不同肌注缩宫素法引起注射部位疼痛差异的比较研究

袁春蕾 邹智杰 顾耀华

（武汉大学健康学院，武汉 430071）

不同肌注缩宫素法引起注射部位疼痛差异的比较研究

袁春蕾 邹智杰△顾耀华

（武汉大学健康学院，武汉 430071）

自20世纪90年代起，由于我国家庭和社会对剖宫产术的过分依赖[1]，中国的剖宫产率一直处于全球前列，并曾一度居于亚洲国家榜首[2]。近年随着二胎政策放开，高龄孕产妇及剖宫产后再孕女性人数增多，使子宫收缩乏力导致的分娩出血和产后出血等产科并发症出现机率增高。

缩宫素(oxytocin)能促进子宫收缩，是预防和治疗产后出血的一线药物，临床常用方法为静脉注射和肌肉注射[3,4]。静注缩宫素会产生低血压、心动过速、胸痛等副反应，要求缓慢给药或者静滴进行控制；肌注缩宫素副反应主要为注射部位疼痛，但安全性相对较高，能快速执行，方便操作[5]。目前Cochrane系统评价和世界卫生组织(world health organization)均指出没有足够证据指出哪种方法更有效[3,5]。另外，英国妇女儿童健康合作中心(national collaborating centre for women's and children's health)在2014年新发布的临床指南中，推荐孕产妇第三产程时肌注缩宫素以降低产后出血、输血，并推荐产后出血的一线治疗为静注缩宫素，或肌注麦角新碱，或肌注缩宫素和麦角新碱[6]。

在我国临床实践中，由于产妇普遍难以忍受肌肉注射缩宫素引起的注射部位疼痛[7,8]，产后一般采用静脉注射，而出院后发生子宫复旧不良时，肌肉注射则为常用方法。因此，缓解肌注缩宫素引起的注射部位疼痛是必要和迫切的，但目前国内外缺乏相关研究。本文比较并分析常规肌注法、稀释缩宫素法、Z径路结合空气泡法所致注射部位疼痛的差异，为临床工作提供指导性建议。

方 法

1. 一般资料

选择武汉市某三甲医院产科产后一周内需要肌注缩宫素的产妇66人，年龄为22～42岁，平均为30.35 ± 4.90岁，其中4人顺产，62人剖宫产。所有产妇神智清楚，运动及言语功能良好，无慢性疼痛疾病、无精神疾患，遵医嘱需肌注缩宫素10 U/次至少三次，且臀部注射部位无硬结、红肿、瘢痕等。采用随机数字表法将66位产妇随机分为A、B、C三组，每组22人。三组产妇在年龄、受教育程度、家属陪伴人数和分娩方式上无统计学差异。

2. 方法

采用交叉设计，自身对照法。每组按不同次序接受常规注射法、缩宫素稀释法、Z径路结合空气泡法肌注缩宫素3次（见表1）。每组注射次序见表1。所有注射均采用同一型号注射器，注射部位均为臀大肌。三种注射方法如下。

（1）常规法：抽吸缩宫素注射液1 ml 10 U，注射前排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器垂直刺入，回抽无血后缓慢注射药液。注射完毕，快速拔针，用干棉签按压注射部位。

（2）稀释缩宫素法：抽吸缩宫素注射液1 ml 10 U和0.9%氯化钠溶液1 ml，即等量生理盐水稀释缩宫素，其余步骤同常规法。

（3）Z径路结合空气泡法：抽吸缩宫素注射液1 ml 10 U，注射前留置0.1～0.2 ml空气，左手将注射部位的皮肤、皮下组织向一侧牵拉或向下牵拉1～2 cm，绷紧固定局部皮肤，回抽无回血后缓慢注射药液，拔针后放松牵拉皮肤，干棉签按压注射部位[8]。

3. 观察指标

在肌注缩宫素完毕后，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对产妇注射部位疼痛程度进行评价。VAS是由一条10 cm的直线组成，测量疼痛强度，线左端（或上端）表示“无痛”，线右端（或下端）表示“无法忍受的痛”[9]。具体方法是每次注射完毕立即由产妇在VAS直线上标出臀部疼痛的相应位置，线左端（或上端）至病人标示位置之间的距离为该产妇的疼痛程度，即为VAS评分。

4. 统计学处理

应用SPSS 17.0统计软件进行分析。采用单因素方差分析比较不同肌注法的VAS评分，采用方差分析的多重比较中的Least Signi fi cant Difference Procedure (LSD)法进行不同方法的两两比较，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 三组产妇肌注缩宫素次序表

结 果

1. 产妇不同肌注法注射部位VAS评分比较

66位产妇在三种肌注法下的注射部位VAS评分差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表2），两两比较显示，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05，见表3），且稀释缩宫素法优于其他两种方法，Z径路结合空气泡法优于常规注射法。

表2 66位产妇在三种肌注法下注射部位VAS评分的比较(±SD)

表2 66位产妇在三种肌注法下注射部位VAS评分的比较(±SD)

方法 VAS评分 F P稀释缩宫素法 2.68±2.05 44.16 0.00*Z径路结合空气泡法 4.66±1.99常规注射法 5.95±1.93

表3 66位产妇在三种肌注法下注射部位VAS评分的两两比较

2. 不同次序使用同一肌注法所致注射部位VAS评分的比较

本研究将三种肌注法按不同次序注射给产妇，结果显示稀释法、Z径路结合留置空气泡法和常规法对产妇注射部位VAS评分无显著统计学差异（见表4）。

表4 66位产妇按不同次序接受同一肌注法所致注射部位VAS评分的比较(±SD)

表4 66位产妇按不同次序接受同一肌注法所致注射部位VAS评分的比较(±SD)

方法 次序1 次序2 次序3 F P稀释法 2.85±1.78 2.10±2.25 3.05±2.07 1.29 0.28 Z径路结合空气泡法 5.27±1.77 4.19±2.01 4.53±2.10 1.76 0.18常规法 5.62±2.03 5.67±2.15 6.52±1.53 1.52 0.23

讨 论

1. 肌注缩宫素所致较大疼痛的原因

缩宫素是垂体后叶激素的主要成分，由6个氨基酸组成的环状结构与3个氨基酸组成的侧链结构构成，属于多肽类，促进子宫收缩和乳汁排出，并在中枢和外周神经系统发挥重要的镇痛作用[10,11]。缩宫素注射液的理化性质对局部组织刺激性较大。缩宫素注射液含氢离子，pH值为3.0-4.5。氢离子是仅次于钾离子的致痛、致炎因子，故缩宫素注射液能引起人体弱碱性肌肉组织产生痛感。目前，国内的缩宫素注射液均以合成缩宫素为原料，以三氯叔丁醇、注射用水等为辅料制成。大部分企业使用的是液相合成的缩宫素原料，即直接以九肽中间体在液相色谱环合得到缩宫素，其中的相关杂质含量高达20%～30%[12]，过多的多肽杂质会增加对肌肉组织的刺激性。另外，该药可直接刺激注射部位组织的神经末梢，同时被损伤组织细胞释放化学物质并再次作用于痛觉感受器，导致肌注时注射部位会产生疼痛[8]。

2. 缩宫素法和 Z径路结合空气泡法可缓解肌注疼痛

根据本研究对三种肌注缩宫素法的比较分析，稀释缩宫素法和Z径路结合空气泡法能缓解产妇肌注缩宫素的疼痛，且稀释缩宫素法效果最好。Z径路结合空气泡法可能是通过使原先垂直的针刺通道变成Z形，密封药物于肌肉组织中，而留置的空气使针头部位的药液全部进入组织，降低药液外溢率，从而减轻组织受刺激程度，减轻疼痛[9]。稀释缩宫素法减轻疼痛效果最优，可能有以下三点原因：①等量生理盐水降低了缩宫素的药物浓度，减少了缩宫素注射液的氢离子浓度从而缓解了疼痛。②与缩宫素注射液不存在配伍禁忌的生理盐水为等渗溶液，pH值适宜，降低了缩宫素注射液注入肌肉局部组织的渗透压，保持了细胞内外环境的相对稳定，增加了药物与肌肉组织的相容性。

3. 注射次序对所肌注产生疼痛无明显影响

为降低心理因素的干扰，并探究注射次序是否对研究结果造成影响，本研究在自身对照的基础上采取按不同次序的交叉设计以增强样本的同质性、真实性。研究显示注射次序未对结果造成影响，即在不同次序或时间，稀释法、Z径路结合空气泡法和常规法对产妇注射缩宫素引起局部注射疼痛无统计学差异，这从侧面进一步证明造成三种方法存在差异的原因主要是注射方法的不同，而不是次序或时间的选择，以及产妇在不同时间的心理状态差异。但在肌注缩宫素操作的过程中，应与产妇进行亲切交谈，给予足够的耐心、信心，以缓解产妇紧张情绪，使其更易接受这一治疗方案；同时，注射部位的选取应避开坐骨神经，以免对产妇造成伤害。

综上所述，产妇接受三种肌注缩宫素法时所产生疼痛有差异，其中稀释缩宫素法产生的疼痛最轻。因此，当需肌注缩宫素时推荐采取稀释缩宫素法。建议以后的研究应加入对产妇阴道出血量、子宫收缩疼痛等观察，并可与静脉注射法进行比较。另外，可进一步探讨联合运用稀释缩宫素法和Z径路结合空气泡法对疼痛缓解的效果。

[1]张为远. 中国剖宫产现状与思考. 实用妇产科杂志,2011, 27: 161 ～ 163.

[2]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. Lancet, 2010, 375: 490 ～ 499.

[3]World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage.Geneva:World Health Organization, 2012. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/. Accessed Feb. 19, 2017.

[4]Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L,et al.Prevention and management of postpartum hemorrhage:a comparison of 4 national guidelines. AJOG, 2015, 213:76.e1 ～ 10.

[5]Oladapo OT, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Db Syst Rev, 2012, 2: CD009332.

[6]National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2014.

[7]廖冰, 童频, 彭公丹,等. 3种肌内注射缩宫素方法对患者疼痛程度的影响. 现代临床护理, 2012, 11:42 ～ 43.

[8]邢丽云. Z径路法结合留置气泡技术减轻缩宫素肌肉注射时疼痛的效果评价. 中国实用护理杂志,2011, 27: 12 ～ 13.

[9]徐城, 杨晓秋, 刘丹彦. 常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用. 中国疼痛医学杂志, 2015, 21:210 ～ 212.

[10]Gong L, Gao F, Li J,et al. Oxytocin-induced membrane hyperpolarization in pain-sensitive dorsal root ganglia neurons mediated by Ca2+/nNOS/NO/KATP pathway.Neuroscience, 2015, 289: 417 ～ 428.

[11]蒋昌宇, 熊东林, 肖礼祖,等. 催产素在成年大鼠脊髓后角胶状质细胞层处的镇痛机制. 中国疼痛医学杂志 , 2016, 22(9):501 ～ 505.

[12]黄青, 陆益红, 史清水,等. 缩宫素注射液的有关物质研究. 药物分析杂志, 2011, 31: 1856 ～ 1861.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.016

△通讯作者 00009247@whu.edu.cn