急诊内科昏迷的病因和临床急救对策研究

刘志英，赵利红

（郑州市十五人民医院，河南 郑州 450041）

临床研究

急诊内科昏迷的病因和临床急救对策研究

刘志英，赵利红

（郑州市十五人民医院，河南 郑州 450041）

目的探讨急诊内科昏迷病因与临床急救对策。方法选取我院2013年9月-2016年1月急诊内科昏迷患者92例，对其昏迷病因及相应的急救对策加以分析。结果 本试验中，乙醇中毒（20.7%）、脑出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；临床抢救结果中，病情好转患者62例（67.4%），病情稳定患者21例（22.8%），病情恶化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%）；急诊内科92例昏迷患者影响其预后的因素中，原发疾病状况、昏迷程度及发病后入院时间在患者预后所产生的影响对比差异具有统计学意义（P＜0.05）；但患者性别与年龄这两项因素在其预后效果的影响中无统计学意义（P＞0.05）。结论对昏迷患者实施及时有效的临床抢救、及早入院治疗、加强预防等有助于急诊内科昏迷患者死亡率的有效降低。

急诊内科；昏迷病因；急救对策

昏迷为内科急诊抢救极为常见的一种临床病症，可占急诊患者总数的3%-5%，患者意识会出现严重障碍，严重者甚至会出现持续性意识丧失，若未能实施及时有效的抢救则可能致使患者死亡[1]。依据患者觉醒状态、意识内容、脑功能损伤程度、躯体运动丧失程度等指标可将昏迷划分成浅度、中度、深度昏迷与脑死亡。昏迷治疗关键为对患者临床病症进行及时有效处理，在保证生命体征尽快稳定的前提下通过正确刺激以促使其快速觉醒，进而实现其预后的显著改善。选取我院2013年9月-2016年1月急诊内科昏迷患者92例，以对急诊内科昏迷患者的病因及相应的急救对策加以分析、总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年9月-2016年1月急诊内科昏迷患者92例，男性51例，女性41例；年龄23岁-71岁，平均（49.22±3.57）岁；昏迷时间0.3 h-51 h，平均（15.27±1.69）h；轻度昏迷29例，中度昏迷41例，重度昏迷22例；昏迷原因：53例为合并慢性疾病功能障碍，39例为合并急性器官衰竭；格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale,GCS）：3分-8分，平均（5.12±0.38）分；排除：癔症性假性昏迷、木僵、晕厥、失语、意志缺乏症、闭锁综合征、精神抑郁者、血液病、肝肾疾病、精神疾病、心肺疾病、免疫性疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 疾病诊断 患者入院后便立即组织相关医护人员对其实施详细体格检查，对其昏迷级别予以评定，充分掌握患者生命体征；询问送诊人员患者相关病史及诱发原因，以掌握其发病情况；行相关辅助检测，比如，若患者存在脑血管病史则实施头颅计算机断层扫描（computed tomography,CT）检查。若患者有糖尿病、心脏病、肝肾病史，则实施心肌酶、心电图、血/尿常规、血糖、电解质及肝肾功能检测[2]。若患者中毒原因未明确，则需对其排泄物、呕吐物等进行检验并洗胃。若患者其呼吸循环功能表现出明显障碍，则需对其心肌酶、心电图、血/尿常规、血糖、肝肾功能、电解质等指标进行检测。

1.2.2 早期处理 在对急诊内科昏迷患者进行早期处理时要以基础生命体征的稳定为基础，但需以可靠的措施优先，需对可能对患者生命安全产生威胁的紧急状况予以及时有效处理，即本着现救命在治病的原则；对其实施常规心电监护并完成静脉通路的创建[3]；及时将其呼吸系统分泌物清除以确保其呼吸通畅；必要时应予以吸氧以使其体内的血氧饱和度得以维持；根据患者血压改变具体情况、神经末梢循环、尿液量等指标对其是否处于休克状态加以准确判断；必要时应及时组织灌注，对其血容量加以补充，促使其循环功能的改善，进而保障其整体循环处于平稳状态；对患者呼吸节律不稳、呼吸道急性阻塞、呼吸肌麻痹与否进行实时监测，若其呼吸功能难以维持生命所需则需立即插管通气，以确保其呼吸循环转向正常化、平稳化。

1.2.3 针对性抢救 ①针对急性口服中毒患者需先行洗胃与导泻，进而减少患者吸收有毒物质。而后依据毒理鉴定报告以相应解毒剂进行治疗，比如，可以解磷定对有机磷农药中毒患者进行解毒，可以纳洛酮对阿片类/乙醇中毒患者进行解毒，可以二巯基丙硫酸钠对汞中毒患者进行解毒[4]；②针对颅内出血昏迷患者则可予以适当脱水降血压、降颅压、脑循环改善类药物进行治疗。也可根据病情行脑外科手术进行处理；③针对低血糖所致昏迷患者可先以50%浓度的葡萄糖行静脉滴注治疗，使血糖尽快纠正，避免相关脑损伤；④针对酮症酸中毒所致昏迷的患者则需先以小剂量胰岛素行静脉滴注并对其脱水现状予以纠正；⑤针对因肝病所致昏迷的患者则以弱醋酸行保留灌肠，并以降血氨药物进行治疗[5]；⑥针对因心律失常/心肌梗死所致昏迷的患者则应予以电解质失衡纠正、心肌缺血及酸碱失衡纠正的治疗，与此同时以抗心律失常类药物加以治疗。若患者心律失常严重则需予以同步直流电帮助其心率恢复至正常。若发展成房室传导阻滞则应通过临时起搏器的安装来进行治疗；⑦针对因肺病所致昏迷的患者则应以抗感染药物、酸碱失衡纠正进行治疗，必要时可以呼吸机行呼吸辅助治疗。

1.3 观察标准 对此92例急诊内科昏迷患者病因及相应的急救对策加以分析、总结。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0分析数据，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 92例急诊内科昏迷患者临床抢救结果分析 本试验中，乙醇中毒（20.7%）、脑出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；临床抢救结果中，病情好转患者62例（67.4%），病情稳定患者21例（22.8%），病情恶化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%），见表1。

2.2 急诊内科92例昏迷患者预后影响因素分析 本试验中，急诊内科92例昏迷患者影响其预后的因素中，原发疾病状况、昏迷程度及发病后入院时间在患者预后所产生的影响对比差异有统计学意义（P＜0.05）；但患者性别与年龄这两项因素在其预后效果的影响中对比则无统计学意义（P＞0.05）。

表1 92例急诊内科昏迷患者临床抢救结果分析

3 讨论

3.1 急诊内科昏迷机理及诊断 昏迷是因不同病因对脑干网状结构的上行激活系统产生影响，对其投射功能加以阻断，使得大脑皮质兴奋状态不能继续维持，或（和）大脑皮质受到大范围损害。患者昏迷便意味着其脑功能产生衰竭，该疾病属临床常见急症，严重威胁着病人的生命安全，具有较高死亡率[6]。但其病因很多，病种复杂，因此，对昏迷患者实施迅速有效的早期处理，以避免相关有害因素对其脑等器官继续造成损害，对其生命安全产生威胁极为重要。急性中毒所致昏迷患者其中毒病史及临床表现多较具明确性与典型性，比如，有机磷中毒的患者多表现为大汗、肌颤、流涎、大蒜样气味、针尖样瞳孔；酒精中毒患者则以青壮年男性为主，且伴有浓重的酒精气味；急性脑血管疾病昏迷的患者多伴有恶心、头晕、头痛、血压升高、呕吐、呼吸节律发生变化、神经系统定位体征；比如脑梗死多发于夜间睡眠，神经系统检查多有阳性定位体征，头部CT早期多无阳性责任病灶；脑出血则多发于活动中，突然出现偏瘫、昏迷、进展迅速，多在2 h内便可达到高峰，经脑CT检查多可见阳性；癫痫持续状态则病人往往有癫痫病史，发作表现为全面大发作，临床表现典型，EEG多有痫样放电;急性代谢性疾病如肝病所致昏迷患者其临床主要表现为肝臭、面色晦暗、蜘蛛痣、皮肤巩膜黄染、门脉高压征；血糖相关的低血糖昏迷、酮症性酸中毒、高渗性昏迷，此类病人多有糖尿病史，相关的生化检查多有阳性改变，如血糖低于2.8 mmol/L（50 mg/dL）要考虑低血糖可能，当然也要注意部分糖尿病患者因血糖长期处于较高水平，即使血糖未低于正常范围，也会出现低血糖。如病人呼吸急促，尿酮体阳性，血气提示酸中毒则考虑酮症酸中毒。

3.2 急诊内科昏迷针对性急救对策分析 ①中毒所致昏迷患者的急救措施：急性中/重度有机磷中毒需立即机械洗胃，若患者呼吸停止则需立即行气管插管，并以解磷定、阿托品等特效解毒剂解毒。若患者循环衰竭，处于休克状态则予以血管活性药物，如多巴胺等行升压治疗。若患者为急性酒精中毒，则予以纳洛酮、醒脑静进行治疗。若患者为急性一氧化碳中毒则予以脱水、高频通气、高压氧治疗，以对其脑细胞加以保护。若患者为急性海洛因中毒所致昏迷则以纳洛酮解毒以促使其呼吸中枢兴奋。若患者为安眠药中毒则行机械洗胃，若呼吸停止则行气管插管。若患者因重度安眠药中毒所致昏迷则予以血液透析或血液灌流进行治疗。②脑部疾病所致昏迷的临床急救措施：若患者因脑出血、大面积脑梗死所致昏迷则需立即行脱水、颅内压降低、脑细胞功能的保护等相应处理。其中，中青年脑血管意外病患因其脑组织较饱满，脑水肿产生后以发生脑疝，故需加强脱水[7]，适当扩容必要时可行开颅瓣减压术。对于大面积脑梗死所致昏迷患者如在有效时间窗内且病人条件许可的情况下，需为了及早开通血管最大限度减少脑细胞损伤可行溶栓治疗；针对考虑颅内感染所致昏迷着，需行腰椎穿刺术对其脑脊液进行检查并测定脑压以明确诊，并根据病原学针具体需以抗病毒、抗细菌感染、抗结核治疗等为主；对于癫痫持续状态发作昏迷病人积极静脉应用药物如安定、丙戊酸钠注射液制止发作，若无效可升级为麻醉药咪达唑仑，注意呼吸道管理必要时插管甚至上呼吸机辅助呼吸；对相关疾病引起脑疝患者在积极将颅压的同时严密观察病情及生命体征，同时做好气管插管随时准备呼吸机呼吸支持，如条件许可应积极请脑外介入。③有效循环血量减少所致昏迷的抢救措施：当判断为心源性疾病引起昏迷时，积极尽早就地启动心肺复苏术，按“CAB”操作流程抢救并序贯由初级过度到高级抢救流程；急性心肌梗死尤其是合并右室心梗时病人往往表现为顽固的低血压，在积极适当保证有效血容量的同时，扩张冠脉，营养心肌，如病人条件符合应积极溶栓，必要时可行急诊PCI及早开通血管挽救心肌；急性消化道出血引起昏迷时应积极有效补充血容量，止血，抑酸的同时可行急诊胃镜进行镜下治疗；重症感染所致的休克除维持有效血容量同时，迅速留好相关培养标本后积极给予有效足够广谱的抗生素及早控制感染，纠正酸碱平衡，适当应用糖皮质激素抗炎抗休克治疗；药物过敏所致的休克一旦确诊就地抢救，积极应用肾上腺素针、地塞米松针等抗休克治疗，必要时应用多巴胺等升压药物和呼吸兴奋剂；急性窒息所致的昏迷应立即将病人放平，面对病人采取骑跨姿势，应用海姆立克急救法冲击腹部5次，使胸内压迅速升高排出窒息物。

3.3 急诊内科昏迷患者致死原因分析 分析以上临床资料就急性昏迷患者致死原因总结如下：①大量脑出血或大面积脑梗死患者迅速引起颅内压升高脑疝形成，导致中枢性呼吸、心跳停止；②重症感染患者往往为老年体弱患者，基础疾病多，自身酸碱失衡，水电解质紊乱、抵抗力较弱、能量代谢出现障碍，难以迅速纠正病情，引起多脏器功能衰竭；③心源性昏迷病人，尤其急性心梗病人，并发恶性心律失常难以纠；或者已并发脑损伤虽恢复自主心跳，但无自主呼吸；④下丘脑病变致神经源性肺水肿，进而对呼吸中枢产生抑制，致使呼吸道产生大量分泌物，造成呼吸衰竭的发生[8]；⑤急性中毒患者致毒物服用量过大，就诊时间过长，解毒药物等抢救措施难以起效最终引起多脏器功能衰竭。

综上所述，在急诊内科昏迷患者多由于病史不详，体检不满意，病因涉及多个学科领域[9]，增加了及时诊断和治疗的难度，关键在于迅速查明病因，及时正确诊断和合理有效的处理，若其病因尚未明确也需实施急救，以使无治疗期得以尽量减少，可以降低急性昏迷病人的死亡率，提高抢救成功率。

[1]陈晓文.74例急诊内科抢救昏迷患者的临床诊断及治疗[J].重庆医学,2013,42(29): 3545.

[2]苓颖.高原地区急诊内科昏迷患者的病因分析及临床护理[J].西南军医,2014,16(6): 698.

[3]韩勇.急诊内科昏迷患者的病因及预后影响因素分析[J].中国现代药物应用,2015,9(4): 55.

[4]赵振宏.90例急诊内科抢救昏迷患者诊断及治疗效果观察[J].中国继续医学教育,2015,7(16): 104.

[5]Sung PS,Fang CW,Chen CH.Acute aortic dissection mimicking basilar artery occlusion in a patient presenting with sudden coma [J].J Clin Neurosci,2010,13(17): 952-953.

[6]魏伟,刘小华,黄兴.662例昏迷患者内科急诊抢救回顾性研究及分析[J].现代中西医结合杂志,2014,23(3): 270.

[7]梁雄.浅谈急诊内科昏迷患者临床诊断及治疗[J].实用中西医结合临床,2014,14(9): 50.

[8]张杰.急诊内科抢救昏迷患者的临床诊断、治疗以及疗效观察[J].中国地方病防治杂志,2014,29(s2): 50.

[9]韦江,伍静.急诊内科抢救昏迷原因及临床诊治分析[J].社区医学杂志,2012,10(15): 44-45.

Study on the causes and clinical emergency measures of coma in emergency internal medicine

Zhiying LIU,Lihong ZHAO
The Fifteen People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450041,China

ObjectiveTo explore the causes of coma in emergency internal medicine and clinical emergency countermeasures.MethodsA total of 92 cases of coma patients in our hospital from September 2013 to January 2016 were selected and analyzed.The causes of coma and corresponding emergency measures were analyzed and summarized.ResultsIn this experiment,alcohol poisoning (20.7%),cerebral hemorrhage (22.8%) and cardiovascular events (16.3%) were the most common cases of coma; In the clinical rescue,62 cases (67.4%) were improved,21 cases (22.8%) were stable,condition worsened in 7 patients (7.6%),2 patients (2.2%) died.The factors affecting the prognosis were statistically significant (P＜0.05) in the incidence of primary disease,the degree of coma,and the time of admission after admission.However,there were no statistically significant differences in the prognostic effect between the two factors (P＞0.05).ConclusionThe implementation of timely and effective clinical rescue,early hospitalization and strengthening prevention for coma patients can effectively reduce the mortality of the coma patients in the emergency internal medicine.

Emergency internal medicine; Coma cause; First aid measures