经腹切除与子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤患者卵巢功能及生活质量的影响

董欣 刘晓艳 杨威威 马靖茹

·论著·

经腹切除与子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤患者卵巢功能及生活质量的影响

董欣 刘晓艳 杨威威 马靖茹

目的分析子宫肌瘤经腹次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术后患者卵巢功能变化以及围绝经期临床症状影响。方法选择多发性症状性子宫肌瘤患者120例，按入院先后以信封法随机分为手术组与栓塞组，每组60例。分别于术前与术后第3、6、12个月采用放射免疫法检测血清雌二醇(E2)、促黄体生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平变化，于术前以及术后12个月，采用改良Kupperman评分量表对2组患者围绝经期相关症状评分进行评估。结果2组患者术前血清E2、LH、FSH水平以及Kupperman评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后第3、6、12个月，手术组与栓塞组患者血清E2、LH、FSH水平变化不明显，2组患者组内以及组间不同时间点比较差异无意义(Pgt;0.05)。术后12月，手术组患者Kupperman评分高于术前，其中，以心悸、疲乏、潮热多汗、抑郁多疑以及性生活质量下降为主，与栓塞组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。栓塞组患者手术前后比较Kupperman评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)。结论子宫肌瘤经腹次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术后对患者卵巢功能无明显影响，但子宫次全切除术后对于患者围绝经期相关症状存在不同程度影响。

子宫肌瘤；子宫次全切手术；子宫动脉栓塞术；卵巢功能

子宫肌瘤是临床常见女性生殖系统良性肿瘤，临床发病率高。随着妇科超声体检人次增加，子宫肌瘤发现率越来越高。研究统计相当多数子宫肌瘤临床无明显症状，不需要特殊处理，但也有部分子宫肌瘤临床存在经期延长、经痛、经量增多、严重贫血以及下腹部坠涨、疼痛等[1,2]。对于症状性子宫肌瘤临床处理方法较多。其中，子宫肌瘤经腹子宫次全切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术是临床上常见治疗方式，特别适用于年轻患者。有研究报道卵巢的血液供应相当一部分来自子宫卵巢动脉吻合支，行子宫次全切除术术中切断来自子宫上动静脉的卵巢支，使卵巢血液供应减少[3,4]。子宫肌瘤动脉栓塞术术中栓塞剂也可以造成子宫卵巢动脉血供减少，对于卵巢功能造成影响。卵巢功能的早退可以导致患者围绝经期相关临床症状早现，影响术后患者生活质量[5]。本研究总结120例症状性多发性子宫肌瘤患者，对比分析子宫肌瘤经腹次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术后患者卵巢功能变化以及围绝经期临床症状影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月至2016年5月诊断多发性症状性子宫肌瘤患者120例，年龄39岁～46岁，平均年龄(43.59±2.17)岁；病程0.9～6.5年，平均病程(3.28±1.05)年；肌瘤直径1.1～9.5 cm，平均直径(4.09±1.37)cm。按入院先后以信封法随机分为手术组与栓塞组，每组60例。2组基础资料差异无统计学意义(Pgt;0.05)。子宫肌瘤诊断符合全国高等医学教育本科教材妇产科学第八版。(1)入组标准：①子宫肌瘤诊断均具有子宫MRI影像学依据；②临床存在明显症状且对症治疗无显著改善或进一步加重者；③肌瘤为多发性，部位为肌壁间、黏膜下或者混合型。(2)排除标准：①浆膜下子宫肌瘤者；②存在严重肝肾功能不全者；③凝血机制异常或者存在手术禁忌证。本研究得到医院医学伦理学委员会批准，获得患者或者家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 栓塞组：患者于月经干净后3～7 d进行子宫动脉肌瘤栓塞术。手术方法采用常规Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，置于动脉导管鞘，经双侧髂内动脉造影，显示子宫动脉走形以及肌瘤大体位置、血供情况分析。日本Terumo公司出品3F微导管超选择至双侧子宫动脉，位置满意后，给予300～700 μm海藻酸钠微球颗粒(北京圣药公司生产)进行子宫肌瘤供血血管主干微栓，视栓塞情况给予加用明胶海绵颗粒或者丝线线段。栓塞后造影复查子宫肌瘤染色消失则视治疗成功。

1.2.2 手术组:给予经腹子宫次全切除术。采用硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位。切开腹壁后，提拉子宫。于子宫角卵巢韧带下方牵拉固定子宫，提拉圆韧带，距子宫附着点3 cm切断结扎，剪开膀胱腹膜反折处，推移膀胱，翻出子宫，缝扎双侧输卵管等周围组织。与子宫峡部上方1 cm处缝合子宫动静脉上行支，楔形切除子宫体，缝合创面，子宫颈复位。缝合子宫颈前腱膜和前穹隆阴道黏膜切口，关闭腹腔。

1.3 检查方法 所有患者分别于术前与术后第3、6、12个月晨空腹抽取外周肘静脉血3 ml，3 000 r/min离心，静置15 min沉淀，-20℃冰箱保存备用。采用放射免疫法检测血清雌二醇(E2)、促黄体生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)水平变化。试剂盒购自南京建成生物科技有限公司，严格按照说明书操作进行。于术前以及术后12个月，采用改良Kupperman评分量表对2组患者绝经期相关症状评分进行评估。

2 结果

2.1 2组患者卵巢功能影响 2组患者术前血清E2、LH、FSH水平以及Kupperman评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后第3、6、12个月，手术组与栓塞组患者血清E2、LH、FSH水平变化不明显，2组患者组内以及组间不同时间点比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1～3。

组别E2术前术后第3个月术后第6个月术后第12个月手术组76.90±10.3877.02±12.4875.90±9.0876.90±8.36栓塞组75.28±11.4776.09±11.9475.57±10.3577.01±10.36

组别FSH术前术后第3个月术后第6个月术后第12个月手术组5.89±2.595.95±1.386.02±1.276.03±1.25栓塞组6.01±1.785.87±1.055.97±1.236.05±1.27

组别LH术前术后第3个月术后第6个月术后第12个月手术组6.90±1.216.96±1.056.60±1.276.95±0.93栓塞组6.84±1.187.04±1.116.87±1.316.94±0.96

2.2 2组患者围绝经期症状比较 术后第12个月，手术组患者Kupperman评分高于术前，其中，以心悸、疲乏、潮热多汗、抑郁多疑、情绪波动以及性生活质量下降为主，与栓塞组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。栓塞组患者手术前后比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表4。

表4 2组患者围绝经期症状比较 n=60，分,

注：与治疗前比较,*Plt;0.05;与栓塞组比较,#Plt;0.05

3 讨论

子宫肌瘤是一种类固醇激素依赖性良性肿瘤，临床好发率高。多数子宫肌瘤临床症状轻微或者无症状，不需要特殊处理。部分子宫肌瘤临床常见经期延长、经量增多、贫血、下腹部坠涨感以及腹痛等症。对于症状性子宫肌瘤临床处理措施较多，其中，以手术行子宫肌瘤切除以及子宫肌瘤局部动脉栓塞治疗是临床常见的治疗方式。随着微创理念的临床推广，腹腔镜技术也较多应用于临床。但对于大部分子宫肌瘤患者，由于肌瘤位置多位于子宫肌壁间以及黏膜下，单纯发生于浆膜下肌瘤较为少见。因此，以传统开腹手术行子宫肌瘤全子宫切除以及部分子宫切除术成为经典手术治疗方式。这两种手术方法特点是切除带有瘤体子宫，可以迅速控制临床症状，但切除子宫后造成的器官缺失感以及子宫切除术中对于卵巢供血动脉截断以及盆底肌肉韧带结构破坏，导致患者术后可能存在卵巢功能早衰或者不同程度的减退，促发患者术后出现各种程度不同围绝经期相关症状，影响患者生活质量。研究表明，无论是子宫肌瘤的全子宫切除还是次全子宫切除术，手术过程中均切断子宫上动静脉，导致子宫卵巢动脉吻合支破坏，影响卵巢血液供应[6]。同时，术后保留卵巢也可能发生粘连、扭曲，位置改变，减少卵巢动脉血供，影响卵巢分泌功能。也有研究表明，子宫肌瘤次全子宫切除术在子宫峡部或者稍上方离断子宫体，在不切除子宫下动脉供血情况下保留子宫颈部，维持了子宫颈的血液供应以及生理功能[7,8]。该手术方法在解剖结构上不切断子宫主韧带以及子宫骶骨韧带，保留了盆地支持韧带的完整性，减少了阴道穹隆脱垂的发生。保留的宫颈还可以正常分泌黏液，维持了阴道润滑度，有利于术后性生活质量。因此，在临床上获得了患者的欢迎。尽管，目前对于子宫肌瘤患者，是否保留子宫宫颈尚无明确的指征，但对于宫颈正常的子宫肌瘤患者，子宫肌瘤的次全子宫切除已经成为推荐术式[9]。

子宫肌瘤动脉栓塞术是一种介入手术治疗方法。研究表明，子宫肌瘤血供主要来自于子宫动脉，在肌瘤周围形成丰富的毛细血管网，形成独特的双侧供血结构[10]。基于子宫肌瘤平滑肌细胞分裂程度较为活跃，瘤体对于缺血缺氧耐受力较差。因此，自1995年国外首次报道利用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤以来，子宫肌瘤的动脉介入栓塞治疗因为其操作简便、出血少，以及创伤小，易于被患者接受而在临床得到广泛应用。有研究利用CTA扫描重建子宫肌瘤的数字化三维动脉血管网将子宫肌瘤的血供分为四种类型，其中，一侧动脉供血为主型以及双侧动脉供血均衡型较为常见[11]。栓塞双侧子宫动脉可以使瘤细胞液化坏死、瘤内激素下降，瘤体缩小，缓解临床症状。

卵巢血供主要起源于腹主动脉的卵巢动脉以及子宫上动脉的子宫卵巢动脉吻合支。子宫次全切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术均有可能切断子宫卵巢动脉吻合支血供，导致卵巢血液供应减少，促发卵巢早衰发生。E2、FHS、LH是卵巢分泌的主要激素。女性性激素功能通过下丘脑-垂体-卵巢轴之间激素的正负反馈机制调节。FSH、LH为垂体分泌的促性腺激素，主要功能调节卵巢功能。当卵巢功能减退时，血E2水平下降，FHS、LH水平上升。为进一步观察经腹子宫肌瘤次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术对于患者术后卵巢功能以及临床生活质量影响，特结合改良Kupperman评分量表对2组患者绝经期相关症状评分进行评估。

目前评价卵巢储备功能指标主要由年龄、性激素与细胞因子水平、卵巢超声以及卵巢刺激实验等指标综合分析。随着年龄增加，血清FSH水平呈升高趋势。基础FSH升高多与卵巢功能储备下降有关。血清E2主要由生长卵泡产生，血清中E2水平随卵泡生长而逐渐上升。当卵巢内储备卵泡减少，血清E2水平也呈下降趋势变化。黄体生成素为垂体前叶嗜碱性细胞分泌激素，与卵泡刺激协同作用，促使卵泡成熟与排卵，使破裂卵泡形成黄体并分泌雌、孕激素。当卵巢功能减退，血清LH水平升高。研究发现2组患者术前血清E2、LH、FSH水平差异无统计学意义(Pgt;0.05)。术后第3、6、12个月，手术组与栓塞组患者血清E2、LH、FSH水平变化不明显，2组患者组内以及组间不同时间点比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。本研究结果表明子宫肌瘤经腹次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术对于术后子宫肌瘤患者卵巢功能均无明显影响。Kupperman评分是将围绝经期各种症状进行量化，以便对症状严重性进行评估的一种评价体系，其内容包括感觉异常、失眠、焦躁、眩晕、心悸、疲乏、潮热多汗、抑郁多疑、情绪波动以及性生活质量等围绝经期常见症状。有研究指出Kupperman评分与生活质量的各领域均有显著相关性[12]。本研究显示，术前2组患者Kupperman评分差异无统计学意义(Pgt;0.05)，但术后第12个月，手术组患者Kupperman评分高于术前。其中，以心悸、疲乏、潮热多汗、抑郁多疑以及性生活质量下降为主，与栓塞组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。栓塞组患者手术前后比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。分析研究结果尚缺乏循证依据，推测原因可能与子宫次全切除术后造成的器官缺失感存在一定关系。由于围绝经期临床症状评分各指标大多为患者主观指标，患者的心理感受对于结果影响较大。既往有研究报道，切除子宫后，约占79.1%的患者术后感觉自己“个性改变”，39.0%的女性感觉自己“失去母性感”[13,14]。心理因素的影响可能影响患者的自我认知感。同时，子宫作为一个内分泌器官，其对于卵巢功能具有反馈-负反馈抑制调节作用。子宫切除可能破坏了子宫与卵巢间的内分泌平衡，造成术后患者围绝经期临床症状显现。子宫肌瘤动脉栓塞治疗仅切断了肌瘤瘤体的血液供应，对于正常子宫供体血液供应未见减少。因此，不仅保留了子宫的完整性，而且对于其正常内分泌机制影响较少[15,16]。本研究结果与既往研究报道子宫次全切手术以及子宫肌瘤动脉栓塞术可能造成卵巢早衰的结论[17]不一致。分析原因可能有以下几个方面：(1)子宫肌瘤供血动脉存在较大变异，子宫卵巢动脉吻合支分为三种类型，Ⅰ型为子宫动脉与卵巢动脉双供血；Ⅱ型卵巢动脉单独供血；Ⅲ型为完全的子宫动脉供血；对于Ⅲ型患者，肌瘤次全子宫切除或者子宫动脉栓塞术均可能造成卵巢供血动脉截断，导致卵巢功能早衰。有研究提出，可以应用微导管选择性栓塞或者在栓塞过程中采用低压流控技术，可能避免栓塞剂对卵巢动脉的误栓可能性[18]。也有作者提出有限栓塞[19]的观点，摒弃传统以造成子宫动脉血液停滞，出现造影剂返流作为栓塞完成的观点，改用以栓塞子宫肌瘤周围动脉毛细血管网为目的，以低速、低压力注射方式，或者利用不同的栓塞材料采用层叠式栓塞的技巧可以最大限度减少对于卵巢功能的影响。对于采用经腹肌瘤子宫次全切手术患者，可以在术中观察卵巢血供情况，采用保留子宫动脉卵巢支的子宫切除术如三角型子宫切除、保留子宫动脉的子宫大部分切除成型术等，尽最大可能保留卵巢血供。

综上所述，子宫肌瘤经腹次全子宫切除术与子宫肌瘤动脉栓塞术后对患者卵巢功能无明显影响，但子宫次全切除术后对于患者围绝经期相关症状存在不同程度影响。

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050011 河北省石家庄市妇幼保健院

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A

1002-7386(2017)22-3415-04

2017-05-11)