瞬目反射辅助诊断颈源性继发性三叉神经痛的应用

金建慧 刘延青

（首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100050）

瞬目反射辅助诊断颈源性继发性三叉神经痛的应用

金建慧 刘延青△

（首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科，北京100050）

目的：探讨瞬目反射 (Blink re fl ex, BR)潜伏期在由颈椎病变引起的三叉神经痛病例中的特点及该检查的重要性。方法：采用神经电生理方法，对20例由颈椎病变引发的三叉神经痛病人进行BR检测，记录BR潜伏期的变化并与10例正常人群比较，同时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)进行疼痛程度评分。结果：此类由颈椎病变引发的三叉神经痛病人BR患侧三叉神经（主核）传导障碍，潜伏期R1 (12.9±0.65)、R2 (37.69±2.67)、R2’(38.88±2.74)较正常人群R1 (10.85±0.75)、R2(32.3±2.04)、R2’(33.66±1.92)延长 (P＜ 0.05，n= 20)；药物治疗后患侧潜伏期明显缩短 (P＜ 0.05)；治疗后VAS评分(2.0±1.5)明显低于治疗前(7.0±2.0,P＜ 0.05)。结论：由颈椎病变引发的三叉神经痛病人BR的潜伏期较正常人群有延长，提示三叉神经传入通路功能可能存在障碍。将BR检查应用在由颈椎病变所致的三叉神经痛的辅助诊断中有一定的临床意义。

瞬目反射；三叉神经痛；颈椎病

2013年国际头痛协会在第三版的国际头痛分类中将三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)在病因上分为经典三叉神经痛（原发性三叉神经痛）和三叉神经疼痛性神经病（继发性三叉神经痛），TN是临床上一种常见而复杂难治的神经痛[1～3]。高位颈椎神经和三叉神经在神经解剖学方面存在着“神经会聚”现象，颈椎的退行性病变可以直接引起头面部疼痛、三叉神经一支或多支分布区疼痛以及面部三叉神经支配区感觉障碍，颈源性继发性三叉神经痛是临床上一种难治性的颈椎源性疾病，而且常被误诊为经典三叉神经痛[4～7]。诊断主要依靠临床表现、体格检查和影像学资料。瞬目反射(Blink re fl ex,BR)是一种电生理检查方法，是由三叉神经、面神经和脑干共同组成的反射环路[8]。目前，BR对原发性和继发性三叉神经痛具有鉴别诊断价值，而且肌电图广泛应用于神经根型颈椎病的诊治[9,10]。但是，尚未清楚其在颈源性继发性三叉神经痛中的特点和重要性。基于这样的研究背景下，本研究将以颈源性继发性三叉神经痛患者为研究对象，检查并分析这类三叉神经痛患者BR的潜伏期特点，与健康人群进行比较，同时观察药物治疗前后患侧BR潜伏期变化和视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分值，旨在初步探讨此项电生理检查在颈椎病变引发的三叉神经痛中的辅助诊断意义。报告如下：

方 法

1. 一般资料

本组病例均选自2016年3月至2017年5月就诊于首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科的20例病人，来本院疼痛科就诊前均未做过BR检查和颈椎磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)检查。

本组病例除具有三叉神经痛的临床表现之外，均满足以下四项中的2项或2项以上诊断要求：①有颈项肩背不适感；②面部疼痛与颈部活动姿势有关；③有患侧头痛或头胀感，颈椎触诊有病理性压痛、硬结和索状物，压顶试验、臂丛神经牵拉试验阳性；④颈椎X线片示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，颈椎体骨质增生，椎间孔变小，项韧带钙化等现象。同时选取正常人群10例作为对照组。记录由颈椎病变引发的三叉神经痛患者和正常人群的年龄、性别、病变侧别和疼痛程度等。

排除标准：经典三叉神经痛和由肿瘤（桥小脑角肿瘤、三叉神经半月节肿瘤、鼻咽癌等）、多发性硬化、其他疾病导致的三叉神经痛；面部表情肌功能异常者；颅脑手术和创伤者；其他颅内器质性病变。

2. 瞬目反射检查方法

采用尼高力肌电图记录仪，检测在电磁屏蔽室内，环境温度25～30℃，嘱受试者眼睛睁开或者轻闭目、放松、静坐。用两个导联同时记录，刺激电极置于眶上切迹或眶上孔表面，记录电极置于两侧眼轮匝肌下缘瞳孔正下方，参考电极置于记录电极外侧，两者距离2 cm。灵敏度为每格100微伏，扫描速度为每格5～10 ms，刺激采用时限为0.1 ms，正弦方波电流刺激，刺激强度为感觉阈值的 3～5倍。刺激每次间隔约 1 min，休息 5 min 后进行对侧刺激。每侧数次刺激后，选择波形稳定、重复性好的 4 个波形测量并取均值，计算病人患侧R1、R2、R2’波的潜伏期并取平均值。同时记录正常人群R1、R2、R2’波的潜伏期作为对照。

3. 治疗方法

此类病人给予药物治疗一个月。草乌甲素片0.4 mg 口服，每日3次，盐酸替扎尼定片（凯莱通）2 mg 口服，每日3次，神经妥乐平，每次2片（4.0 U/片），每日2次。必要时辅以神经阻滞。

4. 治疗效果评价

采用VAS在治疗前后分别对本组病人的疼痛程度进行评价，并观察疼痛改善情况。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛，不影响日常生活和工作；4～6分：中度疼痛，发作时疼痛较重，影响日常生活和工作；7～9分：重度疼痛，发作时疼痛严重，影响日常生活和工作；10分：无法忍受的疼痛。

5. 统计学方法

采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，符合正态分布的数据如双侧瞬目反射 R1、R2、R2’潜伏期的两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用one-way ANOVA，P＜ 0.05为差异有统计学意义。不符合正态分布的数据如VAS评分以中位数加减四分位数间距表示，两组比较则采用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1. 病人基本情况

颈椎病变引发的颈源性继发性三叉神经痛病人20例中，女性11例，男性9例；年龄45～79岁，平均59.7±10.2岁。病程5个月至20年。发病时间最短3个月，最长可达20年。正常人群10例中，女性6例，男性4例，年龄43～75岁，平均57.5±10.6岁。两组性别和年龄之间差异无统计学意义。其中有16例曾服用卡马西平/奥卡西平治疗，效果不佳。有2例曾行三叉神经微血管减压术。有8例表现为左侧疼痛，有10例表现为右侧疼痛，有2例双侧交替疼痛。

2. 颈椎病引发的三叉神经痛组与正常组瞬目反射各参数的比较

三叉神经痛组健侧的BR与正常组BR的R1、R2、R2’的潜伏期之间无统计学差异（P＞ 0.05），患侧的R1、R2、R2’的潜伏期较正常组的显著延长，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。

3.颈椎病变引发的三叉神经痛组患侧治疗前与治疗后瞬目反射R1、R2、R2’潜伏期比较

结果显示，三叉神经痛组患侧R1、R2、R2’的潜伏期在药物治疗后缩短，差异具有统计学意义（P＜ 0.05，见表 2）。

4.治疗前后VAS评分比较

本研究中的病人给予药物治疗4周后，根据病人疼痛部位配合适当的神经阻滞法，治疗前VAS值(7.0±2.0)，治疗后VAS值均较治疗前降低(2.0±1.5)，差异具有统计学意义 (P＜ 0.05)。

讨 论

随着人们生活方式和工作方式的改变，颈椎病的发病率日益增高，越来越受到医学界的重视。临床实践发现，颈椎的退行性病变可以刺激或者压迫神经从而引起三叉神经支配区域的疼痛。目前，其发病原因和发病机制尚不完全清楚，认为是多种因素相互作用的结果，其中“神经会聚”理论和“炎症递质”学说是目前公认的学说。“神经会聚”理论认为，颈部的C1-3神经及其分支与某些支配头面部的神经节或神经核发生关联或会聚。颈椎病变可能通过“三叉神经脊束核”影响三叉神经功能，使伤害感受性传入产生紊乱而形成的一种头面部牵涉性疼痛。炎性递质学说认为，退变的颈椎间盘产生白细胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)、白细胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子 a (tumor necrosis factor-a, TNF-a)、5-羟 色 胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)等多种介质而致炎、致痛，并引起颈部肌肉痉挛、缺血、低氧、代谢产物蓄积、抑郁这一恶性循环[11]。

瞬目反射(BR)是由面神经和三叉神经共同参与的一种脑干反射，也是一种防御反射。临床上通过电刺激三叉神经眶上支诱发眼轮匝肌收缩产生瞬目动作，用肌电图仪描记眼轮匝肌电位变化[8]。目前，BR主要用于评价面神经、三叉神经以及延髓和脑桥的功能。此反射的传入神经是三叉神经第一分支眶上支，传出神经是面神经运动分支。BR主要包括三种成分：①R1成分，为单突触连接，为皮肤的感受性反射，反射通路简单明确；②R2成分，为同侧面神经核多突触连接，反射通路复杂；③R2’成分，为对侧面神经核多突触连接，反射通路复杂。这一通路上的任一环节受损均可引起 R2和 R2’异常，R1、R2及R2’均延长，可提示三叉神经受损[9]。由于BR通路中，与形成 R2及R2’相关的三叉神经脊束核位于高位颈椎水平，故高位颈椎病变可引起BR改变。BR也是检测原发性和继发性三叉神经痛的有效方法。

本研究发现，颈椎病变导致的三叉神经痛患者患侧的BR成分R1、R2、R2’潜伏期较健侧和正常人群均有所延长，提示此类病人患侧三叉传入神经功能可能受到损伤，可能存在三叉神经传入通路功能障碍。将BR检查应用于颈椎病变引发的三叉神经痛诊断中，具有较高的阳性率。有研究显示，BR传导通路中三叉神经传入功能受损可以导致损伤侧BR潜伏期延长[12]。颈源性头痛(cervicogenic headache, CEH)患者可能存在三叉神经传入通路功能障碍[13]。我们的研究发现，颈源性继发性三叉神经痛患者BR传导通路中损伤侧BR潜伏期也有一定程度的延长。

表1 颈椎病引发的三叉神经痛组患侧、健侧与正常组瞬目反射 R1、R2、R2’潜伏期比较(±SD)Table1 Comparison of blink re fl ex data among affected side and contralateral side of trigeminal neuralgia group and normal group (±SD)

表1 颈椎病引发的三叉神经痛组患侧、健侧与正常组瞬目反射 R1、R2、R2’潜伏期比较(±SD)Table1 Comparison of blink re fl ex data among affected side and contralateral side of trigeminal neuralgia group and normal group (±SD)

*P ＜ 0.05，与正常组比较；compared with normal group；#P ＜ 0.05，与颈椎病引发的三叉神经痛健侧比较；compared with healthy side of trigeminal neuropathy group

组别Group 例数Number 潜伏期Latency (ms)R1 R2 R2’正常组Normal group 10 10.85±0.75 32.3±2.04 33.66±1.92健侧Healthy side 20 10.76±0.51 31.93±1.55 32.79±2.02患侧Affected side 20 12.9±0.65*# 37.69±2.67*# 38.88±2.74*#F 63.022 36.551 33.497 P P ＜ 0.001 P ＜ 0.001 P ＜ 0.001

表2 颈椎病引发的三叉神经痛患侧治疗前后瞬目反射 R1、R2、R2’潜伏期比较(n = 20,±SD)Table2 Comparison of blink re fl ex data among affected side of pre-treatment and post-treatment groups of trigeminal neuralgia group (n = 20,±SD)

表2 颈椎病引发的三叉神经痛患侧治疗前后瞬目反射 R1、R2、R2’潜伏期比较(n = 20,±SD)Table2 Comparison of blink re fl ex data among affected side of pre-treatment and post-treatment groups of trigeminal neuralgia group (n = 20,±SD)

*P ＜ 0.05，与患侧治疗前比较；compared with pre-treatment

潜伏期Latency (ms)R1 R2 R2’治疗前Before treatment 12.9±0.65 37.69±2.67 38.88±2.74治疗后4周4 weeks after treatment 11.16±1.09* 34.02±2.03* 35.05±1.84*T 5.82 4.638 4.92 P P ＜ 0.001 P ＜ 0.001 P ＜ 0.001组别Group

马兆鑫等认为，MRI检查是诊断继发性三叉神经痛的主要依据[14]。也有报道，C2-6颈椎病变均可以引起颈源性头面部疼痛[15,16]。我们的研究病例中均伴有明显的高位颈椎间盘有病变颈椎病变。这就提示我们，在临床实践中，BR检查与MRI相互配合，在一定程度上可能更好的提高此类三叉神经痛的诊断率。Vadokas V在1995年报道，对577例诊断为原发性三叉神经痛的病人进行重新检查，发现54例（9%）有颈椎综合征表现，有18例（3%）除原发性三叉神经痛外也有颈椎病。文章强调，颈椎病和三叉神经痛可以表现出相似的症状，如果诊断错误就导致治疗失败[17]。因此，多种检查联合应用在一定程度上可以更好的辅助诊断此类颈椎病变引发的面部疼痛。

本研究中的患者给予药物，治疗后BR潜伏期较治疗前有明显的缩短，提示，神经功能有所改善。此外，治疗后三叉神经疼痛程度明显减轻。这就提示，治疗颈椎可以达到解除压迫和恢复颈神经功能，导致三叉神经分布区的疼痛明显缓解，从而提示，这种三叉神经痛的直接病因很可能与颈椎病变有关。这也与其他报道相吻合。Grgić V曾报道，对于颈椎部和三叉神经分布区均表现疼痛的病人，手法治疗颈椎可以缓解三叉神经痛，从颈椎发出的疼痛刺激不仅可以表现出非典型性面痛和CEH，而且也可以表现为典型的三叉神经痛。其传导通路可能是：颈椎-三叉-颈神经核-疼痛会聚-三叉神经核接收区域的牵涉痛-典型/不典型三叉神经痛和/或CEH[18]。对颈椎实施一定的治疗手段也可以有效改善某些继发性（症状性）三叉神经痛。C1-2硬膜外植入电极进行电刺激疗法可以有效治疗多发性硬化导致的继发性（症状性）三叉神经痛[19]。

本研究发现，颈椎病变导致的三叉神经痛患侧BR各成分R1、R2、R2’潜伏期延长，提示此类病人存在三叉神经传入通路功能障碍。经过一定时间的药物治疗后，潜伏期各成分有所缩短，提示受损神经功能有一定恢复。为了将BR更好地应用于颈源性继发性三叉神经痛机制的研究、临床诊断、病情评估和治疗评估，需扩大样本量并进行深入细致的研究。因此，将BR检查作为颈椎病变引发的三叉神经痛的辅助诊断，在一定程度上可能会减少此类三叉神经痛的误诊和误治，并有可能为此种三叉神经痛的临床诊断、治疗与评估提供一个新的指标。

[1]王婧爱, 罗芳. 三叉神经痛发病的分子机制学研究进展. 中国疼痛医学杂志, 2017, 23(1):55 ～ 58.

[2]汤晓芙. 神经系统临床电生理学. 北京:人民军医出版社 , 2002, 102 ～ 107.

[3]滕薇, 常全胜. 继发性三叉神经痛的术后护理. 中国实用神经疾病杂志, 2016, 19(2):138 ～ 139.

[4]傅志俭, 罗芳. 疼痛病学诊疗手册-头与颌面部疼痛病分册. 北京:人民卫生出版社, 2016:141 ～ 145.

[5]Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. Headache Pain,2012 , 13 (5): 351 ～ 359.

[6]Vincent MB. Cervicogenic headache: the neck is a generator: con. Headache, 2010, 50 (4): 706 ～ 709.

[7]Biondi DM. Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc,2000, 100(9 Suppl): S7 ～ 14.

[8]黄光, 汤晓芙. 瞬目反射及其在临床上的应用. 中华物理医学与康复杂志, 2001, 23(2): 115 ～ 116.

[9]赵春雨, 苏志强, 孙立国.瞬目反射对原发性和继发性三叉神经痛的鉴别诊断价值. 临床神经病学杂志,2008, 21(6):454 ～ 455.

[10]王书君, 王绍美, 李连泰.肌电图检查在神经根型颈椎病诊治中的应用. 中国临床医生杂志, 2015,43(3):34 ～ 36.

[11]杜伟 , 申勇 , 李宝俊 , 等 . 细胞因子 IL-1a、IL-6、TNF-a、MMP3与颈椎间盘退变机制的相关性研究.中国矫形外科杂志, 2012, 20(3):259 ～ 262.

[12]徐涛, 崔丽英, 李本红, 等. 瞬目反射584例临床应用分析. 中华医学杂志, 2007, 87（19）:1348 ～ 1350.

[13]贾绍芳, 左欣鹭, 李娜,等. 瞬目反射在颈源性头痛诊断中的应用研究. 中国全科医学, 2015, 18(34):4206 ～ 4209.

[14]马兆鑫, 李明, 陈旭辉, 等. 继发性三叉神经痛12例临床分析. 临床耳鼻咽喉科杂志, 2003, 17(7):402 ～ 403.

[15]高崇荣, 樊碧发, 卢振和. 神经病理性疼痛学. 北京:人民卫生出版社, 2013, 532 ～ 535.

[16]Peterson DI, Austin GM, Dayes LA. Headache associated with discogenic disease of the cervical spine. Bull Los AngelesNeurol Soc, 1975, 40(3):96 ～ 100.

[17]Vadokas V, Lotzmann KU. Craniomandibular disorders and the cervical spine syndrome as differential diagnoses in suspected idiopathic trigeminal neuralgia.Schmerz, 1995, 9(1):29 ～ 33.

[18]Grgić V. In fl uence of manual therapy of cervical spine on typical trigeminal neuralgia: a case report. Lijec Vjesn, 2010, Jan Feb(1-2): 21 ～ 24.

[19]Barolat G, Knobler RL, Lublin FD. Trigeminal neuralgia in a patient with multiple sclerosis treated with high cervical spinal cord stimulation. Case report. Appl Neurophysiol, 1988, 51(6):333 ～ 337.

THE USAGE OF THE BLINK REFLEX IN ASSISTING DIAGNOSIS OF SECONDARY TRIGEMINAL NEURALGIA CAUSED BY CERVICAL SPONDYLOSIS

JIN Jian-Hui, LIU Yan-QingΔ
(Department of Pain Management, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective:To evaluate the role of measuring the latency of the blink re fl ex (BR) in helping diagnosing the secondary trigeminal neuralgia caused by the cervical spondylosis.Methods:Using an electrophysiological approach, 20 patients with trigeminal neuralgia caused by the spondylosis were tested for the BR and the latency of R1, R2 and R2' were recorded and then compared with normal group. Degrees of neuralgic pain were evaluated using the visual analogue scales (VAS).Results:In twenty patients with trigeminal neuralgia caused by the spondylosis, the BR latencies R1、R2、R2’(12.9±0.65、37.69±2.67、38.88±2.74) were prolonged compared to normal people (10.85±0.75、32.3±2.04、33.66±1.92) indicating a conductive obstruction in the left trigeminal nerve (P＜ 0.05). The BR latencies R1、R2、R2’were shorten than that before treatment.The VAS scores (2.0±1.5)were significantly lower than that before treatment (7.0±2.0,P＜ 0.05).Conclusion:The BR latencies of BR in patients with trigeminal neuralgia caused by the cervical spondylosis were longer than that in the normal group. This suggests that there might be obstacles in the conduction of trigeminal afferent pathway. The BR examination is of clinical signi fi cance in assisting the diagnosis of the trigeminal neuralgia caused by cervical spondylosis.

Blink re fl ex; Trigeminal neuralgia; Cervical spondylosis

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.007

△通讯作者 lyqttyy@126.com