走向准全民公费医疗：中国基本医疗保障体系的组织和制度创新

文/顾昕

走向准全民公费医疗：中国基本医疗保障体系的组织和制度创新

文/顾昕

在当今中国，全民医保体系已经建立，但与运转良好的目标还有距离。基本医疗保障体系由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三大社会医疗保险组成。2015-2016年间，后两个保险已经合并为城乡居民医保。该体系运转不良的根源在于三个（或两个）医疗保险的诸多制度细节，如统筹层次、筹资模式、缴费年限、给付结构和行政管理等，呈现高度地方化，进而导致医保碎片化，不仅有损公平，而且也有损效率。

直面碎片化，既有文献提出的以及各级政府普遍实施的各种就事论事、零零碎碎的制度微调已经无济于事。医保亟待从碎片化到一体化的系统性改革。建立一个个人缴费水平统一、政府补贴水平统一、给付结构统一的准全民公费医疗制度，以取代现行的社会医疗保险制度，是一个合意且可行的社会政策选择。

准全民公费医疗的制度框架：从碎片化到一体化

以全民公费医疗为制度基础重建中国医保，并非将既有体系推倒重来，实际上是另一种新的渐进改革思路。新思路的要领是将城镇职工医保并入城乡居民医保，而旧思路则是立足于维持城镇职工医保的制度框架不变。

基本医疗保障体系需要巩固与发展，这是医保界的共识，但对于如何巩固、如何发展，却没有共识。主流的意见对三大社会医疗保险所面临的问题进行小幅渐进式调整。在很多研究者以及主管医保的政府官员看来，目前最大的问题在于社会医疗保险的“泛福利化”，即民众医保缴费水平涨幅远低于政府补贴水平涨幅的趋势，从而导致城乡居民医保演变成了准全民公费医疗。因此，医保改革与发展的方向是“去福利化”，不仅要提高百姓缴费水平，降低政府财政补贴的相对水平，而且也要在城镇职工医保中废止退休者免于缴费的政策。但这些措施操作性不强，基本上无法推行。

医疗改革应该另辟蹊径了。其方向应该是从“去福利化”转向“再福利化”，将基本医疗保障体系改造为一个以普惠型福利模式为主轴的社会保障制度。转型路径既清晰也简单，即中止城镇职工医保的运作，以既有的城乡居民医保为制度基础，建立一体化的准全民公费医疗。简言之，“职工变居民”。 具体而言，准全民公费医疗的新制度架构如下：

1. 目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和工作，均以居民身份参加医保。

2. 参保登记：所有国民（无民事行为能力者由其监护人）在每年年初的法定期限内到居住地所在社区的社会保障事务所（或其他行使类似职能的机构，如村委会）办理参保登记手续，而搬迁之后也必须在一定时间内在新居住地社区重新登记。对逾期缴费者设立“待遇等待期”。

3. 筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可确定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费均随人均国民生产总值（GDP）指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。城乡医疗救助受益人以及既有享受免缴费待遇的城镇职工医保退休参保者，只登记免缴费。

4. 给付结构：现行城镇职工医保的给付结构适用于所有参保者（国民），而给付结构调整（如医保目录的更新等）常规化、制度化。

5. 行政管理：国家设立全民健康保险总局或全民公费医疗总局，并在各省设立公立独立法人“健保中心”，负责筹资和支付的组织，中短期内的工作重心是大力推进医保支付制度改革。

对于上述制度架构，一个最容易产生的疑问是，为何要设立百姓参保登记缴费的行政环节？ 准全民公费医疗与全民公费医疗模式的主要差别在于筹资机制，前者的部分筹资来源于参保者缴费，而后者的筹资来源于一般税收，因此民众无需再为医保缴费。在实施全民公费医疗的发达国家，民众无需缴费，但必须在初级卫生保健提供者那里登记，方能享受公费医疗。初级卫生保健提供者一般是全科医生，他们面向社区，要么单独执业，要么联合执业，又称“家庭医生”。

笔者针对中国情况所建议的准全民公费医疗，其筹资来源既包括个人缴费也包括一般税收。新医保体系设定了民众年定额参保缴费的游戏规则，并非出于筹资本身的需要，因为民众缴费水平远低于政府补贴水平，而是旨在建立参保者登记制度，而这一点对于新医保体系的行政运作，是至关重要的。

首先，参加全民公费医疗，既是国民应该享有的权利，也是国民必须履行的义务，设立民众缴费的制度有助于强化民众的健康和医保意识，而等待期制度的设立是为了防范民众的逆向选择（即自我感觉身体好的民众平时选择不缴费，而在生病之后再缴费）；其次，缴费实施地点的明晰化可为医保支付管理者统筹医保基金的地区配置（即所谓“钱随着人走”）带来扎实的数据基础；最后，如下文将会详述，参保者缴费登记制度，也能为医保关系的跨地区转移接续带来便利。

医保再福利化：合乎民意的制度选择

医保再福利化意味着原本在中国只有少数人才能享受的公费医疗转型为一项普惠型福利项目，这一改革之所以具有合意性和可操作性，首先在于其民意高欢迎度。

众所周知，中国新医改的基础是推进“全民医保”，但是，全民医保的主干性制度安排，究竟是全民公费医疗，还是社会医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这一关键性问题，并没有达成共识。国家“新医改方案”最终选择了社会医疗保险，但这一选择似乎并未让这一争论尘埃落定。

在世界上，凡是实现全民医保的国家，除了一两个孤例（如瑞士和新加坡）之外，其医保制度主干要么是全民公费医疗，要么是社会医疗保险。相当一部分国家，从社会医疗保险起步，逐步走向了全民公费医疗或准全民公费医疗（即全民健康保险）。在经济合作与发展组织成员国中，一半实行全民公费医疗或准全民公费医疗，而另一半实行社会医疗保险。值得一提的是，很多国家和地区的全民医保体系并非由单一的制度来支撑，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。

无论是从国际比较所获得的启示，还是中国民意观察所传递的讯息，全民公费医疗未尝不是一项可行的制度选择。但是，制度选择不应该仅仅基于国际经验，也不应该仅仅基于中国民意，而应该基于对制度选择收益与成本权衡的理性分析。

医保再福利化的社会经济收益

就收益而言，本文所提议的医保制度转型，对于当今中国经济的供给侧改革有短期促进效应。由于新制度中止了城镇职工医保，那么所有企业将免除基本工资6%-8%的医保缴费，这对正在全国范围内推进的企业社保减负来说，是一项实质性的推进措施。同时，新医保制度可以有效增加2亿多职工的现金收入，新增现金收入有可能转化为消费。当然，医保制度选择的依据不应仅仅基于其短期效应，而应该考察其中长期影响。实际上，医保再福利化之利恰在于能够一劳永逸地解决医保体系中诸多老大难问题。医保碎片化将随着准全民公费医疗制度的建立自动化解。而与之相对，医保去福利化，既不可能解决医保碎片化问题，也不可能实现医保的可持续性发展。

第一，新制度的建立意味从二险合一到三险合一转型顺利完成。

第二，流动人口、灵活就业人员以及农民工医保的老大难问题，在新体制中会彻底烟消云散。

第三，在新制度下，省级统筹可以实现；而在既有体制下，政府自2009年以来努力多年，至今也尚未实现地级市统筹的目标。

第四，新医保体系消除了人均医保筹资的地方差异性，也自然消除了医保给付结构的地方差异性。缴费水平划一、给付结构划一，这符合医保公平性的一般原则。

第五，退休者免缴费所带来的问题，也自动消除了。在既有体制下研究并制定退休者缴费政策，即便达成最佳境况也只能是事倍功半，正常情况下极有可能是劳而无功。与其如此，不如推进“职工变居民”，便可轻易摆脱退休者缴费这一棘手的政策议题。

第六，医保再福利化转型可以让令人困扰多年的医保个人账户问题和基金累计结余问题彻底终结。

第七，给付结构地方差异性的消失以及省级统筹的实现，为医保异地结算提供了极大的行政便利。任何一个省的健保局可以同跨省医疗机构直接建立契约化医保支付关系。而且，跨省医保支付服务也可以外包给第三方管理公司，让后者与医疗机构打交道，这就是国际上通行的医疗保险第三方管理（third-party administration, TPA）模式。第三方管理模式的开拓，不仅将极大地促进健康保险的专业化，而且还能催生一个全新的服务行业。

第八，在新体系中，医保“转移接续问题”解决起来要轻松许多。任何国民如果跨省迁居，那么参保者原所在的省健保局可将其个人缴费和中央财政补贴的资金化为12份，根据参保者在本省实际居住的月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局即可。毫无疑问，医保关系注册与居住证签发这两项公共服务通过社区服务中心的平台整合在一起，有利于公共服务整体性的改善。

医保再福利化的转型成本

任何选择都既有益处也有成本。从既有社会医疗保险制度转型为准全民公费医疗，必将面临一些挑战，政府与民众也必须共同面对这些挑战，而直面这些挑战并不是无成本的。挑战主要集中在三点：其一，新制度的财务可负担性；其二，各地医疗服务费用和品质差别较大，因此均等化的筹资水平必然带来不均等的医疗服务水平和医疗保障水平；其三，目前有些地区的医疗保障筹资水平和保障水平超越了我们拟议中的全民医保水平，那么如何将这些地区的医疗保障制度与未来的全民医保制度衔接。

第一项挑战可以简称为“财务问题”，其包括两个方面。一是现城乡居民医保参保者在既有体系中的缴费水平，从每人年50元到1000元不等，而新体系中初始参保缴费水平定为每人年200元。这意味着，相当一部分民众的医保缴费水平将有所提高。但考虑到新医保体系的给付水平将比既有城乡居民医保的待遇提高很多，加之全民公费医疗的民众欢迎度，城乡居民个人缴费水平的提高并不是不可行的。二是政府财政支出的可负担性。基于2014年的数据简单测算，这笔开支占当年中国政府财政预算总支出的比重为9.4%。值得注意的是，这部分支出并非全部是新增支出。建立准全民公费医疗，需要政府财政新增的支出占财政总支出的比重为6.1%。用大约6%的新增财政总支出建立一个稳固的医疗保障体系，是否构成财政可负担性问题，完全取决于政府施政的理念。

第二项挑战可以简称为“均等化问题”。从技术上乍一看，这一挑战似乎是比较严重的。譬如说，如果北京健保局和河北健保局所管辖居民的医保筹资水平都一样，那么北京居民所能享受的医疗保障水平可能不会高，因为北京医疗机构的平均费用水平与河北相比显然要高出很多。但这一挑战是否严重，其实是一个认识的问题。一来，新体系初始阶段的非均等性实际上有助于医疗资源的重新配置，即优质医疗资源向人口集中的大省流动。二来，准全民公费医疗只是为民众提供一个最基本的医疗保障。对于消费水平较高的经济发达地区，以各种补充医疗保险为主要产品的民营健康保险，尤其是商业健康保险，理应成为医疗保障体系的重要组成部分。在这个意义上，“均等化问题”所带来的挑战，又可以转化为民营健康保险发展的新转机。

第三项挑战可以简称为“平稳过渡问题”。这一挑战与第二项挑战有密切的关联。有少数地区居民参保的缴费水平已经高过了年200元。对于这些地区，存在“平稳过渡问题”。为了应对这一问题，这些地区完全可以由政府出面，在新体系之上设立带有财政补贴的自愿性补充健康保险。对于这些地区的政府来说，提供与全国其他地方一样的全民医疗保险是规定性的公共服务，而提供补充健康保险则是自选性的公共服务。

简言之，尽管推进准全民公费医疗需要一定的成本，但一来这些成本并不大，二来这些成本也可以通过配套改革转化为收益。因此，总体来说，建立准全民公费医疗的社会经济收益，远远大于成本。

结论

中国医保碎片化的根源在于医保体系内部的制度不调，而从碎片化走向一体化，即走向全民健康保险，是医保改革的大方向。事实上，中国现行的基本医疗保障体系中，已经蕴含着全民公费医疗的某些制度要素，即城乡居民个人缴费水平远低于政府补贴水平。这一现状被视为社会保险的“泛福利化”而遭到质疑，而相应的改革意见就是“去福利化”。可是， “去福利化”不仅在实践中缺乏可操作性，而且在理论上也缺乏理据。无论基于国际经验的比较，福利国家发展的理论分析还是中国改革实践的反思，医保“再福利化”才是合意而且可行的改革方向。

作为医保再福利化的具体路径，从碎片化的社会医疗保险走向一体化的准全民公费医疗是一种渐进式改进，也是发展型社会政策的完美体现，具有同时促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期来看，这是一种简单易行而又可持续的企业社保减负计划；从长远来看，这标志着“社会性基础设施”的建设又迈上了一个新的台阶。

实现这一转型，不仅需要政府财政增加一定的预算卫生支出，而且还需要政府以及公共政策学界治理理念的转变，即重新思考一个具有善治特征的福利国家与市场经济发展的关联性。政府只需财政支出的9.5%，或新增6%的财政支出，就能为全体国民建立一个保障水平达致实际医疗费用75%的医保制度，而剩下25%的医疗费用，可为民营健康保险的发展留下空间。与此同时，医保碎片化而引致的许多老大难问题，都可迎刃而解，或烟消云散。这绝对是一个利在当代、功在千秋的民生促进之举。

最后，值得一提的是，公立医保机构代表所有参保者向医疗机构集团购买医疗服务，推进医保支付制度改革，建立所谓的“公共契约模式”，是全球性的医改大趋势，实行全民公费医疗的国家也不例外。公共契约的一方是具有强大团购能力的医保机构，另一方应该是形成多元竞争格局的医疗机构。随着医疗需求侧改革的巩固，医疗供给侧的改革与发展也必须并辔而行，而其大方向就是公立医疗机构走向去行政化、民营医疗机构实现大发展。

（作者系北京大学政府管理学院教授；摘自《社会科学研究》2017年第1期）