下肢严重创伤患儿深静脉血栓和肺栓塞的筛查

周宏艳 左玉明 王月光 赵洪波 张文龙

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

下肢严重创伤患儿深静脉血栓和肺栓塞的筛查

周宏艳 左玉明 王月光 赵洪波 张文龙

目的 探讨创伤患儿静脉血栓和肺栓塞的特点及其相关的筛查、预防及诊断治疗策略。方法2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 30 日，唐山市第二医院小儿骨科共收治 3214 例创伤患儿，其中下肢创伤1635 例，对部分高危患儿进行深静脉血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 诊断性筛查。通过动态监测 D-二聚体及双下肢深静脉彩超，必要时静脉 CT 成像等检查手段确诊下肢 DVT 患儿 14 例。并对高危患儿采取基本预防、物理预防及药物预防等措施，所有确诊患儿采取抗凝治疗。结果 创伤患儿 DVT 的发生率为 0.44%，下肢创伤后 DVT 发生率为 0.86%，发生的时间于伤后 1～6 天，年龄 7～16 岁，平均 14.5 岁，无一例肺栓塞发生。所有确诊的 DVT 患儿均为下肢创伤或严重多发伤。儿童 DVT 具有持续时间短、血栓消失快、治疗方法简单、疗程较成人短、血栓复发率及血栓后遗综合征发生率低的特点。结论 儿童 DVT / PE 在流行病学特点、病理、生理方面均不同于成人，因此在诊断和治疗方面也具有明显的个性化。其发生率虽明显低于成人，但近年来有增加的趋势，故对高危儿童及下肢严重创伤的儿童要重视 DVT 的筛查，作好 DVT 的诊断、预防及治疗工作，减少静脉血栓栓塞症的发生。

儿童；创伤和损伤；静脉血栓形成；肺栓塞

静脉血栓栓塞 ( venous thromboembolism，VTE )包括深静脉血栓 ( deep venous thrombosis，DVT )形成和肺栓塞 ( pulmonary embolism，PE )，儿童VTE 的发病率为 0.1‰，住院患儿 VTE 的发病率为0.97‰，且近年来有增加的趋势[1]。成人 VTE 的诊疗有很多可供参考的治疗指南，而儿童 VTE 的诊断和治疗方法都是简单的套用成人的治疗方案，儿童不是成人的缩小，其在生长发育、生理病理、饮食习惯、发病率及并发症的类型等诸多社会因素和环境因素都与成人有很大的差别，因此简单地将成人的诊疗方案套用于儿童有其很大的局限性及弊端。目前尚无一种研究适用于不同年龄组的儿童 VTE的诊断及治疗。对我院 2010 年 1 月 1 日至 2015 年12 月 30 日 3214 例创伤患儿进行 VTE 筛查，其中14 例确诊为 DVT，并对高危患儿采取相应预防措施，确诊患儿给予抗凝治疗，为建立适用于儿童VTE 的诊断及治疗策略提供可供参考的数据。

资料与方法

一、一般资料

本组共 3214 例，其中下肢创伤 1635 例，股骨骨折 298 例，胫腓骨及踝部骨折 354 例，骨盆骨折69 例，多发骨折 109 例。14 例出现 DVT，其中伤侧肢体 13 例，对侧肢体 1 例；男 13 例，女 1 例，年龄 7～16 岁，平均 14.5 岁。无一例发生有症状的肺栓塞，14 例 DVT 患儿详细病例资料见表 1。

表 1 14 例 DVT 患儿详细病例资料Tab.1 Clinical data of DVT 14 cases

二、筛查方法

对下肢创伤患儿主要通过临床表现和相关的辅助检查方法进行诊断：( 1 ) 临床症状、体征：出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，活动后加重，尤其是肢体突然疼痛、肿胀加重，痛觉过敏，Luke 征，Homan 征常提示本病；( 2 ) 辅助检查：所有患儿均于伤后 1 天、术前 1 天、术后 1 天、出院前 1 天查 D-二聚体，D-二聚体＞500 μg / L 则立即行双下肢深静脉彩超检查，D-二聚体＜500 μg / L则不进行双下肢深静脉彩超检查，如 D-二聚体＞500 μg / L 并持续升高，但双下肢深静脉彩超未显示血栓的，且患儿为下肢创伤，年龄＞7 岁的行下肢CT 静脉成像。D-二聚体＞500 μg / L，但无持续升高现象，且双下肢深静脉彩超未显示血栓的，则每周复查一次 D-二聚体。

结 果

1635 例下肢创伤患儿中共有 14 例通过行双下肢深静脉彩超检查证实存在 DVT，发生率为 0.86%，14 例中 3 例男性，1 例女性；创伤后DVT 的发生时间集中分布于伤后 1～6 天，平均为3.5 天，除 1 例为术后 2 天发现 DVT 外，其余均为术前出现 DVT。所有患儿均于彩超确定血栓消失或血栓附壁稳定后行手术治疗。所有患儿均获得随访，随访时间 6～15 个月，平均 9 个月，出院后均无再发血栓、血栓后遗综合征及有症状的肺栓塞。典型病例见图 1～3。

讨 论

一、儿童静脉血栓和肺栓塞在流行病学方面与成人的差异

儿童与成人 DVT 的发病率有明显的不同。文献报道在 25～30 岁 DVT 的首次发病率为 0.3‰，70～79 岁 DVT 的发病率将会成倍增加为 3‰～5‰[2]，关于儿童 DVT 不同国家报道的发病率有很大的不同，加拿大的统计数据报道儿童 DVT 的发生率为0.07‰[3]，Raffini 等[4]报道了美国从 2001～2007 年儿童 DVT 的发病率从 3.4‰～5.8‰。儿童静脉血栓栓塞与成人在流行病学特点、病理生理、自然病史演变、对治疗的不同反应以及社会因素及环境因素等诸多方面都有明显的区别。因此，从成人套用而来的诊断和治疗方法不能适应不同年龄儿童患者的需求。儿童最重要的特点就是在身体、智力、情感及精神上是一个正在生长发育的个体，保护儿童的生长发育能力是儿童所有疾病治疗的目标，任何疾病的治疗对其生长发育的影响都应该考虑，这是儿童与成人最大的区别。文献报道儿童 VTE 的发病高峰为新生儿期和青春期[5-7]。不同年龄儿童发生 VTE的风险因素不同，新生儿主要是缺血、窒息、中心静脉置管，而青少年发生 VTE 的风险因素则主要包括肥胖、患有肾脏疾病、严重的内科疾病、严重创伤、先天性心脏病、恶性肿瘤以及有脑静脉窦血栓形成。成人容易诱发 DVT 的基础疾病则主要包括下肢静脉曲张、高血压、高血脂、动脉粥样硬化、糖尿病、冠心病、心功能不全等有关。

图 1 患儿，男，15 岁，右胫腓骨中上段开放粉碎骨折。伤后 4 天双下肢深静脉彩超检查示右胫后静脉血栓图 2 患儿，男，16 岁，右股骨干中段闭合粉碎骨折。伤后 3 天双下肢深静脉彩超检查示右股浅静脉中上段不全血栓图 3 患儿，男，15 岁，诊断左胫骨结节撕脱骨折，左胫骨平台骨骺损伤，左侧交叉韧带、内侧副韧带、半月板损伤，脂肪肝。伤后第2 天行双下肢深静脉彩超检查示左胫后静脉血栓Fig.1 A fifteen-year-old boy. Open and comminuted fracture of the right upper tibia and fibula. Ultrasonography showed the right posterior tibial vein thrombosis 4 days after the injuryFig.2 A sixteen-year-old boy. Closed and comminuted fracture of the right middle femur. Ultrasonography showed the incomplete thrombosis of the middle and upper segment of the superficial femur vein 3 days after the injuryFig.3 A fifteen-year-old boy. Avulsion fracture of the left tibial tubercle, proximal epiphysis injury of the left tibia. The left cruciate ligament, the medial collateral ligament and the meniscus injury. Hepatic adipose infiltration. Ultrasonography showed the left posterior tibial vein thrombosis 2 days after the injury

二、创伤儿童下肢 DVT 的特点

分析该 14 例的临床资料，总结儿童创伤后下肢 DVT 具有如下特点：( 1 ) 14 例年龄均在 7～16 岁之间，仅 1 例为 7 岁患儿，其余均在 10 岁以上，为大龄儿童；( 2 ) 均为下肢创伤或合并严重的多发骨折，骨折部位多位于下肢大血管周围，骨折类型多为粉碎骨折或开放伤骨折；( 3 ) 受伤机制多为交通伤、摔伤，受伤暴力较大；( 4 ) 多为伤后突然出现肢体肿胀明显加重、皮肤发红、严重的疼痛或痛觉过敏、皮温降低，尤其是伤侧肢体；( 5 ) 血栓多在术前出现，尤其是伤后 3～4 天最多见；( 6 ) 出现DVT 后应用低分子量肝素等抗凝药物，血栓多于用药后 1 周消失，与成人相比血栓持续时间短，易消退；( 7 ) 随访，均无再发血栓、血栓后遗综合征及有症状的肺栓塞出现。

三、儿童创伤后下肢 DVT 的诊断、预防及治疗特点

成人 VTE 的诊断方法包括静脉造影、血管磁共振、CT 静脉成像以及血管超声。静脉造影一直被认为是诊断下肢 DVT 的金标准。CT 静脉成像 ( CTV )不需要置入导管但仍需注入造影剂，可清楚显示靶血管形态，可同时检查肺动脉及腹腔大静脉血栓情况，对 DVT 及 PE 可同时进行诊断，故 CT 静脉成像成为确诊 VDT 或 PE 被广泛接受的检查手段[7]。D-二聚体检测可以作为影像学检查的补充和辅助，其作为凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，在急性 VTE 患者中明显升高。D-二聚体最大的缺点是其具有很高的假阳性率，在创伤、炎症、肿瘤及高龄等很多因素均可使其升高，D-二聚体用于诊断 DVT 的灵敏度为 82%～94%，特异度为 44%～72%，故 D-二聚体阴性可除外 VTE 的可能，因其具有极高的阴性预测价值而广泛用于下肢 DVT 的筛查诊断[8]。目前关于 D-二聚体在儿童 DVT 中的诊断价值尚无相关研究，文献报道均套用成人模式。一组关于静脉造影和静脉彩超在儿童上肢 DVT 诊断中的对比研究表明：对于无症状的上肢静脉血栓，超声诊断胸腔内血栓的敏感度为 20%，而且它可以探测到由于静脉造影而漏掉的颈静脉血栓[9]。Shankar等[10]比较了磁共振血管成像 ( magnetic resonance venography，MRV ) 与超声在诊断中央静脉血栓儿童中的差异，发现 18 例 MRV 诊断的中央静脉血栓，超声仅探测到 7 例，超声能发现颈静脉血栓的形成，但不能诊断更靠近中央静脉的血栓。对儿童可疑的上肢静脉血栓，推荐用颈静脉超声和双上肢静脉造影来诊断，目前尚无相关的研究比较不同诊断方法在儿童下肢静脉血栓中应用的敏感性和特异性，因此，对于儿童可疑的下肢静脉血栓，依据成人的经验，超声对腹股沟静脉以远的血栓具有很高的敏感性，对于更近端的静脉则需要血管造影或MRV 来诊断。无创成像技术在儿童 DVT 的诊断中更常用，但对可疑的 DVT 患儿静脉造影仍是金标准，由于其在实际工作中不易被广泛接受，临床医生往往采用多种组合的临床评估手段来进行 DVT / PE 的诊断。本研究中采取的诊断方法为：所有患儿均于伤后 1 天、术前 1 天、术后 1 天、出院前 1 天查D-二聚体，D-二聚体＞500 μg / L 则立即行双下肢深静脉彩超检查，D-二聚体＜500 μg / L 则不进行双下肢深静脉彩超检查，D-二聚体由阴性转为阳性或持续升高，则提示形成血栓的风险极大，但双下肢深静脉彩超未显示血栓的，且患儿为下肢创伤，年龄＞7 岁的行下肢 CT 静脉成像除外血栓。因此，密切注意患儿临床症状及体征，同时行血浆 D-二聚体及双下肢深静脉彩超检查对下肢 DVT 的诊断是一种简便、快捷、经济实用的方法，且容易在各种级别的医院广泛开展，易被患者接受。

对于儿童 DVT 的预防及治疗国内外尚无明确的规范，所有预防及药物治疗的适应证都是从成人DVT 中推演来的，包括基本预防、物理预防。治疗包括抗凝、溶栓等药物治疗、置入滤器及手术取栓[7]。基本物理预防包括：手术操作尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，嘱患者早期进行功能锻炼，做深呼吸及咳嗽动作；术中术后适度补液、多饮水、避免脱水。物理预防包括：足底静脉泵、间歇充气装置及梯度压力弹力袜等，对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患儿可在对策肢体实施预防。但是采用物理措施预防挤压后很可能会导致栓子脱落，所以笔者的经验是使用物理预防措施前进行双下肢深静脉彩超检查，确认没有血栓后再进行物理治疗。在 DVT 的药物治疗方面主要参照美国胸科医师协会制定的儿童抗血栓治疗指南 ( 第九版，ACCP )，该指南为儿童血栓的治疗提供了一个初步的框架，指出儿童作为一个特殊的群体，抗凝药物在其体内的药代动力学，对药物的剂量反应均不同于成人，在血栓的治疗上不能将儿童作为缩小版的成人来对待，每 1 例 DVT / PE 患儿都必须进行个性化的治疗。治疗药物推荐使用低分子量肝素，依据年龄和体重个性化选择治疗剂量。1 岁以内的婴儿和新生儿推荐剂量为 28 U / ( kg·h )，1 岁以上剂量为20 U / ( kg·h )，大龄儿童治疗剂量则要求与成人相似 18 U / ( kg·h )[7]。本研究的所有病例均采用低分子肝素治疗，治疗剂量依据指南对不同年龄按体重进行计算。在出血监测方面采用出凝血时间( activated partial thromboplastin time，APTT ) 进行监测，在所有采用低分子肝素治疗的患儿中，1 例出现鼻出血倾向，停药后症状消失，血栓于治疗后1 周内消失，说明儿童具有很强的纤溶能力。治疗的关键在于预防、早期发现，及时治疗。文献报道[11]采用低分子肝素治疗 DVT / PE 的患儿出血率为1.5%，而在儿童重症监护室采用低分子肝素治疗的患儿出血率为 24%。对手术取栓及放置滤器由于创伤大也很少在儿童患者中应用。

儿童 DVT / PE 在流行病学特点、病理、生理方面均不同于成人，因此在诊断和治疗方面也具有明显的个性化。本研究系回顾性研究，没有严格的对照组，在 1635 例创伤患儿中，虽然只有 14 例出现下肢 DVT，但是这改变了以往认为儿童很少发生DVT 的陈旧观念，为骨科医师敲醒了警钟，对于年龄偏大、创伤严重的患儿一定要重视下肢 DVT 的筛查、预防及治疗，以免在临床工作中造成严重的后果。但是对于儿童下肢 DVT 发生的危险因素及治疗需要进行更多的多中心、大数据的研究。

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Screening and diagnosis of severe trauma of the lower limbs in children

ZHOU Hong-yan, ZUO Yu-ming,WANG Yue-guang, ZHAO Hong-bo, ZHANG Wen-long. Department of Pediatric Orthopedics, the second Hospital of Tangshan, Tangshan, Heibei, 063000, China

Objective To investigate the characteristics of post-trauma deep venous thrombosis ( DVT )and pulmonary embolism ( PE ) in children, including screening, prevention, diagnosis and treatment strategies.Methods From January 1st, 2010 to December 30th, 2015, 3214 pediatric patients ( 1635 lower extremities ) were confirmed by Color Doppler ultrasound, Dynamic monitoring of D-dimer, and CT examination of intravenous contrast.Fourteen cases with DVT were found. For those with high-risk of DVT, basic prevention, physical prevention and drug prevention measures were conducted. All patients

anticoagulant treatment. Results The incidence rate of DVT was 0.44% in post-trauma children, while 0.86% in children with lower extremity trauma. It occurred 1 -6 days after the injury with the mean age of 14.5 years ( range: 7 - 16 years ). No pulmonary embolism occurred. All diagnosed DVT children were of lower extremity trauma or severe multiple injuries. Characteristics of DVT in children included short duration, quick disappearance, simple treatment, shorter course of treatment than that in adults, lower rate of recurrence and thrombus syndrome sequel. Conclusions DVT and PE in children are different comparing with adults in epidemiology, pathology, and physiology. So diagnosis and treatment should be individualized. In recent years, the morbidity has increased although it is lower than that in adults. Vigilance should be increased for at-risk children, especially for those with severe trauma of the lower limbs. Effective diagnosis, prevention and treatment of DVT are conducive to reduce the occurrence of venous thromboembolism.

Child; Wounds and injuries; Venous thrombosis; Pulmonary embolism

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.013

R683, R619

063000 河北，唐山市第二医院小儿骨科 ( 周宏艳、左玉明、王月光 )，临床解剖实验室 ( 赵洪波、张文龙 )

2017-02-17 )

( 本文编辑：王萌 )