取卵前后子宫内膜及内膜下血流情况对单囊胚移植妊娠结局的影响

郭情情，盛燕，2，唐蓉，2，孙梅，2*，丁玲玲

(1.山东大学生殖医学研究中心，济南 250001;2.山东大学附属省立医院生殖医学中心，济南 250001)

·临床研究·

取卵前后子宫内膜及内膜下血流情况对单囊胚移植妊娠结局的影响

郭情情1，盛燕1，2，唐蓉1，2，孙梅1，2*，丁玲玲1

(1.山东大学生殖医学研究中心，济南 250001;2.山东大学附属省立医院生殖医学中心，济南 250001)

目的 探讨体外助孕过程中促排卵周期HCG日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宫内膜及内膜下血流情况变化，并探讨其与单囊胚移植周期妊娠结局的关系。 方法 选取251例行IVF或ICSI助孕并接受单囊胚移植、且HCG日内膜形态为A型的患者，采用经阴彩色多普勒超声成像技术检测HCG注射日、取卵后第2天(D2)及取卵后第4天(D4)子宫内膜厚度、宫腔容积、子宫内膜及内膜下血流情况，并根据血流灌注情况将其分为I、Ⅱ、Ⅲ型。比较HCG注射日、取卵后D2及D4子宫内膜及内膜下血流变化，及其与妊娠结局的关系。 结果 HCG日、取卵后D2及D4子宫内膜厚度、宫腔容积均无明显差异(P>0.05)；与HCG日相比，取卵后D2及D4子宫内膜及内膜下血流为Ⅱ、Ⅲ型的周期明显减少(P<0.05)，取卵后D2与D4之间无明显差异(P>0.05)。HCG日子宫内膜及内膜下血流Ⅰ型组与Ⅱ、Ⅲ型组相比，临床妊娠率降低但无统计学差异(P>0.05)，早期流产率明显升高(P<0.05)；取卵后D2、D4子宫内膜及内膜下血流Ⅰ型组与Ⅱ、Ⅲ型组相比，临床妊娠率无显著性差异(P>0.05)，取卵后D2及D4内膜血流Ⅲ型组无早期流产发生，内膜血流Ⅰ型组早期流产率高于Ⅱ型组，但无统计学差异(P>0.05)。HCG日、取卵后D2内膜血流均为Ⅰ型的周期，其早期流产率明显高于均为Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，内膜血流从HCG日Ⅱ、Ⅲ型变为取卵后Ⅰ型的周期早期流产率高于HCG日、取卵后D2内膜血流均为Ⅱ、Ⅲ型的周期，但无统计学差异(P>0.05)。 结论 促排卵周期，取卵后子宫内膜及内膜下血流灌注情况明显变差，取卵前后子宫内膜及内膜下血流灌注不足可能增加早期流产率;若取卵周期子宫内膜及内膜下血流灌注不足，可考虑全胚冷冻。

子宫内膜及内膜下血流； 单囊胚移植； 妊娠结局

(JReprodMed2017，26(11)：1118-1122)

囊胚培养技术日趋成熟，囊胚移植与卵裂期胚移植相比，可以获得更高的妊娠率[1]，而且单囊胚移植可以在获得较满意临床妊娠率的前提下有效地降低多胎妊娠率[2-3]，是目前减少医源性多胎妊娠的首选方案。为了提高胚胎的利用率，哪些患者适合取卵周期即行单囊胚移植，哪些患者更适合先行单囊胚冷冻，是临床需要研究的问题。

既往关于D3卵裂期鲜胚与冻胚移植的研究认为冻胚移植可获得更高的胚胎种植率、临床妊娠率和继续妊娠率[4]。我院关于多囊卵巢综合征患者的随机对照实验也证明与新鲜周期卵裂期胚胎移植相比，冷冻胚胎复苏移植可以明显提高新生儿活产率[5]。因此推测：在移植胚胎质量无明显差别的情况下，鲜胚移植与冻胚移植周期妊娠结局之所以有差异，可能与子宫内膜容受性及其与胚胎发育的同步性有关。据报道，子宫内膜及子宫内膜下血流灌注情况与胚胎移植后妊娠结局关系密切[6]。本文选取部分接受单囊胚移植的患者，并排除HCG日内膜形态差的周期，在取卵前后分别测量其子宫内膜及内膜下血流情况，并分析其与妊娠结局的关系，以期能够发现影响鲜胚移植后妊娠的内膜因素，为全胚冷冻的选择提供参考条件，以指导临床。

资料和方法

一、研究对象

选取2015年9月至2016年3月于我院接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵胞浆内单精子注射(ICSI)的符合条件的不孕症患者251例，同意参与本研究行单囊胚移植，签署知情同意书。入组标准：HCG日内膜形态A型、厚度≥8 mm；HCG日、取卵后第二天(D2)、第四天(D4)均按要求行B超检查。排除标准：HCG日内膜形态B、C型，厚度<8 mm；HCG日、取卵后D2、D4未按要求行B超检查。

二、方法

1.促排卵方案：根据患者年龄、卵巢储备、体重指数(BMI)等分别采用长方案、短方案或拮抗剂方案促排卵。采用重组促性腺激素或尿源性促性腺激素促排卵，主导卵泡直径大于18～20 mm时，肌肉注射HCG(珠海丽珠医药)4 000～8 000 U，36～38 h后，经阴B超引导下经阴道穿刺取卵。

2.子宫内膜监测：采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(GE，美国)，腔内探头频率5～9 MHz，配置3D-TVS虚拟组织计算机辅助分析(VOCAL)软件。分别测量HCG注射日、取卵后D2及取卵后D4的子宫内膜及其血流情况。记录内容：子宫内膜厚度、形态；子宫内膜及内膜下血流灌注、宫腔容积。内膜及内膜下血流灌注分型采用Applebaum分型法：Ⅰ型：血管穿过内膜外侧低回声带，但未进入内膜高回声的外缘(Ⅰ型组)；Ⅱ型：血管穿过内膜高回声的外缘(Ⅱ型组)；Ⅲ型：血管进入内膜内(Ⅲ型组)。所有患者不同时间的B超监测均由有经验B超大夫在同一B超诊断仪、按照相同的标准测量内膜形态学、宫腔容积、内膜及内膜下血流情况。

3.胚胎培养及移植：取卵后根据男方精液质量及病史，采用IVF或ICSI受精后，进行胚胎体外培养，胚胎于取卵后第三天(D3)移入预先平衡好的G-2.5培养液(Vitrolife，瑞典)，培养至第五天(D5)观察囊胚形成情况。根据Gardner囊胚评分系统[7]进行评分。参照文献[8]囊胚评分标准，选取评分在4BB以上的囊胚视为优质囊胚进行移植，所有周期均行单囊胚移植，剩余胚胎、及因各种原因取消鲜胚移植或D5无可移植囊胚者根据胚胎质量进行冷冻、废弃或继续培养至D6后根据胚胎质量进行冷冻或废弃。

4.黄体支持：取卵日开始给予地屈孕酮(Abbott，荷兰)20 mg po bid进行黄体支持，持续至孕10～12周逐渐减量至停药。

5.妊娠判断：移植12 d验血HCG，移植后5周左右经阴B超检查孕囊情况，可见孕囊、或流产后病理检查证实有绒毛、或手术证实异位妊娠者均为临床妊娠。

三、统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、取卵前后子宫内膜情况

251个取卵周期，子宫内膜厚度及宫腔容积在HCG注射日、及取卵后D2、D4均无明显差异(P>0.05)；但是子宫内膜及内膜下血流Ⅱ、Ⅲ型所占比例在取卵后D2、D4与HCG注射日相比均明显下降(P<0.05)，取卵后D2、D4之间无明显差异(P>0.05)(表1)。

二、周期妊娠结局

251个取卵周期中，为预防OHSS和D5无优质胚胎取消移植的周期共45个(17.93%)，其中16个(6.73%)周期最终无囊胚冷冻。本研究206个移植周期中，子宫畸形(包括单角子宫、双角子宫、纵隔子宫)共15例。本研究移植周期临床妊娠率48.54%(100/206)，多胎妊娠率1.00%(1/100)，无异位妊娠发生。

三、非子宫畸形周期不同时间点内膜血流与妊娠结局

分析本研究中非子宫畸形的191个胚胎移植周期中不同时间点内膜血流情况与妊娠结局关系，结果显示：HCG日内膜血流Ⅰ型组临床妊娠率低于Ⅱ、Ⅲ型组，但无统计学意义(P>0.05)；取卵后D2及D4不同内膜血流组临床妊娠率无明显差异(P>0.05)；HCG日血流Ⅰ型组早期流产率高于Ⅱ型组(P<0.05)；取卵后D2及D4内膜血流Ⅲ型组无早期流产发生，内膜血流Ⅰ型组早期流产率高于Ⅱ型组，但无统计学差异(P>0.05)(表2)。

四、非子宫畸形周期取卵前后内膜血流变化与妊娠结局

本研究非子宫畸形的191个胚胎移植周期中，其中5个周期HCG日内膜及内膜下血流为Ⅰ型者，在D2测量内膜及内膜下血流变为Ⅱ型。其余186个周期中，HCG日、D2内膜血流均为Ⅰ型的周期临床妊娠率较低，但与内膜血流从HCG日Ⅱ、Ⅲ型至D2变为Ⅰ型的周期以及HCG日、D2内膜血流均为Ⅱ、Ⅲ型的周期相比差异无统计学意义(P>0.05)；HCG日、D2内膜血流均为Ⅰ型的周期，其早期流产率明显高于HCG日、D2内膜血流均为Ⅱ、Ⅲ型的周期(P<0.05)，内膜血流从HCG日Ⅱ、Ⅲ型变为取卵后Ⅰ型的周期早期流产率高于HCG日、取卵后D2内膜血流均为Ⅱ、Ⅲ型的周期，但无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表1 取卵前后子宫内膜变化状况[(-±s)，n(%)]

注：与HCG注射日相比，*P<0.05

表2 妊娠结局与内膜血流情况的关系(非子宫畸形周期)[ n(%)]

注：与HCG日血流Ⅱ型组相比，*P<0.05

表3 妊娠结局与取卵前后内膜血流变化情况的关系(非子宫畸形周期)[ n(%)]

注：与HCG日、D2血流均为Ⅰ型组相比，*P<0.05

讨 论

体外助孕过程新鲜胚胎单囊胚移植有一定的利用价值，可明显降低多胎率[9]。本研究中患者临床妊娠率48.54%，多胎妊娠率1.00%，无异位妊娠发生，获得了较满意的妊娠结局，但与既往研究中复苏周期D5单囊胚移植临床妊娠率仍有一定差距[10]，其原因可能是取卵周期子宫内膜容受性较差，与先前研究[11]相符，卵巢刺激周期高水平E2对子宫内膜存在影响。

有研究认为HCG日子宫内膜厚度≤7 mm、没有三线征的患者建议行全胚冷冻；但同时发现子宫内膜及内膜下血流情况可独立于子宫内膜形态学之外预测体外助孕周期的胚胎种植情况，血流Ⅲ型的周期胚胎种植率最高[12]。而且在冻存胚胎复苏移植周期中，子宫内膜下及子宫内膜均可见血流的周期，其临床结局优于未见血流的周期[13]。也有研究显示子宫动脉血流情况可预测IVF继续妊娠[14]。另外，有研究认为在不明原因复发流产患者中黄体期子宫内膜下血流减少，一氧化氮(NO)供体可能有一定的治疗价值[15]。在预测继续妊娠方面，本研究结果也显示相同趋势：在子宫内膜厚度无明显差异、子宫内膜形态均为A型的情况下，HCG日子宫内膜及内膜下血流为Ⅰ型的周期其早期流产率高、临床妊娠率低，提示单纯的子宫内膜形态学检查不足以预测胚胎移植后妊娠结局，在体外助孕周期可考虑测量HCG日内膜血流，作为是否选择全胚冷冻的参考标准之一。

既往关于子宫内膜及内膜下血流与妊娠结局的研究，多集中在单纯观察胚胎移植日或HCG注射日子宫内膜及内膜下血流灌注情况[6,12]，缺少关于取卵前后子宫内膜及内膜下血流变化的研究。本研究发现取卵前后子宫内膜的厚度及宫腔容积无明显变化，但取卵后子宫内膜及内膜下血流灌注明显减少。取卵后D2、D4子宫内膜及内膜下血流I、Ⅱ、Ⅲ型组临床妊娠率无明显差异，提示取卵后子宫内膜及内膜下血流灌注变差，可能对临床妊娠无明显影响，单纯为预测临床妊娠，仅以HCG日测量子宫内膜及内膜下血流结果作为标准即可。但同时发现取卵后内膜血流Ⅰ型组，其早期流产率高于内膜血流Ⅱ、Ⅲ型组，结果无统计学差异可能与数据量较少有关。同时分析取卵前后内膜血流变化情况发现，取卵前后内膜血流均Ⅰ型的周期，早期流产率明显高于取卵前后内膜血流均为Ⅱ、Ⅲ型的周期；且内膜血流由取卵前Ⅱ、Ⅲ型变为Ⅰ型的周期其早期流产率亦存在下降趋势。提示取卵后子宫内膜及内膜下血流灌注变差，可能与早期妊娠丢失有关，为预测继续妊娠情况，建议可考虑增加取卵后D2子宫内膜及内膜下血流情况监测。

综上所述，本研究认为，单纯测量HCG日内膜血流即可预测临床妊娠率，血流Ⅰ型者可考虑取卵后全胚冷冻；但取卵后D2内膜血流变差者，其早期流产率仍较高，因此建议监测取卵后D2内膜血流，对于内膜血流明显变差者，也建议取消鲜胚移植。但仍需进一步扩大数据研究以得出较确切的结论。

同时，本研究发现单囊胚移植胚胎种植率尚可，在体外助孕周期可行选择性单囊胚移植，以最大程度减少多胎妊娠的风险。另外，本研究100例临床妊娠中无异位妊娠情况发生，初步推测囊胚移植可降低异位妊娠的发生风险。有研究认为鲜胚移植周期的异位妊娠发生率高于冻胚复苏移植周期，助孕过程外源性激素的应用可能是异位妊娠发生的影响因素[16]，但囊胚移植是否存在同样情况，需进一步研究。

另外，有研究认为新鲜周期子宫内膜厚度是预测冻胚周期子宫内膜厚度不足的敏感指标[17]；尚有研究发现女性心理压力与子宫内膜及内膜下血流有相关性[18]。促排卵取卵周期与自然周期内膜血流情况是否也存在一定的联系以及适当的心理干预能否改善内膜血流，此类诸多关于内膜及内膜下血流的问题仍需进一步研究。

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[编辑：谷炤]

Influence of endometrial-subendometrial blood flow before and after oocyte pick-up on pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles

GUOQing-qing1，SHENGYan1，2，TANGRong1，2，SUNMei1，2*，DINGLing-ling1

1.CenterforReproductiveMedicine，ShandongUniversity,Jinan250001 2.CenterforReproductiveMedicine，ShandongProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250001

Objective：To investigate the variation of endometrial-subendometrial blood flow on the day of HCG injection and on the day 2(D2) and day 4(D4) after oocyte pick-up(OPU) in IVF cycles，and explore the relationship between this variation and pregnancy outcome in single blastocyst transfer cycles.

Methods：A total of 251 women undergoing IVF/ICSI-ET with single blastocyst transfer were included in the study.Their endometrial morphology pattern was type A on the day of HCG injection.Transvaginal color doppler sonography(TV-CDS) was used to monitor the endometrial thickness，uterine volume，and endometrial-subendometrial blood flow on the HCG day，D2 & D4 after OPU.According to the endometrial-subendometrial blood flow，the patients were divided into three groups：type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲ group.The variation of endometrial-subendometrial blood flow on HCG day and D2 & D4 after OPU，and pregnancy outcome were compared among the groups.

Results：There were no differences in the endometrial thickness and uterine volume on HCG day，D2 and D4 after OPU(P>0.05).The type Ⅱ and type Ⅲ of endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased on D2 and D4 after OPU compared with HCG day(P<0.05)，but there was no significant difference between D2 and D4(P>0.05).The pregnancy rate was not significantly declined(P>0.05)，but the miscarriage rate was significantly higher in the cycles with type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on HCG day(P<0.05).The pregnancy rate had no difference in the cycles of type Ⅰ blood flow compared with type Ⅱ and type Ⅲ on D2 and D4 after OPU(P>0.05).There was no early miscarriage in type Ⅲ group，and miscarriage rate in type Ⅰ group was higher than that in type Ⅱ group，but it was not significant(P>0.05).The miscarriage rate in the type Ⅰ group was significantly higher than type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU(P<0.05).The miscarriage rate in the cycles in which the blood flow was from type Ⅰ on HCG day changed to type Ⅱ & Ⅲ on D2 after OPU was higher than in the type Ⅱ & Ⅲ both on HCG day and D2 after OPU，but no significance(P>0.05).

Conclusions：In the cycles of controlled ovarian hyperstimulation，if the endometrial-subendometrial blood flow was significantly decreased after OPU，it would result in higher miscarriage rate.Then，the frozen-thawed blastocyst transfer should be considered.

Endometrial-subendometrial blood flow； Single blastocyst transfer； Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.014

2017-04-30；

2017-06-17

山东大学附属生殖医院自主创新基金资助项目20141102

郭情情，女，山东淄博人，硕士研究生，主治医师，生殖医学专业.(*

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