的非手术治疗才能进一步提高疗效。

本研究随访结果示： 治疗后3个月观察组BMI、AHI、TS90%较对照组降低更明显， MSaO2、LSaO2较对照组升高更明显， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 证实采用个体化治疗， 即非手术治疗和手术治疗的结合方式治疗儿童OSAHS比单纯手术治疗效果更佳， 其在临床治疗上具有一定指导意义。

CPAP是治疗OSAHS另一种有效方法， 我国于20世纪90年代开始相关治疗并取得了良好的效果。它可以迅速改善患儿的缺氧状态， 降低呼吸紊乱指数， 改善睡眠质量， 特别是对外科手术有禁忌， 扁桃体、腺样体不大的， 或手术后仍存在OSAHS患儿有很好的疗效， 也可作为围手术期治疗。鼻炎、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲及咽腔的炎症， 也可阻塞呼吸道， 引起上气道阻塞， 导致睡眠中出现低氧血症， 系统规范的治疗鼻咽部疾病， 可以暂时缓解部分鼻塞打鼾的症状。在儿童OSAHS中， 睡眠时鼾声较大、张口呼吸是很多患儿的主要临床症状， 虽然经治疗后好转， 但由于患儿生活习惯养成， 在阻塞解除后仍有张口呼吸的习惯， 导致耗氧量增加， 因此培养良好的睡眠姿势、生活习惯尤为重要[7]。在1990年， 打鼾儿童中仅15%是肥胖儿童， 而在最近2年， 有报道肥胖在鼾症儿童中的比例近45%。肥胖可引起儿童咽腔气道狭窄， 增加了上气道椎前软组织厚度， 进一步增加气道闭合压力[8]；另外， 肥胖还可以导致患儿胸部及腹部等处的脂肪沉积， 降低胸廓运动的顺应性， 影响肺功能， 减少肺活量， 阻碍上气道正常开放， 因而诱发睡眠时的上气道堵塞[9]， 因此， 控制肥胖儿童体重在治疗中也非常重要。近年有研究提出， OSAHS存在慢性炎症， 因而采用白三烯受体拮抗剂等抗炎药物治疗轻中度OSAHS以及术后残存或复发的患儿， 取得较好的效果， 从而为治疗提供了新的思路。

总之， 儿童OSAHS是一种多因素的疾病， 严重影响少年儿童的生长发育， 应当引起医生及社会的关注。治疗时应考虑患儿综合状况， 采用个体化的方法， 通过内科保守治疗与外科手术有机的结合， 以达到更好的效果。

参考文献

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3774-3776.

[收稿日期：2017-09-06]endprint