急性非特异性腰痛的腰肌横截面积、脂肪浸润与不对称性及其临床意义*

周 理 邹宇聪 张 佩 李义凯 黄 坚 陈美雄 袁仕国,△

（1海南省中医院骨伤科，海口570203；2南方医科大学中医药学院中西医结合外科教研室，广州 510515）

急性非特异性腰痛的腰肌横截面积、脂肪浸润与不对称性及其临床意义*

周 理1邹宇聪2张 佩2李义凯2黄 坚1陈美雄1袁仕国1,2△

（1海南省中医院骨伤科，海口570203；2南方医科大学中医药学院中西医结合外科教研室，广州 510515）

国外一些高质量腰痛诊疗指南反对急性非特异性腰痛 (acute nonspeci fi c low back pain, ANLBP)患者的脊柱影像检查[1～3]。理由是脊柱影像检查对ANLBP患者帮助小，反而会使患者暴露于没必要的辐射，而且可能会因为一些无临床意义的发现而焦虑，同时脊柱影像检查也常被视作不合理的检查而饱受诟病[4]。脊柱影像检查应该仅为“红旗”患者考虑。“红旗”指如高龄、创伤、肿瘤、长期使用激素类药物等病史，即脊柱骨折或肿瘤风险(从9%到33%)增加相关的风险因素[5]。有些研究认为椎旁肌肉横截面积不对称性、脂肪浸润等与腰痛相关[6～9]，这些发现被认为是腰椎功能障碍量化性的表现[10]。但椎旁肌肉的改变是腰椎退变、腰椎侧凸等的原因还是结果，目前不清楚。这些观点与上述指南不建议行MRI检查是相互矛盾的，而且没有考虑“红旗”的问题。我们临床也发现一些病人，没有达到“红旗”标准，行MRI检查却有腰肌横截面积、脂肪浸润不对称性等异常发现，这些异常发现的临床意义如何目前尚不得而知。临床上ANLBP患者普遍使用包括MRI在内的影像检查[11,12]，因此有必要探讨ANLBP患者MRI的椎旁肌肉横截面积不对称性、脂肪浸润等影像学异常与临床症状的关系及意义。

方 法

1.一般资料

2012年1月至2015年10月海南省中医院骨科门诊和住院患者。所有志愿者或患者的病历资料均保存于电子病历中。

纳入标准：①患者诊断为ANLBP为A组，健康志愿者为无腰痛者B组；②病历资料和MRI影像资料完整；③签署知情同意书。

排除标准[13,14]：如果发现任何“红旗”则被排除。① 年龄小于20岁或大于55岁；②近期外伤史；③ 持续严重的疼痛，非机械性疼痛，卧床休息无法缓解；④ 胸背部疼痛；⑤既往恶性肿瘤病史；⑥长期使用激素类；⑦药物滥用，免疫抑制，HIV；⑧ 影响全身的疾病；⑨无法解释的体重减轻；⑩明显的神经症状，包括马尾综合症；○11结构性畸形；○12发热。

2. MRI影像测量指标

收集患者或健康志愿者的X和MRI影像片，均在图像存储与传输系统上进行测量分析。采集的数据包括MRI片上腰大肌、多裂肌、骶棘肌的L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘中间平面的横截面积，选用T2WI像[7,15]，腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积测量采用Craig A Ranson方法[9,10](见图1)。腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积的不对称性为左右侧相同平面的差值。腰大肌、多裂肌、骶棘肌内脂肪浸润程度，从Ⅰ至Ⅲ度依次严重[16]。Ⅰ度，肌内不显示脂肪信号或单个线状、点状脂肪信号；Ⅱ度，肌内显示多发灶性脂肪信号（超过2处，但没有形成网格状或羽毛状）；Ⅲ度，肌内显示网格状或羽毛状脂肪信号（见图1）。

图1 腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积测量、脂肪浸润程度评估（I为右腰大肌I度信号，II为右骶棘肌II度信号，III为右多裂肌III级信号。）

3.临床症状评价

临床症状腰部疼痛以视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scale, VAS)[17]为指标。腰椎功能障碍情况以汉化Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI)[18]进行评价。

4.统计分析

以IBM SPSS 20.0进行统计分析，检验为双侧，检验水准设定为0.05。计量资料采用均数±标准差(±SD)。左右侧横截面积比较采用paired T test，多组间计量资料比较采用One way ANOVA LSD，计数资料采用卡方检验，相关性采用Pearson Correlation分析。

结 果

1.一般情况

A组ANLBP患者120例，男性77例，女性53例；年龄33.67±9.75 (20～53)岁，中位数37岁。B组健康志愿者10例，男性7例，女性3例，年龄25.64±5.03 (19～36)岁，中位数26岁。

2.腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积及比较

A、B组L3/4、L4/5、L5/S1三个平面腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积左右侧均依次向下增粗，差异有显著性(P＜ 0.01)。B组腰大肌、多裂肌、骶棘肌左、右侧差异无显著性(t= 0.19,0.89,0.93;P=0.85,0.38,0.36)。A组腰大肌左侧较右侧粗，但差异无显著性(t= 1.08,P= 0.28)；而骶棘肌和多裂肌左侧较右侧粗，差异有显著性(t= 4.07,4.90;P＜ 0.01)。A、B组比较示腰大肌差异无显著性(t= 1.05,P=0.29)，B组多裂肌、骶棘肌较A组粗，差异有显著性(t= 2.19, 2.06;P= 0.03, 0.04，见表1)。

表1 各层面腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积比较(mm2)

3.腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸润程度及比较

A、B组腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸润程度分布左右侧无明显差异(A组F= 0.86,0.60,0.55;P=0.65,0.74,0.75) (B组F=0.64,0.29,0.52;P= 0.73,0.87,0.77)。A组多裂肌脂肪浸润程度较B组严重，差异有显著性(F= 8.11,P= 0.02)；腰大肌、骶棘肌脂肪浸润程度差异无显著性(F= 4.12,1.39;P= 0.13,0.89，表2)。

表2 腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸润程度分布

4. A组腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积不对称性与脂肪浸润程度的关系

腰大肌脂肪浸润不同程度之间的肌肉横截面积不对称性差异具有显著性(F= 4.42,P=0.01)，而多裂肌、骶棘肌则无显著性(F= 1.89, 2.62;P= 0.15, 0.07)。

5. 腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积不对称性、脂肪浸润程度与VAS、ODI的关系

ANLBP患 者 ODI为 21.51±6.18 (8-34)分，VAS为5.37±1.69 (2～9)分。腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积不对称性之间具有相关性，但相关度不大；ODI与多裂肌、骶棘肌不对称性具有相关性，相关度亦不大；而VAS与腰大肌、多裂肌、骶棘肌横截面积不对称性无相关性。腰大肌、多裂肌、骶棘肌脂肪浸润不同程度之间的VAS差异无显著性(F= 2.97, 2.94, 2.92;P= 0.05, 0.05, 0.06)，与ODI差异亦无显著性(F= 0.25, 0.47, 0.86;P= 0.78, 0.63,0.47)（见表3）。

表3 横截面积不对称性、脂肪浸润程度与VAS、ODI的关系

讨 论

现在大量的研究认为腰椎肌肉的退变、萎缩、不对称、脂肪浸润等改变与腰痛息息相关[6～9]，被认为是腰椎功能障碍量化性的表现[10]。急性非特异性腰痛是一种良性的、自限性的功能障碍[2,19]。非特异性腰痛定义为不是由可辨别的、已知特定的腰痛病理状态，这些病理状态包括感染、肿瘤、骨质疏松、强直性脊柱炎、骨折、炎性过程、神经根综合症或马尾综合症等[20]。“红旗”是指，与无此特征的腰痛患者相比的，此类患者病史和症状中出现的高危因子，这些高危因子高度与严重疾病相关[20]。急性非特异性腰痛患者常规影像检查具有辐射暴露、发现无临床意义的异常而进行不必要的激进的干预，并且只会增加负担和患者风险而不会改善最终结局[4]。美国放射学会等反对无红旗的6周内的非特异性腰痛患者进行影像检查[1]。矛盾的是急性非特异性腰痛患者需要MRI等影像检查才能明确诊断，并且才会发现腰椎肌肉的退变、萎缩、不对称、脂肪浸润等改变，而多数指南则反对其行MRI等影像检查。

在本研究中，我们发现急性非特异性腰痛患者骶棘肌和多裂肌左侧较右侧粗，而健康志愿者则左右侧平衡，且健康志愿者多裂肌、骶棘肌较急性非特异性腰痛患者粗。这印证了腰痛患者肌肉发生萎缩等改变的研究结果[6～9]，根据上述结果本研究认为可能右侧部分腰椎肌肉（骶棘肌和多裂肌）萎缩而导致不对称，这种不对称可能与腰痛的发生有关系。急性非特异性腰痛患者左侧骶棘肌和多裂肌较右侧粗，这可能是由于腰痛后发生废用性萎缩，而可能某些原因萎缩主要发生在右侧，从而导致腰椎部分肌肉出现不对称性。不对称性与腰痛可能发生相互的恶性循环，最终可能参与了退行性腰椎侧凸等的疾病发展过程。同时本研究发现急性非特异性腰痛患者多裂肌脂肪浸润程度较健康志愿者严重，提示可能多裂肌脂肪浸润在急性非特异性腰痛病情中扮演了某种角色。临床实践中，急性非特异性腰痛应该遵循指南，不滥施脊柱MRI等影像检查。疼痛严重程度与腰肌横截面积不对称性、脂肪浸润程度无明显相关性，而Oswestry功能障碍指数与腰肌横截面积不对称性之间具有低度相关性。这在另一侧面反应综合评价腰痛患者功能可能比仅仅疼痛评价更合适临床[21]。

[1]Davis PC, Wippold FJ, Cornelius RS,et al. ACR appropriateness criteria® low back pain. Reston, VA:American College of Radiology (ACR), 2011[Z].

[2]Chou R, Qaseem A, Snow V,et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann intern Med, 2007, 147(7): 478 ～ 491.

[3]Boden SD, Davis DO, Dina TS,et al. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg,1990, 72(3): 403 ～ 408.

[4]Smith CD, Alguire PC. Do imaging studies have value in a patient with acute, nonspeci fi c low back pain?. Clev Clin J Med, 2014, 81(8): 462 ～ 463.

[5]Downie A, Williams CM, Henschke N,et al. Red fl ags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ, 2013, 347: f7095.

[6]Fortin M, Yuan Y, Battie MC. Factors associated with paraspinal muscle asymmetry in size and composition in a general population sample of men. Phys Ther, 2013,93(11): 1540 ～ 1550.

[7]Danneels LA, Vanderstraeten GG, Cambier DC,et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. Eur Spine J, 2000,9(4): 266 ～ 272.

[8]Clark BC, Walkowski S, Conatser RR,et al. Muscle functional magnetic resonance imaging and acute low back pain: a pilot study to characterize lumbar muscle activity asymmetries and examine the effects of osteopathic manipulative treatment. Osteopath Med Prim Care, 2009, 3: 7.

[9]袁仕国，秦小红，陈超，等. 退行性腰椎侧凸患者顶椎偏移与腰大肌、椎旁肌不对称性的关系. 中国疼痛医学杂志, 2015(3): 220 ～ 223.

[10]Ranson CA, Burnett AF, Kerslake R,et al. An invest-igation into the use of MR imaging to determine the functional cross sectional area of lumbar paraspinal muscles. Eur Spine J, 2006, 15(6): 764 ～ 773.

[11]Gopalakrishnan N, Nadhamuni K, Karthikeyan T.Categorization of Pathology Causing Low Back Pain using Magnetic Resonance Imaging (MRI). J Clin Diagn Res, 2015, 9(1): C17 ～ C20.

[12]袁仕国，张志伟，徐明奎，等. Modic改变分型的慢性非特异性腰痛的推拿近期疗效. 世界科学技术-中医药现代化, 2014(10): 2102 ～ 2105.

[13]Practitioners RCOG. Clinical guidelines for the management of acute low back pain: clinical guidelines and evidence review. Royal College of General Practitioners, 1999.

[14]van Tulder M, Becker A, Bekkering T,et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspeci fi c low back pain in primary care. Eur Spine J,2006, 15 Suppl 2: S169 ～ S191.

[15]Hu Z J, He J, Zhao F D,et al. An assessment of the intraand inter-reliability of the lumbar paraspinal muscle parameters using CT scan and magnetic resonance imaging. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(13): E868 ～E874.

[16]欧阳林，何平，肖玉辉，等. 磁共振成像对腰肌劳损腰痛的诊断价值. 中华临床医师杂志(电子版),2011(4): 1053 ～ 1058.

[17]陈国良，丛梅，王梅，等. 慢性疼痛患者生活质量及其相关因素分析. 中国疼痛医学杂志, 2015(7):524 ～ 528.

[18]薛祥云，左小华，赵红霞，等. TESSYS椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症中治疗技巧探讨. 中国疼痛医学杂志, 2014(6): 401 ～ 404.

[19]Underwood M. Diagnosing acute nonspecific low back pain: time to lower the red fl ags? Arthritis & Rheumatism,2009, 60(10): 2855 ～ 2857.

[20]van Tulder M, Becker A, Bekkering T,et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspeci fi c low back pain in primary care. Eur Spine J,2006, 15 Suppl 2: S169 ～ S191.

[21]袁仕国，陈超，邹宇聪，等. 针刺对中老年退行性腰椎侧凸Cobb角影响的临床观察. 云南中医学院学报 , 2015(06): 51 ～ 53.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.015

海南省科协青年科技英才创新计划项目：201519

△通讯作者 ysg0808@126.com