氟西汀治疗慢性脊柱退行性疾病伴发抑郁的对照研究

王伊鹏 李上智 刘延青Δ

（首都医科大学附属北京天坛医院1疼痛科；2临床医学研究实验室，北京 100050）

氟西汀治疗慢性脊柱退行性疾病伴发抑郁的对照研究

王伊鹏1李上智2刘延青1Δ

（首都医科大学附属北京天坛医院1疼痛科；2临床医学研究实验室，北京 100050）

目的：探讨氟西汀治疗慢性脊柱退行性疾病伴发抑郁的疗效和安全性。 方法：将97例慢性脊柱退行性疾病伴发抑郁的病人随机分为治疗组和对照组，其中治疗组48例，给予氟西汀每天20 mg；对照组49例，给予安慰剂1片/天。分别于治疗第28天后使用视觉模拟评分法 (visual analogue scale,VAS) 评价临床总体疗效，并用汉密尔顿抑郁量表 (Hamilton depression scale, HAMD) 及不良反应症状量表 (treatment emergent symptom scale, TESS) 评估两组病人治疗前后的抑郁变化情况及用药后的不良反应。结果：本研究治疗组病人治疗前VAS评分为7.3±1.5分，28天后为2.2±1.3分，而对照组治疗前VAS评分为6.9±1.3分，28天后为4.2±1.4分，治疗前两组VAS评分无明显差异，28天后两组VAS评分具有统计学差异（P＜ 0.001）。治疗组病人治疗前HAMD评分为23.4±5.2分，对照组治疗前评分为24.9±6.分，两组治疗后HAMD评分分别为11.6±4.3分和21.1±5.7分。治疗前两组病人治疗前抑郁 HAMD评分的差异无统计学意义(P= 0.2) 。治疗28天后两组评分均较治疗前有所下降，但是治疗组下降更加明显（P＜ 0.001），对照组则无统计学意义（P= 0.12）。治疗组病人治疗前TESS评分在用药后第7天为1.3±0.7，对照组则为0.9±0.4，两组病人的评分存在统计学差异（P＜ 0.001）。但是在继续使用药物后，在第14天及第28天发现两组病人TESS评分的差异无显著性，且两组病人的TESS评分的平均值在第28天基本接近。结论：氟西汀对慢性脊柱退行性疾病伴发抑郁治疗效果好，可作为慢性疼痛合并抑郁病人的治疗药物。

慢性疼痛； 抑郁；氟西汀

临床中以慢性疼痛为主诉的病人非常普遍。由于慢性疼痛持久且不易根治，容易引发情感障碍，其中以抑郁和焦虑多发。据报道，44.7%的慢性疼痛病人呈抑郁状态，36.8%为焦虑状态[1,2]。既往研究发现，合并情感障碍的慢性疼痛病人主要接受躯体治疗和药物治疗，治疗药物多为镇痛剂，很少使用控制情绪改善抑郁的抗抑郁类药物，从而导药物镇痛效果欠佳，躯体化症状加重[3]。

本研究针对慢性脊柱退行性疾病伴有抑郁的病人，观察抗抑郁药物对这类病人临床的临床疗效，以期为这类病人提供新的临床治疗方案。

方 法

1. 一般资料

选择2015年1月至2016年6月在首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科门诊就诊的疼痛病人，符合慢性脊柱退行性疾病诊断标准：腰腿间歇性疼痛为主要症状，历时半年以上，不伴有间歇性跛行；放射学检查符合脊柱退行性改变影像学表现，并排除有其他病理性改变[6]。

病人入组标准：①符合中国精神疾病分类与诊断标准(CCMD-3)抑郁症诊断标准[4]；②汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD)[5]17项总分≥17分、≤23分；③首次发病且年龄≥40岁，疼痛病程达6个月以上；④就诊前2周未使用过任何抗抑郁药、抗精神病药治疗；⑤服药前血、尿常规、肝、肾功能、心电图无严重异常；⑥签署知情同意书。

排除标准：①具有心、肝、肾等其他重大躯体化疾病；②有类似药物过敏史；③妊娠或哺乳期妇女；④有严重自杀、自伤意念或行为；⑤有药物滥用史。最后共纳入100例符合上述所有标准的病人。使用随机数字表法将病人随机分为对照组和氟西汀治疗组。

本研究通过首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准，所有入组病人均通过病人本人或病人指定亲属签署了知情同意书。

2.治疗方法

两组病人入组前均按照常规保守治疗原则处理，保守治疗包括疼痛区域超短波或中频电治疗，入组后随机分为两组，治疗组给予氟西汀20 mg，1次/天；对照组给予病人安慰剂，1片/次，1次/天，共治疗4周。

3.疗效评定方法

（1）慢性疼痛疗效评定：对所有入组病人采用视觉模拟尺进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[7]进行评估。其中详细标准为：① 痊愈：为疼痛消失，VAS评分 ＜ 3分；② 显著有效：疼痛症状较治疗前减轻和/或疼痛时间缩短；疼痛不再明显影响其工作、生活，VAS减少3～5分；③ 有效：疼痛对其影响减少，VAS减少1～3分；④ 无效：症状无改变或加重，VAS减少 ＜ 1分。

（2）对抑郁症状疗效评定

本研究采用HAMD量表对所有入组病人进行抑郁情况的评估。分别在首次服用研究药物前及治疗后4周进行评估并比较两组差异。该评分由两位经过正规培训并取得合格资质的临床心理科临床医师分别进行评分，要求两者一致性＞ 90%，若评分不同，则由第三位高年资医师进行重新评估。

（3）不良反应评定

在用药后第7天、14天、21天及28天对病人进行随访，记录不良事件的详细情况，了解其严重程度及发生次数，使用不良反应症状量表 (treatment emergent symptom scale,TESS)[8]进行量化评分。所有病人均在入组后第28天进行血、尿常规、肝、肾功能、心电图复查。

4.数据统计分析

两组病人性别、文化程度等分类基线变量间比较采用卡方检验，年龄、病程等变量先进行正态性检验，如符合正态分布采用t检验进行比较，如不符合正态分布则采用秩和检验进行比较。各时间点两组间的VAS、HAMD和TESS评分比较采用t检验进行比较。在治疗组与对照组内，治疗后各时间点与治疗前VAS和HAMD评分比较采用配对t检验进行比较。本研究统计均采用SAS 13.0软件进行计算。

结 果

本研究共入组100例病人，随机分组后，对照组及氟西汀治疗组分别入组50例病人。其中，氟西汀治疗组因故失访2例，对照组因胃肠道副作用失访1例。故本研究最终共纳入97例病人，其中治疗组48例，对照组49例。治疗组中男性30例，女性18例，平均年龄为55.5±9.3岁；对照组中男性27例，女性22例，平均年龄为57.3±10.8，两组病人性别、年龄、文化程度、病程等方面均无显著差异（见表1）。

1.慢性疼痛症状效果评估

治疗前两组病人的VAS评分差异无统计学意义（P= 0.16）。治疗7天后、14天后及28天后治疗组病人的VAS评分显著下降，和对照组相比P均 ＜0.001，见表2。两组病人在治疗过程中VAS评分均有下降，但治疗组下降更为显著，且与本组治疗前相比有统计学差异（P＜ 0.001）。

表1 两组患者基线信息的比较Table 1 Baseline Characteristics of patients in our study

表2 两组治疗前后VAS评分比较Table 1 The Comparison of VAS before and after treatment

2.抑郁症状治疗效果评估

两组病人治疗前抑郁 HAMD评分的差异无统计学意义(P= 0.2) 。治疗28天后两组评分均较治疗前有所下降，但是治疗组下降更加明显（P＜0.001），对照组则无统计学意义（P= 0.12，见表3）。

表3 两组治疗前与治疗后28天HAMD量表评分比较Table 3 The Comparison of HAMD before and 28 days after treatment

3.不良反应效果评估

治疗组病人的不良反应主要包括胃部不适、恶心、困倦、睡眠增多、头晕等，均未影响治疗导致停药。病人因不良反应产生的继发痛苦使用TESS评分评估后显示在用药后第7天，两组病人的评分存在统计学差异（P＜ 0.001）。但是在继续使用药物后，在第14天及第28天发现两组病人TESS评分的差异无显著性，且两组病人的TESS评分的平均值在第28天基本接近（见表4）。

表4 两组治疗后TESS评分比较Table 4 The Comparison of TESS before and after treatment

讨 论

国外研究报道慢性疼痛病人合并抑郁症状的发生率高达17.9%～92.4%[9,10]，我国研究报道其发生率为21.9%～55.13%[11～13]。而几乎所有的慢性疼痛都是抑郁障碍的变型，是抑郁的躯体化形式[14]。抑郁症状不仅会加重疼痛的程度，还会降低病人对疼痛治疗的反应性，故抑郁的严重程度会影响慢性疼痛病人的疾病发展及预后，如果仅对病人进行单一的止痛治疗，则效果欠佳。

本研究表明使用氟西汀对合并抑郁的慢性疼痛病人的疼痛情况及抑郁症状均有良好效果。与对照组相比，治疗组在服用氟西汀第28天后，疼痛程度及抑郁情况均显著改善(P＜ 0.001)。因此从临床治疗学的角度看，对慢性疼痛病人有选择性的应用抗抑郁药进行治疗可显著改善病人症状，部分病人抗抑郁治疗后疼痛甚至可完全消除。在不良反应方面，虽然早期治疗组不良反应导致TESS评分增加，但是大部分病人继续用药后均能对这些不良反应有不同程度的耐受，在第28天后，两组病人在不良反应方面情况基本一致。

从分子生物学及药理学角度来说，慢性疼痛病人使用抗抑郁药物进行治疗有科学依据，这主要是由于抑郁和疼痛的病理机制有相似之处。在中枢神经系统中，5-羟色胺（5-HT）分泌活动的紊乱是导致慢性疼痛的一个原因，同时也是导致抑郁症的一大原因。5-HT 也是中脑-基底核区内源性疼痛调节系统中重要的神经递质，可直接作用于脊髓而缓解慢性疼痛，此外5-HT功能下降与抑郁病人心境、食欲、睡眠、日常活动、内分泌（性）障碍等症状密切相关[15]。通常情况下，抑郁症病人中枢神经系统内 5-HT分泌及吸收异常。本研究所使用的氟西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，可以抑制突触前膜对于5-HT的再摄取，从而进一步提高突触间隙5-HT的浓度，达到控制抑郁症状的疗效，另外5-HT浓度的升高还可以促进阿片酶的活性，升高疼痛阈值进一步达到缓解疼痛的作用[16]。

在慢性疼痛的病人中，脊柱退行性疾病所导致的慢性疼痛在疼痛科门诊占到了相当的比例，这与我国人口老龄化有一定关系。在慢性疼痛病人中，老龄化特征明显，这在本研究中也有所体现（见表1）。而抑郁症状不仅可以导致病人躯体化症状的加重，如疼痛、失眠、恶心等，更会导致病人社会功能下降，进一步增加社会负担。因此重视该病的治疗，将会明显改善病人的生活质量，提高满意度，进一步减轻社会负担。

综上所述，氟西汀可有效降低慢性疼痛合并抑郁病人的疼痛评分，改善抑郁状态，副作用较为轻微，可作为联合治疗药物选择之一。也期待多中心大型随机对照研究进一步证实。

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A CLINICAL COMPARISON STUDY OF PAROXETINE FOR TREATING THE PATIENTS WITH CHRONIC DEGENERATIVE SPINAL DISEASES AND DEPRESSION

WANG Yi-Peng1, LI Shang-Zhi2, LIU Yan-Qing1Δ
(1Pain Department;2Core Laboratory for Clinical Medical Research, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing100050, China)

Objective: To estimate the ef fi ciency and safety of paroxetine in treating patients with chronic pain caused by degenerative spinal disease. Methods: A total of 97 patients with chronic pain caused by degenerative spinal disease were randomized into paroxetine group (48 patients) and control group (49 patients). The patients in paroxetine group were given paroxetine 20 mg every day and control group with placebo once every day. After 28 days, we assessed the ef fi cacy and side-effects with visual analogue scale(VAS), Hamilton depression scale (HAMD) and treatment emergent symptom scale (TESS). Results: The VAS score in paroxetine group was 7.3±1.5 before taking drugs, and the score declined to 2.2±1.3 at 28th day (P＜ 0.01). The VAS score in control group was 6.9±1.3, which decreased slightly to 4.2±1.4 at 28th day (P= 0.12). Conclusion: Paroxetine is effective in the treating patients with the chronic pain caused by degenerative joint disease and depression.

Chronic pain; Depression; Paroxetine

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.009

△通讯作者 lyqttyy@126.com