股骨近端外侧加压锁定板内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折 34 例报告

李裕标 郭乃铭 徐海涛 罗筱玮 黄梦全 赖秋练

股骨近端外侧加压锁定板内固定治疗高龄患者股骨粗隆间骨折 34 例报告

李裕标 郭乃铭 徐海涛 罗筱玮 黄梦全 赖秋练

目的 探讨骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁定板内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的疗效。方法 对 2013～2015 年我院收治的 34 例高龄股骨粗隆间骨折患者，采用骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁定板内固定进行治疗。对骨折愈合、并发症、关节功能等指标进行统计观察。结果 本组均获 1～24 个月随访，3 例分别于术后 1 个月、4 个月和 6 个月因肺部感染死亡，29 例骨折愈合，2 例骨折不愈合。Harris髋关节评分系统评分≥90 分 13 例，70～90 分 15 例，40～70 分 3 例，平均 ( 81.3±5.4 ) 分。结论 采用骨折部植骨，股骨近端外侧加压锁定板内固定的方法治疗高龄股骨粗隆间骨折，临床疗效良好。重视合并症的治疗，有效防范严重并发症的发生，保证手术安全，有效降低围手术期及术后病死率。

股骨粗隆间骨折；股骨锁定钢板；高龄；内固定；植骨

老年股骨粗隆间骨折在创伤骨科中较为常见，随着社会老龄化进程的加快，其发病率逐渐升高。高龄患者身体状况差，脏器功能弱，合并疾病多，长期卧床导致并发症的发生，病死率高[1]，目前早期手术治疗并进行术后功能锻炼是治疗老年股骨粗隆间骨折的首选治疗方法[2-3]。由于该类患者骨折局部骨量少、骨质疏松严重，如何保证良好的骨折复位，坚强内固定，避免髋内翻、头内切割等导致的手术失败，骨科医师应谨慎选择固定方法。笔者对 2013～2015 年收治的 34 例≥85 岁的高龄股骨粗隆间骨折患者采用骨折部植骨、股骨近端外侧加压锁定板内固定的方法进行治疗，取得较好的临床效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组共 34 例，其中男 13 例，女 21 例。年龄 85～101 岁，平均 88.6 岁。致伤原因：行走跌倒 27 例，碰倒 3 例，交通事故伤 4 例。骨折 Evans分型：I 型 43 例，II 型 10 例，III 型 17 例，IV 型3 例。均为闭合性骨折。患者入院后行术前常规检查，并根据个体情况选择进行术前心脏彩超、24 h动态心电图、心衰指标测定、肺功能测试等，充分了解其术前全身状况。术前患者病情评估参照美国麻醉医师协会 ( American society of anesthesiologists，ASA ) 标准进行分级，本组 ASA II 级 5 例，III 级18 例，IV 级 11 例，手术风险高。常规患肢皮牵引，积极治疗肺部炎症、贫血等并发症，调整血压、血糖至合理水平。

二、手术方法

采用连续硬膜外麻或全身麻醉，术前半小时给予抗生素。患者平卧固定于骨科牵引手术床，垫高患侧髋部，常规消毒铺巾，以股骨大粗隆为起点向远端作股骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织，纵行切开阔筋膜张肌，钝性纵向分离骨外侧肌，显露股骨大粗隆及股骨近段，助手牵引小腿，术者进行骨折整复并指导助手在屈伸、收展以及旋转微调以达到复位，放置钢板，自导向器向股骨颈打入克氏针，C 型臂 X 线监测位置准确后，置入 5.5 mm 锁定螺钉，股骨上段钢板以锁定钉固定。骨折复位及固定完成后，自骨折皮质缺损部或于骨折处开小窗植入条块状同种异体骨，直至填充满粗隆间骨折所留腔隙。

三、术后治疗和康复

本组患者术后常规进行 24 h 心电监护 2～3 天，做好镇痛，术后常规使用低分子肝素 7 天，隔天监测出凝血时间。高血压、冠心病、糖尿病等合并症的治疗维持伤前治疗方案，及时根据病情变化情况进行调整。注意保持水电解质和酸碱平衡，高龄患者营养状况普遍较差，在保证不过分增加心脏负荷的前提下，少量多次输注白蛋白可有效减轻切口水肿，促进切口愈合。术后第 2 天可用空气压力治疗仪对双下肢进行按摩，鼓励患者进行患肢肌肉静力收缩，使用关节活动器对患者髋膝关节进行被动活动，可减轻患肢肿胀，减少下肢深静脉血栓发生几率，有效预防肌肉萎缩和髋膝关节僵硬。术后 1 周患者在床上进行关节主动活动训练。术后2 周下床，柱双拐以健肢支撑行走，患肢禁止负重，可行髋膝关节各个方向活动，体质较差者则需陪护搀扶下床。术后 6 周改用助行器练习行走，患足可轻触地，但不能负重。术后 3 个月进行双下肢负重行走。由于本组患者均为高龄体弱者，在双下肢完全行走正常前，所有肢体康复训练均需护理人员或家属看护。

四、术后指标观察

术后住院期间观察基本生命体征、切口愈合情况以及有无并发症发生。术后 3 个月内每月、3 个月后每 2 个月行髋关节影像学检查，了解骨折愈合进展及内固定物是否松动、断裂，直至骨折愈合。术后 6 个月行患髋关节检查，采用 Harris 髋关节评分系统进行功能评分[4]。

结 果

本组手术时间平均为 95 ( 70～135 ) min，术中出血量平均为 350 ( 200～750 ) ml，平均切口长度为13 ( 11～17 ) cm。围手术期间本组无切口感染、深静脉血栓、心血管意外等严重并发症发生，经治疗后全部获得 1～24 个月随访，全部切口一期愈合，3 例分别于术后 1 个月、4 个月和 6 个月因肺部感染死亡。除 3 例死亡，2 例骨折不愈合外，其余 29 例骨折临床愈合，无一例发生免疫排斥、感染等毒副反应。骨折不愈合皆因术后患肢过早负重所致，平均负重时间为 3.5 ( 3～6 ) 个月。术后关节活动功能优 13 例，良好 18 例，差 3 例。术后 1 年 Harris 髋关节评分系统评分≥90 分 13 例，70～90 分 15 例，40～70 分 3 例，≤40 分 3 例平均 ( 81.3±5.4 ) 分。典型病例手术前后 X 线片见图 1～4。

讨 论

老年股骨粗隆间骨折的治疗目的是达到骨折理想复位，进行坚强固定，为骨折愈合创造条件。目前固定方式主要有髓内固定、钉板固定和外固定三类，其中动力髋螺钉 ( dynamic hip screw，DHS )、股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 等内固定技术因其各自独有的优势而被临床广泛应用。DHS 被认为是治疗股骨粗隆间骨折的经典术式，但因其骨折部位防旋力不足易形成头颈旋转，且对于不稳定的转子间骨折，通常不能获得良好的内侧支持而致髋内翻。而对于逆转子间骨折多采用髓内固定，如 PFNA，但因老年人骨皮质薄，操作不当易引起骨皮质劈裂，且髓内固定会造成脂肪栓塞并发症的发生[5-7]。据统计，在老年股骨粗隆间骨折患者中，内固定术后骨折不愈合率为 36%～54%，髋内翻畸形发生率为 16%～21%[8]。直接进行加长柄人工股骨头置换，考虑到老年粗隆间骨折的特点，尤其是粗隆间粉碎性骨折的患者，赖以维持术后关节系统稳定及进行髋关节活动的骨骼肌肉系统均遭到破坏，很难重建其正常的生物力学结构，加上骨量的不足，术后不稳甚至脱位，置入柄的倾倒、松动、骨折发生的可能性大大增加。因此，人工关节置换不作为治疗股骨粗隆间骨折的首选。

图 1 股骨粗隆间骨折术前 X 线片 Fig.1 Preoperative X-ray of the femoral intertrochanteric fracture

图 2 术后 1 天 X 线片 Fig.2 X-ray 1 day postoperatively

图 3 术后 1 个月 X 线片 Fig.3 X-ray 1 month postoperatively

图 4 术后 1 年 X 线片 Fig.4 X-ray 1 year postoperatively

本组采用锁定钢板对高龄股骨粗隆间骨折部位进行内固定，因该钢板的特殊设计，能有效避免并发症的发生。在稳定性上，由于钢板近端设有前后、上下不同角度的锁定孔，置入股骨头颈的锁定钉可有效分散骨折断端的剪切、旋转、拔伸应力从而达到坚强固定；锁定板的螺钉置入孔设有螺纹，锁定钉旋入时尾部可牢固的固定于钢板上，能有效避免术后髋内翻的发生；不必强求锁定板与骨骼紧密贴附，因此无需进行过多的骨膜剥离，有利于骨折的愈合并减少股骨头坏死的几率。但手术因切开操作，需仔细止血减少术中失血量，同时尽可能缩短手术时间，对术者要求较高。而本组患者的平均负重时间≥3 个月，也增加了患者卧床并发症发生的风险。本研究中，3 例术前伴有心肺基础病的患者分别于术后 1 个月、4 个月和 6 个月因肺部感染死亡。

在老年股骨粗隆间粉碎性骨折进行锁定钢板固定的同时，考虑到发生骨折不愈合或髋内翻的病理基础，常规进行骨折局部植骨。所选植骨材料为同种异体去抗原松质骨条，该植骨材料可避免取自体增加创伤、骨量不足等缺陷，并具有良好的生物相容性和成骨能力，已成为应用广泛的自体骨移植理想的替代材料[9]。方法是在骨折理想复位，进行钢板内固定后，以同种异体去抗原松质骨条填满骨折部空腔并夯实。本组中有 29 例达一期愈合，愈合率达 93.5%，疗效满意。

股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，其发生与严重骨质疏松，个体的整体协调性、平衡性减弱，体质差合并慢性阻塞性肺气肿、心衰、冠心病、高血压、糖尿病、脑梗、老年痴呆等疾病有密切关系，病死率较高。据报道，老年髋部骨折患者在受伤后 3 个月内病死率为 7%～27%，而股骨粗隆间骨折则更高[10]。李绍光等[11]对 184 例老年髋部骨折患者术后 1 年病死率及危险因素的研究结果提示，年龄、合并疾病数量、伤前活动能力以及慢性阻塞肺疾病是影响病死率的独立危险因素。本研究中 3 例因肺部感染死亡的患者中，有 2 例合并既往慢阻肺病史，1 例因术后长期在家平卧致病的可能性大。

本组入院后进行综合治疗，避免严重并发症的发生或原有合并症的加重。术前予以常规患肢皮牵引，进行手术方式选择以及手术隐性失血危险因素分析等外科准备，还需充分了解其术前全身状况，积极治疗心衰、肺部炎症、贫血、低蛋白血症等合并症，积极调整血压、血糖至合理水平，有效镇痛，保证充分睡眠，以期改善患者各脏器功能。无禁忌证患者常规于术前 48 h 每日 1 次经腹部皮下注射低分子肝素 5000 IU，维持至术后 1 周，期间隔日进行血凝分析检查，并根据结果维持或调整该药使用剂量，防止过度使用引起出血。据研究，小剂量低分子肝素化的手术患者其下肢深静脉血栓的发生率显著降低，有助于减少血栓栓子脱落发生致命肺梗塞的风险，同时患者术中术后发生出血事件的几率并不会增加[12]。笔者对患者进行必要的日常生活指导如戒烟等，予以系统的抗骨质疏松治疗，如应用维生素 D、钙剂、二磷酸盐等，并酌情进行理疗等康复治疗，多途径调理骨质疏松等基础疾病并促进骨折愈合。另外，术后实施详细的个体化康复方案，不但有助于减少深静脉血栓、关节僵硬、肌肉萎缩、下肢静脉张力不足或消失等骨折后并发症，还可有效预防脑梗、褥疮、肺炎等并发症的发生，对手术成败有重要意义。笔者认为，患者住院期间，只有重视合并症的治疗，有效防范严重并发症的发生，注重骨折局部治疗，选择合理的手术方案以及全面细心的整体护理，才能保证手术安全，有效降低围手术期及术后的病死率。

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Clinical effects on senile patients with femoral intertrochanteric fractures: report of 34 cases

LI Yu-biao, GUO Nai-ming, XU Hai-tao, LUO Xiao-wei, HUANG Meng-quan, LAI Qiu-lian. Department of Orthopaedics, PLA 458th Hospital, Guangzhou, Guangdong, 510000, China

Objective To investigate clinical effects of locking proximal femoral plate ( LPFP ) with bone grafting for femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods Thirty-four patients with femoral intertrochanteric fractures, treated with LPFP and bone grafting, were retrospective analyzed. Fracture healing time,surgical complications and joint function recovery were observed. Results All patients got regular follow-up from 1 to 24 months. Three patients died of lung infections at 1, 4, 6 months postoperatively. Twenty-nine patients got clinical healing, while nonunion occurred in 2 patients. Harris score: ≥90 in 13 patients, 70 - 90 in 15 patients,40 - 70 in 3 patients, on average ( 81.3 ± 5.4 ). Conclusions LPFP with bone grafting is effective in the treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Management of complications should be emphasized to lower the mortality rate perioperatively and postoperatively.

Femoral intertrochanteric fracture; Locking proximal femoral plate; Senile patients; Internal fixation; Bone grafting

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.11.004

R683.4, R687.3

510000 广州解放军第 458 医院骨科

2016-12-03 )

( 本文编辑：李慧文 )