1例免疫正常者感染隐球菌性脑膜炎后的临床资料分析

汪璐，曲远青，谢廷梅，邹自英，孙梦瑗

（1.成都军区总医院检验科，四川 成都 610083；2.成都医学院2012级检验系，四川 成都 610599）

1例免疫正常者感染隐球菌性脑膜炎后的临床资料分析

汪璐1，曲远青1，谢廷梅2，邹自英1，孙梦瑗1

（1.成都军区总医院检验科，四川 成都 610083；2.成都医学院2012级检验系，四川 成都 610599）

目的分析1例免疫力正常者感染隐球菌性脑膜炎的临床资料，为此类患者提供诊断和治疗依据。方法跟踪调查成都军区总医院神经内科1例免疫力正常患者，感染隐球菌性脑膜炎的临床表现，并对该患者实验室报告进行分析。结果免疫正常患者感染新生隐球菌性脑膜炎后，墨汁染色及病原学培养结果可以得出阳性结论，抗真菌治疗艰难，预后差。结论无接触史、无免疫性疾病病史者新生隐球菌性脑膜炎病的发生率在我院相对较低。新生隐球菌性脑膜炎的临床和影像学均无特异性，早期病原学或病理组织检出新生隐球菌是提高该病诊断率的关键。

免疫正常患者；新生隐球菌性脑膜炎；脑脊液；实验室检查；抗真菌治疗

新生隐球菌是一种条件致病菌，主要存在于鸟类大便中。当机体出现免疫功能低下时新生隐球菌易侵入，如：肿瘤、白血病、人类免疫缺陷病毒（HIV）等患者易感染本菌。它是严重危害人类健康的医学真菌，不仅侵犯免疫缺陷患者，也感染正常者，常引起致命的脑膜炎[1]。近年来，发展中国家新生隐球菌引起死亡人数超过650,000人[2]。然而，近年来自中国的多个流行病学研究却显示我国的隐球菌病患者中非艾滋病患者，尤其是临床检查未见其他免疫抑制基础疾病的近似免疫正常患者（apparently immunocompetent patients）占相当大的比例，可高达71%[3]。因此我们应该加强对隐球菌的认识和了解，尤其是隐球菌感染特殊人群的情况，我们更应关注。为此我们对1例免疫正常者感染新生隐球菌性脑膜炎后进行临床分析，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，52岁，职业：农民（近期从事过餐饮相关职业，近十年未从事农业相关工作），现居住于：四川省资中县某村。发病时间：2016年9月13日。发病地点：四川省成都市青白江区。初诊时间：2016年9月18日。初诊地点：四川省成都市青白江区人民医院。初次诊断：头痛待查：感染性头痛？真菌感染？首次入院时间：2016年9月23日。二次入院时间：2016年11月8日。入院诊断：新生隐球菌脑膜炎、肝功能损伤、电解质紊乱、下段尿路感染、低蛋白质血症。

1.2 基础状况 此次为患者第二次入住我院，入院评估单报告如下：意识清醒、无药物过敏史、体温：36.4oC、脉搏：82次/分、呼吸：18次/分、血压：134 mmHg/72 mmHg、消化：正常、排尿：正常。患者在首次入我院时进行了自身免疫抗体全套、抗中性粒细胞胞浆抗体检测，结果均为阴性。另外患者还进行了肿瘤标志物的检测，结果均位于参考范围内。由此可知患者在入院时常见自身免疫性及肿瘤疾病的相关指标均属正常。

患者自诉平时不容易生病，无家族史、遗传史。患者生于四川资中县，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。

1.3 临床表现 无诱因的出现头顶部搏动性疼痛伴耳鸣眼花，主要表现为进行性加重的头痛，该疼痛尚能忍受，间断性发作。而后头痛发作的频率增多，时间延长。在二次入住我院时出现了伴视物模糊及重影。否认头晕、恶心及呕吐，否认意识障碍及肢体抽搐，体温正常或稍高，白细胞正常或偏高，脑膜刺激症阳性，没有特异性临床表现。

1.4 实验室检查

1.4.1 墨汁染色 脑脊液2,000 r/min、15 min离心后，取沉渣制成涂片，然后用墨汁进行负染色，最后用显微镜对染色好的脑脊液涂片进行查看。该患者首次墨汁染色检查结果为：墨汁负染色查见隐球菌（+++）。但墨汁染色受取材及疾病进展等的影响，如发病早期隐球菌数量较少；隐球菌主要集中在脑膜或脑室脉络丛肉芽肿细胞内，因此穿刺部位对检出率会有影响。该方法阳性率和符合率接近80%。故本方法不利于早期诊断[4]。

1.4.2 真菌培养 脑脊液2,000 r/min、15 min离心后，取沉渣接种于2个沙保罗平板并用透明胶带将两个平板封口后，一个置于28oC孵箱中，一个置于36oC孵箱中，5天后观察真菌的菌落形态。该方法具有特异性高，准确性高，一旦培养出真菌即可确诊。一般需要5天才能出报告，因此不利于疾病的早期的诊断。

1.4.3 真菌鉴定 用沙保罗平板上生长的菌落，进行麦氏点的调试直至麦氏点达到2.0，然后上VITEK 2 yeast identification card于法国生物梅里埃全自动微生物鉴定及药敏分析系统（VITEK 2 compact system），操作按照鉴定卡试剂盒说明书进行。

1.4.4 真菌药敏 法国生物梅里埃FUNGUS3真菌药敏微量稀释法，对分离菌株进行药敏试验。抗真菌药物：5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑-C、伏立康唑，操作按照试剂盒说明书进行，结果按美国临床与实验室标准化研究所（CLSI）M27-A3判读[5]。该患者脑脊液中分离出的新生隐球菌对5种抗真菌药物（5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑-C、伏立康唑）最小抑菌浓度结果见表1。

该患者于2016年9月27日、10月3日、11月11日进行了3次新型隐球菌的耐药性检测，并且3次的检测结果均与表1所示的一致。在11月11日检测结果中的备注给于临床医师提示：该患者菌落生长缓慢，但墨汁染色显示菌落荚膜非常宽大，由于菌落生长不良，药敏结果仅做参考，请根据临床疗效调整用药。

表1 新生隐球菌对5种抗真菌药物最小抑菌浓度

2 结果

患者为中年女性，亚急性起病，病情逐渐进展，继而出现进行性的头痛伴视物模糊及重影。头痛频率增加，发作时间延长，疼痛症状加重。无其他特殊症状。无特殊病史。墨汁染色及病原学培养均为阳性。根据病史，墨汁染色及病原学培养结果可以得出该患者感染新生隐球菌性脑膜炎。患者出现较多并发症其中尤以肝脏损伤较为严重，该患者从9月23日至9月28日仅适用甘露醇、颅痛定、呋塞米等对症治疗，9月28日开始注射两性霉素B及氟康唑抗真菌治疗，10月3日停止注射氟康唑改为氟胞嘧啶口服用药，11月16日开始注射氟康唑。但治疗效果不明显，病情危重，病人处消耗恶病质状态，最终自愿放弃治疗出院。

3 讨论

新生隐球菌广泛存在于土壤和鸽粪中，随尘埃一起被吸入呼吸道内。此时新生隐球菌随血流到达肺部，引起肺部疾病，免疫功能健全者其感染多局限于肺部，很难通过血脑屏障进入颅内。同时免疫功能健全者感染隐球菌后具有自愈性。未予以治疗的免疫功能健全人群隐球菌感染仍有发生远处播散甚至死亡的可能[6]。近年来，由于抗菌药物及和免疫抑制剂的大量应用，脑膜炎的发病率呈上升趋势，特别是病死率高的隐球性脑膜炎，其病情较严重，但早期临床表现、生化指标缺乏特异性，与结脑临床表现相似，且晚期缺乏有效的药物治疗。目前仍以墨汁染色及脑脊液培养为隐球菌性脑膜炎诊断的金标准[7]。因此及时给出准确的诊断，既提升了患者的生存率，又减弱了患者的经济压力。

该患者既无接触史也无免疫功能受损，新生隐球菌在进入其体内后依据机体的内环境压力及抵抗机体的免疫系统杀伤很快形成其特有的荚膜，荚膜是新生隐球菌主要的致病因素。据文献报道，隐球菌的致病因子包括荚膜多糖、磷脂酶、黑素、漆酶等，荚膜多糖是其最主要致病因子之一，可抑制中性粒细胞的吞噬作用，可抑制宿主吞噬细胞的吞噬[8]。隐球菌通过致病因子的作用及隐球菌通过血脑屏障的3条公认途径（“木马”机制、跨内皮细胞途径、细胞旁途径）之外，还可以通过金属蛋白酶的激活使其侵犯血脑屏障[9]。隐球菌进入颅内继续以出芽的方式繁殖、生长，隐球菌进入颅内后为适应颅内环境会发生形态上的改变，包括荚膜，酶类等的变化，形成结构独特的隐球菌。

两性霉素B脂质复合物，它是脂质体与两性霉素B交织而成，主要是通过改变其在人体内的毒理学特征，从而最大限度达到降低两性霉素B的毒性[10]。以上两种药物均为新开发的药物，毒性低，疗效好。由于应用两性霉素B时，联用镇痛药、4 h-6 h缓慢静滴，可减轻头痛；其肾毒性常见，可引起肾小球滤过率降低。治疗期间应至少每周一次监测血红蛋白的含量。氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可致中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或全血细胞减少，停药后可缓解[11]。由于该患者无免疫基础疾病，感染新生隐球菌后仍能发挥其免疫杀伤作用，致使部分抵抗力弱的隐球菌被杀灭或抑制了其菌体的活性，留下部分抵抗力强、毒性强的隐球菌。针对这部分隐球菌要求临床医师给出有效的抗真菌治疗。这些方法的灵敏度低、耗时长，尚难准确的评估抗真菌治疗的效果，而通过对隐球菌荚膜相关蛋白10的检测可以将其作为判断疗效的可靠指标[12]。

综上所述，临床医师在对患者进行抗真菌治疗的期间，要求做到并发症的对症处理及药物的毒性管理，合理协调这三方面，以达到有效的抗菌治疗。

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