血液灌流综合治疗3911中毒38例

毕方侠 周文生

(徐州市矿山医院,江苏 徐州 221006)

血液灌流综合治疗3911中毒38例

毕方侠 周文生

(徐州市矿山医院,江苏 徐州 221006)

有机磷农药仍是当今生产和使用最多的农药，其用量占杀虫剂的比例>70%[1]，品种达上百种大多属于高毒或剧毒类[2]。急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus insecticide poisoning,AOPP)是短期内接触大量的有机磷杀虫剂后，引起以神经系统损害为主的全身性疾病。临床表现包括胆碱能兴奋或危象，以及其后可能发生的中间肌无力和迟发性神经病变三类综合征，严重者可引起死亡[3]。其中3911(甲拌磷,西梅托)是有机磷农药中的剧毒品，人畜中毒屡屡发生。虽然政府限制其生产和使用，市场仍有销售，但大多数用于拌种。自2012年3月至2015年12月我们收治3911中毒43例，在综合治疗的基础上加用血液灌流治疗38例，取得了较好的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例病人均为农民(药源方便)，其中男性12例，女性26例，年龄最大的78岁，最小的17岁，平均年龄42+3.5岁。服毒量55%甲拌磷50ml～300ml不等。服毒距就诊时间最短30分钟，最长的90分钟。神志清楚的10例，表情淡漠、明显反应低者10例，嗜睡、昏睡者共8例，昏迷者10例，肺部明显湿罗音19例，全部病人都有流涎、出汗。血压偏低者3例，呼吸心跳停止2例，有误吸者11例，COPD(慢阻肺)3例，糖尿病3例，类风湿2例，精神病4例，全血che全部小于1000u/L(正常值4300～13000u/L)全部病人符合重度有机磷中毒的诊断[4]。

1.2 治疗方法 所有病人均先到急诊科作初步治疗。洗胃：病人神志清楚，平卧位，头稍低，转向一侧；昏迷者，左侧卧位。洗胃用35～37℃清水或2%～5%碳酸氢钠，根据情况2～3万毫升，每次进水300～400毫升，昏迷者每次进水低于300毫升(一般是洗出液清澈无味为止)，同时间断揉搓上腹部(便于胃壁内的毒物洗出)，如洗出液为明显的血性暂停洗胃。洗胃的同时注意皮肤、头发及指甲的清洗，更换污染衣服，同时特别注意保护眼睛。有呼吸衰竭或呼吸停止者及时行气管插管机械辅助呼吸再洗胃。血压低者洗胃的同时补充血容量，必要时使用血管活性药物。呼吸心跳同时停止者做心肺复苏治疗。入室的同时开放静脉，静注氯解磷定1.5～2g、地塞米松40～60mg。根据胆碱能危象情况静注阿托品，肌注长托宁。查全血胆碱酯酶、血型、血生化、血常规(便于住院后的治疗)，洗胃结束，病情相对平稳，转中毒中心重症监护室治疗。病人住院后再换置细胃管减少对机体的刺激，用生理盐水250ml胃内冲洗2～4小时一次，持续72～96小时。给予利尿、静脉泵入氯解磷定0.5g/h，根据情况静注阿托品、肌注长托宁，昏迷者应用甘露醇脱水降颅压、预防及治疗感染、调节水、电、酸碱平衡，稳定机体内环境、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、保护脏器功能及支持治疗。地塞米松40～60mg/天，连用三天。有呼吸衰竭或无呼吸者气管插管(或保留原有插管)机械辅助呼吸，周围循环衰竭者抗休克治疗。根据病人的轻重及化验结果与家人沟通，征得家人同意并签署同意书行血液灌流。(灌流机、血液灌流器及管道均为广东健帆有限公司生产)采用“2.2.2.1.1”方案行血液灌流(即第1.2.3天用330灌流器灌流，每日2次，每次2小时，4.5两天用230灌流器，每日一次，均为每次2小时)。自拟灌流指征：病人服毒量大，胆碱能危象明显，血CHe<1000u/L，凝血机制正常，近期无重大手术及出血性疾病者，血压正常范围内，(休克病人在升压药的作用下，血压正常)。病人家属同意并签字。

2 结果

38例病人总体治疗效果可以： 30例成活，8例死亡(住院24小时～8小时之内死亡2例，48小时～96小时死亡2例，96～一周死亡2例，一周后死亡2例)，死亡率21%，出现中间综合征11例，严重肺部感染12例，中毒反跳16例42例次。见表1

表1 治疗结果明细表

3 典型病例

3.1 王某某，女，61岁，安徽萧县人，于2015年2月20日自服55%甲拌磷150ml，服毒后90分钟送到急诊科。到医院前5分钟呼吸停止，行气管插管、人工呼吸，至急诊科时，心跳停止，随即行心肺复苏，静注氯解磷定、阿托品、地塞米松、肌注长托宁。心跳恢复后插管洗胃，洗胃结束后转病房治疗。在急诊室用氯解磷定2g，地塞米松60mg，阿托品140mg，长托宁6mg，洗胃3万毫升。查全血CHe 42u/L，入院后在综合治疗的基础上行血流灌流，既所谓“2.2.2.1.1”方案。住院第二天病人清醒，但第三天意识变差，渐渐进入昏迷状态。住院第四天出现中毒反跳，呼吸极慢，心率降到32次/分。随即呼吸机辅助呼吸、静脉加用阿托品，当阿托品用到625mg时，胆碱能危险纠正，病情方才稳定，类似情况又发生3次，共住院35天痊愈出院。

3.2 马某某，男，28岁，安徽萧县人，因自服55%甲拌磷115ml，首到急诊科，随后给插管清水洗胃，同时开放静脉，静注氯解磷定、阿托品、地塞米松，肌注长托宁，查全血CHe23u/l。洗胃结束，病情相对平稳，转中毒中心监护病房治疗。在综合治疗基础上给予血液灌流，采用“2.2.2.1.1”方案，病情渐恢复，住院21天，痊愈出院。

4 讨论

3911(甲拌磷)是有机磷农药当中的剧毒品(小白鼠LD50 3-5mg)雌性较这个数值低，有极臭的大蒜味，纯品为黄色油状物，在PH 8，76℃半衰期2小时，代谢后成亚枫，其毒性更强[5]。我们收治38例病人均为重度中毒，治疗成功的体会是(1)服毒病人的临床过程与患者接触农药的种类、中毒方式，服毒的量，服毒到就诊的时间、毒物吸收的速度、空腹与否、个体差异及治疗得当与否有着密切关系，及时合理的治疗是提高治愈率抢救成功的关键，与文献报道相同[6]。(2)早期彻底洗胃、导泻，灌肠减少毒物的吸收，利尿、促进毒物的排泄，与病人的病程及预后有着明显的关系。(3)适时实行血液灌流。血液灌流是将血液在体外直接流经活性炭，树脂，氧化淀粉等吸附剂、将血液中的毒物吸附，达到净化血液的目的，本法对清除脂溶性或与蛋白结合的毒物效果好，活性炭对有机磷吸附很好，可达到清除毒物之目的，但对血小板有破坏，影响凝血机制[7]。(4)合理应用氯解磷定，该药为AOPP特效解毒药，对M、N样症状及中枢神经症状都有较好的作用，能置换中毒的磷酰基、使CHe恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速分解，本品还能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合生成无毒的磷酰化解磷定，随尿排出，上述症状自然缓解[8]。阿托品对抗M样症状，长托宁为一新型抗胆碱药对M亚型受体选择性强主要作用于脑腺体和平滑肌的M1，M3受体，而不阻断中枢和外周M2受体。因此，不易出现心动过速长托宁能透过血脑屏障，中枢抗M作用强[9]。地塞米松可增加机体的应激能力改善毛细血管的通透性，减少液体的渗出，抑制神经垂体分泌抗利尿激素，增加肾血流量和肾小球滤过率，稳定细胞膜和溶酶体减少细胞的损伤本身有解毒作用[10]。临床上，我们还发现3911中毒的前一两天，病情相对平稳，两天后病情逐渐加重出现中间综合征，意识逐渐变差，部分病人逐渐进入昏迷状态，全血胆碱酯酶渐渐下降，由入院时的800u±/L下降到100u/L以下半月之后开始上升，一般三周左右恢复正常，但个别病人五周方能正常。妇女、小孩、老人及有慢性病者同样服毒量病情偏重，恢复慢、死亡率高。死亡的8例病人，从服毒到开始治疗时间长、服毒量大。许多教科书及一些专著提到洗胃结束胃内注入甘露醇或硫酸镁导泻，但我们观察到能排出大便者不多，因用了大量抗胆碱药抑制了胃肠蠕动，部分病人还易于发生呕吐，相反病人服毒的第二、三天后，灌肠确实能排出毒物。部分病人存在误吸或合并感染，所以抗菌素的应用很有必要。严密观察病情变化注意水、电、酸碱平衡，保护脏器的功能及营养支持，每一项都很重要，不能放过任何蛛丝马迹。我们发现血CHe越低，越易于出现反跳与eddleston[11]相同。我们的一组病人出现反跳者16例，42次，我们认为彻底清除毒物合理应用氯解磷定，阿托品及长托宁是预防反跳的很好方法与文献相同[12]，出现反跳刻不容缓，首先保持呼吸道通畅，静脉应用阿托品、激素。呼吸心跳停止者作心肺复苏治疗，这组反跳病人阿托品用量最多的625mg，最少的30mg，病情方稳定。目前二级及部分一级医院有呼吸机，有机磷中毒死亡第一原因就是呼吸衰竭[13]，但目前已不是多大问题，但循环衰竭是一个比较棘手问题，一但出现治疗难度大，预后差，死亡率高。这组死亡的8例病人首先出现循环衰竭难以纠正，随后合并多脏器衰竭而死亡。30例成活的病人出现中间综合征12例，迟发性神经病变1例，3个月恢复正常。3911是一剧毒农药，死亡率高，一但中毒，及时救治。

[1] 汪海,尤超.N受体拮抗效应在胆碱酯酶抑制剂中毒防治中的作用[J].中华急诊医学杂志，2004.13:719-720.

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[6]毕方侠,周文生.急性有机磷农药中毒的抢救-112例分析[J].工企医刊，211.24(4):33-35.

[7]陈灏珠,林为果,王吉跃.实用内科学[M].第十四版，北京：人民卫生出版社，775-776.

[8]卫生部合理用药专家委员会.医师药师临床用药指南[M].重庆出版社 第一版： 1610-1611.

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[10]卫生部合理用药专家委员会.医师药师临床用药指南[M].重庆出版社 第一版：877-879.

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[13]陈灏珠,林为果,王吉跃.实用内科学[M].第十四版，北京:人民卫生出版社 786.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.071

2095—9559(2017)06—3574—02

2016-12-19