背根神经节射频热凝复合阿霉素注射在控制难治性肺癌肋骨转移相关疼痛中的应用*

谢广伦 郭大鹏 李志刚 刘 畅

（河南省肿瘤医院疼痛科，郑州450000）

背根神经节射频热凝复合阿霉素注射在控制难治性肺癌肋骨转移相关疼痛中的应用*

谢广伦△郭大鹏 李志刚 刘 畅

（河南省肿瘤医院疼痛科，郑州450000）

肋骨转移是肺癌骨转移最常见的部位之一[1]。由于肿瘤压迫肋间神经造成神经病理性疼痛，肿瘤侵犯导致病理性骨折，肿瘤侵袭性生长刺激胸膜造成胸膜痛等原因，导致一部分病人即使应用放疗、局部治疗、双膦酸盐药物以及三阶梯止痛药物等治疗方法[2]仍然难以控制。背根神经节射频和阿霉素椎旁注射作为治疗难治性神经病理性疼痛的有效方式之一，单独或联合使用已经越来越广泛地用于治疗带状疱疹后神经痛[3～5]。但两者应用于癌痛治疗相关经验较少，且一般为单独应用[6～9]。近年来，我科采用胸椎背根神经节射频热凝复合阿霉素注射，用于控制常规治疗方案无效的肺癌肋骨转移相关性疼痛，取得了较好效果，为顽固性肋骨转移相关性疼痛提供了一种新的治疗思路。现报道如下。

方 法

1.一般资料

2013年12月至2015年12月因肺癌肋骨转移入住我院疼痛科病人27例，年龄38～76岁，其中男15例，女12例。27例病人中单纯胸肋部转移者16例，伴有其他部位转移者11例，但均以患侧胸肋部疼痛为主要疼痛部位。27例病人均伴有中重度疼痛，疼痛评估采用数字评分法（numerical rating scale, NRS）评估，平均疼痛评分为（6.5±1.2）分。所有病人均经常规骨转移治疗（放疗、局部治疗、双膦酸盐及常规三阶梯止痛药物治疗），疼痛控制效果不佳，镇痛药物换算为口服吗啡最大剂量达600 mg，平均为(150±45) mg。

2.方法

病人完善相关检查后，采取患侧卧位或俯卧位，CT引导下定位受损肋骨相应的椎间孔及其上下椎间孔位置（如左侧T9肋骨转移，则定位左侧T8-10椎间孔），以及相对应的皮肤穿刺点和穿刺针经穿刺点到达对应椎间孔的穿刺路径，常规消毒、铺巾，采用1%利多卡因局部麻醉后，使用射频穿刺针于定位穿刺点分别穿刺，经影像确认进入对应的椎间孔后，经射频电极给予感觉刺激及运动刺激测试：感觉刺激强度为0.1～1.0 mV，频率50 Hz，波宽0.1 ms，运动刺激强度为0.1～1.0 mV，频率2 Hz，波宽1 ms。调整射频针尖位置和角度，分别对相应椎间孔处神经进行感觉、运动刺激测试。当感觉及运动刺激强度在0.6 mV以内即可诱发相应肋间神经支配区出现麻木刺痛感及局部跳跃感，表明针尖贴近背根神经节，为穿刺成功标志。全部测试完毕后病人异常感觉可全部覆盖病人胸肋部疼痛部位。 测试完毕后，回抽无血和脑脊液，分别自相应椎间孔注入2%利多卡因和造影剂共0.5 ml（利多卡因0.4 ml + 造影剂0.1 ml），重新CT扫描明确射频针位于椎间孔且造影剂未向蛛网膜下腔及血管内扩散后，分别对每根背根神经节进行射频热凝毁损。射频温度60～65 ℃起始，逐渐升温，每次升高5～10 ℃，每个温度点射频时间60～120 s,射频最高温度75～85 ℃，总射频时间360～480 s。射频结束后，分别自每个椎间孔缓慢注入0.5%阿霉素0.5～1 ml，总量不超过20 mg。然后缓慢拔出射频针，边退针边注射0.1～0.2 ml得宝松以防阿霉素反流并预防神经根炎。穿刺针拔出后按压止血，清洁敷料覆盖，送返病房，患侧向上卧位4小时，心电监护12小时。若术后疼痛NRS评分≤3分，则逐步减少甚至撤除阿片药物应用；若NRS评分≥4分，则通过调整止痛药物或采取其他微创镇痛方式进行疼痛控制，直至NRS评分≤3分。原肿瘤治疗方案不变。

3.观察指标

（1）疼痛缓解情况

采取NRS评分进行疼痛评估，观察术前、术后3天、1月及3月后吗啡用量及疼痛变化情况。术后疼痛NRS评分≤3分视为治疗有效。

（2）并发症发生情况

观察术中及术后血气胸、恶心呕吐、便秘、胸壁麻木及椎管内注射等并发症发生情况。

4.统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件，计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用t检验，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.镇痛效果比较

结果显示，术后3天，27例病人中有20例病人术后疼痛NRS评分≤3分，总有效率为74.1%。7例疼痛缓解欠佳病人，通过增加镇痛药物（5例）和持续蛛网膜下腔吗啡输注（2例）等治疗方式后疼痛均得到有效控制。

术后1月随访：原射频治疗有效20例病人疼痛仍然控制稳定，但有4例需要适当增加阿片药剂量。5例增加镇痛药后疼痛控制病人中，术后1月有2例病人疼痛较前减轻，阿片类药物用量减少，1例疼痛控制稳定，2例疼痛控制欠佳，再次增加阿片类药物后疼痛控制稳定。2例持续蛛网膜下腔输注病人疼痛控制仍然稳定。

术后3月随访：25例药物控制疼痛病人21例病人疼痛控制稳定，但有6例病人需要适当增加阿片药剂量。2例因疼痛控制欠佳改用吗啡持续蛛网膜下腔输注后疼痛控制稳定，2例病人死亡。

术前及术后疼痛和吗啡用量变化情况见表1。

表1 病人手术前后疼痛程度及吗啡用量情况(±SD)

表1 病人手术前后疼痛程度及吗啡用量情况(±SD)

与术前相比，*P ＜ 0.01

术后3日 1月 3月病例数 27 27 25 21 NRS 评分 6.5±1.2 3.5±0.7* 2.4±0.4* 2.6±0.5*吗啡量(mg) 150±45 95±32* 83±27* 103±35*术前

2.并发症发生情况

术后27例病人均未发生血气胸及椎管内注射等相关并发症。术后3日、术后1月和术后3月分别有15、12、12例病人发生胸壁麻木，但均在可耐受范围内，未行特殊处理。恶心呕吐及便秘发生情况见表2。

表2 病人手术前后并发症发生情况

讨 论

晚期肺癌病人常发生肋骨转移。由于肿瘤侵犯肋骨及肋间神经、发生病理性骨折及胸膜刺激等原因，造成许多病人即使应用常规抗骨转移治疗方案（如放疗、局部治疗、双膦酸盐及三阶梯止痛药物治疗等）仍然难以控制疼痛，从而严重影响病人生活质量。

背根神经节(dorsal root ganglion, DRG) 是脊神经后根上的神经节，一般位于椎间孔内[10]，为痛觉传导的初级神经元，具有传输和调节机体感觉，接受和传递伤害性感受的功能。既往研究证明，阻断DRG对治疗顽固性癌痛具有明显效果[11]。

背根神经节射频热凝毁损术已经广泛应用于各种慢性疼痛的治疗[12,13]，由于背根神经节毁损后，支配区相应的感觉神经无法再生，具有即时镇痛和长期效应，因而其疗效确切而持久，在癌痛治疗中的应用越来越广泛。但由于胸段DRG大小及位置分布存在节段性差异,有多种变异存在[14]，以椎间孔外型和椎间孔型为主，但也有椎管内型等变异存在，因此，单纯经椎间孔穿刺射频，针尖可能仅仅位于神经根周围而距离相应DRG相对较远，从而导致效果欠佳。有报道，单纯DRG射频治疗带状疱疹后遗神经痛有效率仅约25%～55%[15,16]，可能即与此相关。

研究证明，阿霉素具有神经毒性，可诱导背根神经元坏死[17,18]，阿霉素椎旁注射可以顺轴浆逆流，选择性作用于DRG， 从而破坏感觉传导[19]。但椎旁注射阿霉素时，由于解剖结构变异，针尖可能离DRG较远，而通常应用的阿霉素剂量及容量均较小，可能导致药物不易进入DRG，从而影响治疗效果。因此，我们采用CT引导下经椎间孔行背根神经节射频后，再注射阿霉素，由于已行感觉及运动测试，针尖一般贴近DRG，即使少量药物也可以通过直接弥散作用于DRG，位置更加精确，效果也更容易保证。同时，阿霉素诱导背根神经元坏死，使神经节发出没有髓鞘神经纤维的小细胞发生凋亡一般需要3～7天，因此不具有即时效应，而是缓慢长期效应。我们的观察也发现，有两例病人在术后3天疼痛缓解欠佳，需要通过增加止痛药物控制疼痛，但术后一月疼痛较前减轻，阿片类药物用量减少，可能原因与射频效果欠佳，阿霉素在随后的时间里发挥其长效镇痛作用有关。因此，背根神经节射频热凝后，再局部注射阿霉素，可以互相取长补短，互为补充。

得宝松具有抗炎作用，可以抑制局部炎症物质的释放，从而对神经病理性疼痛起到控制作用[20,21]。在我们的治疗中，得宝松是在椎间孔注射阿霉素后，拔出射频针时给予小剂量（0.1～0.2 ml），其主要作用是将遗留在射频针内的阿霉素推进椎间孔并避免反流，只有很少剂量得宝松（小于0.1 ml）进入椎间孔发挥作用，可以忽略不计，因此不做主要探讨。

我们的应用经验表明：CT引导下背根神经节射频热凝毁损复合阿霉素用于控制常规治疗方案无效的肺癌肋骨转移相关性疼痛，能够取得较好效果，其术后3天总有效率为74.1%，且具有长期止痛效果。具有创伤小，止痛效果好，持续时间久的特点。除了疼痛明显减轻外，恶心呕吐及便秘等不良反应与术前相比虽未见显著性差异(P＞ 0.05)，但例数较术前有减少趋势，这可能与治疗有效后，阿片类药物用量较术前明显减少，从而其相应不良反应相应减少有关。术后胸壁麻木例数虽较术前明显增加，与射频热凝后，相应神经受到损伤有关，但均在病人可耐受范围内。

但我们同时发现，仍然有接近30%的病人效果欠佳，部分疼痛控制稳定病人在术后1月或更长时间还需要适当增加阿片药剂量。其原因可能与以下因素相关：

1.肿瘤侵犯肋骨后，除刺激相应骨质和肋间神经外，还可能造成病理性骨折或刺激胸膜，病人疼痛有运动因素（如呼吸、咳嗽等）和胸膜因素参与。这可能是效果不佳的最主要原因。

2.胸段DRG的位置和大小的变异，导致射频针针尖偏离DRG，毁损不够彻底[5]。

3.阿霉素注射后并不局限于椎间孔周围，而是向椎管内弥散甚至向对侧椎间孔弥散。我们在射频前造影显示，有部分病人即使少剂量造影剂(0.5 ml)也可经椎间孔弥散至椎管内甚至对侧椎间孔。

4.由于疾病进展，病人肿瘤局部加重超出原毁损范围或发生其他部位转移导致新的疼痛。

5.随着时间延长产生阿片药物耐受。

综上所述，CT引导下背根神经节射频热凝毁损复合阿霉素注射治疗，能够用于控制常规治疗方案（如放疗、局部治疗、双膦酸盐及常规三阶梯止痛药物治疗等）无效的肺癌肋骨转移相关性疼痛。具有安全性高，创伤小，有效率高，止痛效果好，持续时间久的特点，同时还能够大大降低阿片药物用量，从而降低其不良反应，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.07.014

河南省2017年科技攻关项目（172102310688）

△通讯作者 xieguanglun@126.com