低温等离子靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究

瞿群威 沈玉杰

（武汉科技大学附属普仁医院1运动医学科；2疼痛科，武汉 430081）

低温等离子靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的临床研究

瞿群威1沈玉杰2Δ

（武汉科技大学附属普仁医院1运动医学科；2疼痛科，武汉 430081）

低温等离子消融术治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是本世纪初开始在我国应用的一种微创介入技术，通常被称为“低温等离子射频消融髓核成形术”[1～3]，主要对髓核进行消融和再塑成形，从而降低椎间盘内压，然后依靠纤维环的弹性回缩功能使突出物回缩而间接减轻对神经根的压迫刺激；而射频靶点热凝术是我国学者率先提出并应用于LDH的一种技术，主要对突出物靶点部位进行热凝固，使突出物体积略微缩小而直接减轻对神经根的压迫刺激。正是由于低温等离子射频消融髓核成形术是间接减压，所以疗效和适应证都有局限，与几乎同时开始起步的射频靶点热凝术相比，前者在国内的应用远不如后者普及。低温等离子射频消融髓核成形术在治疗理念上之所以只作用于髓核，而不是如射频靶点热凝术一样直接作用于突出物靶点，主要是出于安全性考虑，担心等离子刀头靠近神经根后可能对其造成汽化损害。

随着对射频等离子技术研究的日臻深入，发现等离子消融过程中仅产生40℃的低温度，且仅对离子层周围1 mm范围内的组织产生汽化作用[2]。Chen等[4]利用人类尸体研究证实，低温等离子射频消融髓核成形术具有低温消融和热凝两种效果，可对椎间盘容积性摘除且不会明显伤及终板、椎体、后纵韧带、神经根周围等组织。最近的临床实践中，在行椎间孔镜手术时也能在镜下清楚地看到：出现变色和皱缩凝固的组织只是直接与刀头接触的那一薄层组织，厚度不超过1～2 mm范围。这也与徐晓民等[1]认为的低温等离子消融 “仅对周围2 mm范围内的组织产生作用” 的观点相吻合。Nau等[5]学者发现即使刀头位置不当，也只可能导致髓核以外小范围的组织损伤。由于神经根表面有神经根鞘包裹保护，所以即使等离子刀头误触到神经，在瞬时的测试过程中也不会损伤到神经。由此可见，将低温等离子射频消融术用于靶点治疗，只要不长时间直接与神经根接触，是有安全保障的。本文的创新之处就是根据上述的原理，对低温等离子消融术作用部位进行改进，将传统的只对髓核进行消融改为对髓核和目标神经根前方的突出物靶点同时进行消融，以便更直接和更多地对神经根减压，笔者称之为“低温等离子靶点消融术”，并与射频靶点热凝术进行对比观察，两种方法都同时配合臭氧注射，取得了较为理想的效果。现报告如下：

方 法

1.一般资料

本院运动医学科和疼痛科2014年8月～2015年12月收治LDH病例144例，主要症状为腰痛108例，单下肢痛麻101例，双下肢痛麻43例。全部按就诊顺序编号，利用数字随机表法分成2组，每组各72例。观察组采用TC，男41例，女31例；年龄28～65岁，平均(47.5±10.3)岁；病程3月～5年，平均(7.1±10.9)月；责任椎间盘分布：L3-4+ L4-5有2例，L4-5+L5-S1有6例，L3-4有3例，L4-5有38例，L5-S1有23例。对照组采用RTT，男43例，女29例；年龄25～62岁，平均(45.8±11.2)岁；病程3.5月～9年，平均(6.5±12.3)月；责任椎间盘分布：L3-4+L4-5有1例，L4-5+L5-S1有9例，L3-4有2例，L4-5有40例，L5-S1有20例。两组间性别、年龄、病程及责任椎间盘比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。全部病例经医院伦理委员会批准备案。

纳入标准：①下肢放射痛较重，伴或不伴腰痛；②保守治疗3个月以上效果仍不满意；③CT、MRI影像资料显示腰椎间盘突出，突出程度≤1/3椎管直径（矢状位）且椎间盘高度＞ 70%[6]；④影像资料与临床表现相一致。

排除标准：①有局部感染，腰椎肿瘤、结核、骨折等；②腰椎椎间盘巨大突出、脱出及髓核游离，突出物钙化；③马尾神经受受损，严重运动缺陷，括约肌功能障碍者；④腰椎椎管、侧隐窝、椎间孔骨性狭窄导致神经痛者；⑤椎间隙明显狭窄，腰椎滑脱；⑥有严重内脏疾病尚未得到有效控制，凝血功能异常，精神疾病者；⑦不同意接受本治疗者。

2. 治疗方法

术前认真研读患者CT、MRI片，找出责任椎间盘（即经过MRI、CT检查并结合症状分析评估出最可能引起症状的突出椎间盘），规划好穿刺靶点，设计好穿刺路径。穿刺路径一般采用后外侧“安全三角区”入路，平行于突出椎间隙向患侧旁开L3-4为7～9 cm、L4-5为9～11 cm、L5-S1为8～10 cm作为进针点，进针时针尖先抵住小关节，然后紧贴小关节前外缘轻轻滑进安全三角区，到达纤维环，并进入突出的靶点；对于少数高髂嵴的L5-S1突出患者采用旁正中侧隐窝入路，即以L5-S1棘突正中旁开0.5 cm处为进针点，垂直进针，针尖先略向外抵住小关节内缘，然后紧贴小关节内侧缘缓慢滑进侧隐窝，在避开神经根和硬膜囊的情况下进入突出靶点位置。患者俯卧位，在C形臂X线透视下利用克氏针确定病变椎间隙并标记好穿刺点，消毒，铺无菌巾，局部浸润麻醉。

（1）低温等离子靶点消融术：将专用腰椎穿刺套针穿刺至靶点位置，然后再后退1 cm，拔出针芯，将腰椎等离子刀头（DXR-G1100-A185型）用生理盐水润湿，通过套管置入最深处，在C型臂正位和侧位透视下确认刀头前端位于术前规划的靶点处时（见图1），连接西安高通公司生产的等离子多功能手术系统主机并将功率设置为2档，踩热凝脚踏开关约1～2 s，无刺激症状时再调为3档后热凝1～2 s，如出现刺激症状则立即停止并将套管针和刀头同时稍前进；如无刺激症状则在3档踩下消融开关并缓慢来回抽动同时360°旋转刀头（注意刀头来回抽动的距离不超过1 cm，以免刀头与套管针接触致异常放电），9 s为一个消融周期，消融2个周期，然后踩下热凝开关2个周期共18 S，边热凝边将刀头缓慢后退1 cm以对汽化通道固缩成型。紧接着将套针和刀头同时后退1 cm并再次重复上述过程，即完成靶点的消融成形。然后将套针退出纤维环，加大与冠状面的夹角，改变穿刺方向进行髓核消融成形，一般3～5个通道。对于责任椎间盘有2节段者可同时对2节段进行靶点和髓核消融成形。注意在消融和热凝过程中，刀头上会有一层黑色碳粉附着，这是髓核和突出组织在汽化过程中分解的C分子，应经常用生理盐水湿纱布块擦拭干净。术毕取出刀头，通过穿刺套针于每个椎间盘内缓慢注入20 ml浓度为50 µg/ml医用臭氧，然后退针，穿刺点消毒贴无菌敷料。

图1 正侧位透视显示等离子刀头到达突出靶点处Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray fl uoroscopy showed that the plasma knife tip reached the protrusion target

（2）射频靶点热凝术：将腰椎射频穿刺针穿刺至靶点，退出针芯，置入射频电极，连接R-2000B型射频控温热凝器主机，当用2.5 V、50 Hz 和2.5 V、2 Hz分别电刺激时，受压神经根分布区有麻痛或肌肉微抽搐，但在2 V、50 Hz 和2 V、2 Hz分别电刺激时无下肢肌肉抽搐或异感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射频治疗各60 s，无异常反应再行90℃、60 s的射频治疗3次，此时下肢受压神经根分布区有温热感而不感觉灼热疼痛为最佳。对于责任椎间盘有2节段者可同时对2节段进行射频靶点热凝。术毕取出电极，通过穿刺针于每个椎间盘内缓慢注入20 ml浓度为50 µg/ml医用臭氧，最后退针，穿刺点消毒贴无菌敷贴。两组患者术后均卧床休息12 h，注意观察下肢运动及感觉有无异常变化；腰围保护腰部1～2周，并按计划逐步进行腰背肌康复训练，3个月内避免腰部过度负重。

3. 临床疗效评价

分别于术前1天、术后1天、1周、1、3及6个月时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、直腿抬高试验度数和Oswestry功能障碍指数（ODI）评估，并且在术后6～12个月时采用改良Macnab标准[7]进行治疗效果总评价：优：治疗后原有疼痛症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，不需服用镇痛药物，对工作生活无明显影响；可：症状减轻，活动受限，需服用NSAIDs药物，影响正常工作和生活；差：治疗前后无明显差别，需服用镇痛药物，无法正常工作和生活。优和良的百分比之和为优良率。

4. 统计学分析

应用DPS 12.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用重复测量资料的Bonferroni法检验；计数资料采用Redit检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均手术顺利，术中未出现神经根损伤，术后无感染、血肿等并发症及不良反应事件发生，观察组有6例患者在术后1周左右出现腰痛反复情况（即腰痛本已逐渐减轻，但又突然明显加重），但经过休息和口服非甾体消炎镇痛药1周左右又逐渐恢复，对照组未发现这种“反跳”情况。在疗效差的病例中，观察组有1例，对照组有2例患者通过椎间孔镜手术治疗痊愈，这3例突出程度均达到椎管矢状位直径的1/3。两组患者术后1天、1周、术后1、3及6个月后VAS评分、直腿抬高度数和ODI得分与术前比较均改善，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)，观察组在术后3及6个月时VAS评分较对照组减少(见表1)，直腿抬高度数较对照组增加(见表2)，且观察组在术后6个月时ODI得分较对照组减少(见表3)，差异均具有统计学意义(P＜ 0.05和0.01)。Macnab疗效比较，观察组优良率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜ 0.05，见表4)。

表1 两组治疗前后不同时间点VAS评分比较 (±SD)

表1 两组治疗前后不同时间点VAS评分比较 (±SD)

注：与组内术前比较：**P ＜ 0.01；与对照组同时间点比较：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

术后1天 1周 1月 3月 6月观察组 72 6.71±1.58 3.88±2.24** 4.35±1.92** 2.26±1.43** 2.03±1.25**# 2.10±1.12**△对照组 72 6.62±1.49 3.75±2.35** 4.25±1.77** 2.43±1.61** 2.50±1.36** 2.58±1.08**组别 例数 术前

表2 两组治疗前后不同时间点直腿抬高度数比较 (±SD)

表2 两组治疗前后不同时间点直腿抬高度数比较 (±SD)

注：与组内术前比较：**P ＜ 0.01；与对照组同时间点比较：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

术后1天 1周 1月 3月 6月观察组 72 31.3±10.4 56.7±9.3** 61.5±9.6 ** 63.9±7.6**# 69.0±7.3**△ 68.1±8.7 **△对照组 72 32.1±10.6 57.8±10.6 ** 58.5±11.0 ** 60.4±10.8** 63.2±10.2** 62.9±10.3**组别 例数 术前

表3 两组治疗前后不同时间点ODI得分比较 (±SD)

表3 两组治疗前后不同时间点ODI得分比较 (±SD)

注：与组内术前比较：**P ＜ 0.01；与对照组同时间点比较：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

术后1天 1周 1月 3月 6月观察组 72 69.19±12.76 40.32±12.43** 19.77±14.65** 23.47±13.79** 15.56±9.67** 13.17±10.45**#对照组 72 68.45±13.66 39.72±12.57** 20.38±13.05** 21.98±15.03** 18.73±13.16** 17.64±14.22**组别 例数 术前

表4 两组疗效比较

讨 论

低温等离子靶点消融术将等离子刀头消融的部位改为对髓核和目标神经根前方的突出物靶点同时进行消融，这样既可以对髓核进行消融减压，又能直接对压迫神经根的突出物进行消融减压，但又与神经根保持安全距离，与传统的低温等离子射频消融髓核成形术相比，减压更为直接和彻底。低温等离子射频在消融模式下，刀头发射的100 KHz强射频电场可以在刀头表面生成等离子薄层（厚度仅100 µm），并产生大量离子化微粒，使椎间盘组织中的Na+获得足够的动能，撞击并打断组织中的分子链（肽键），形成元素分子（C）和低分子气体（O2H2CO2等）[1]，这些气体从穿刺通道逸出（手术过程中可观察到有气体从穿刺针中逸出），从而达到移除突出椎间盘组织和减压的目的，因此被称为等离子刀。在上述消融过程中仅产生40℃的低温度，汽化离子层周围1 mm范围内的组织[2]，故不会伤及正常组织和神经根。在消融模式结束后还要切换到热凝模式，此模式下刀头周围温度升到70℃，此时与对照组的射频靶点热凝术原理类似，椎间盘组织中的胶原纤维和蛋白结构因受热而收缩和固化，从而使髓核和突出物组织的总体积缩小[8]。这一点在椎间孔镜手术时运用等离子刀进行纤维环成形时可以在镜下直观地看到，髓核和纤维环组织在刀头作用下颜色变成浅黄色，并很快皱缩凝固，就是最直接的证明。本文观察组72例患者中有6例患者在术后1周左右时出现腰痛一过性加重，但对照组并未出现这种“反跳”情况，其具体原因尚不清楚，还有待进一步观察研究。除了这种一过性“反跳”，TC治疗并未发现其它的不良反应和并发症，尤其是未出现任何与消融和热凝相关的神经损伤的并发症，可见该方法是安全可靠的。

传统的CN可能是出于安全考虑，将刀头置于椎间盘中央或中后1/3处的髓核部位，使刀头尽可能地远离神经根。这样就只能减少椎间盘中央正常的髓核组织的容积，降低椎间盘内压，还必须依靠纤维环的弹性回缩功能才能使包容性的突出物回缩变小，从而减轻对神经根的压迫。所以这种方法只适用于包容性椎间盘突出，适应症窄，而且一旦纤维环退变弹性减弱，疗效就会降低。而RTT是直接将射频针尖穿刺到突出物内或基底部，通过60℃～90℃的加热直接使突出的髓核组织和破裂的纤维环组织中的纤维蛋白受热后会变性、凝固、收缩，从而更为直接地减轻神经受压的作用[9]。所以后者的疗效优于前者，适应症也更广一些（对于部分非包容性突出也有效），这应该是目前在国内后者比前者应用更普及的原因之一。本文将低温等离子射频改成突出物靶点消融术后，结果显示：观察组在TC术后3和6个月时VAS评分和直腿抬高度数以及术后6个月时ODI得分都明显优于对照组经RTT术后的变化，而且TC的疗效明显优于RTT。这是因为TC不但具有RTT直接对突出物进行热凝的作用，而且能直接对髓核以及突出物中的组织进行消融汽化切除并对纤维环破裂口进行皱缩成形修补，比RTT有更强的作用，因此可取得更好的疗效。

传统的CN术的适应症主要为包容性椎间盘突出症[3]，但根据本文观察，对于非包容性LDH，只要椎间盘突出没有向上或向下移位到椎体后缘，突出物无钙化，运用TC治疗也能取得较好疗效。本文两组患者均在手术结束前于盘内注射了臭氧，是因为臭氧具有极强的氧化性，能够氧化分解髓核内的蛋白多糖，使髓核组织脱水萎缩，进一步降低盘内压，同时臭氧还有消炎、止痛、抗氧自由基、减轻免疫反应等作用，从而快速消除神经根水肿，缓解症状，理论上说联合应用可能有叠加效应，从而提高疗效[3]。综上所述，低温等离子靶点消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症具有较好疗效，其疗效优于射频靶点热凝术联合臭氧治疗，是一种安全可靠的方法，值得临床应用和推广。

[1]徐晓民, 何平, 王青浩, 等. 低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症. 颈腰痛杂志, 2007,28: 346 ～ 346.

[2]孙胜, 张强, 赵昌松, 等. 低温等离子射频消融术治疗颈性眩晕的疗效观察. 颈腰痛杂志, 2014, 35: 170 ～173.

[3]刘益鸣, 张挺杰, 冯艺, 等. CT引导下低温等离子射频消融术联合臭氧治疗包容型腰椎间盘突出症的疗效分析. 中国疼痛医学杂志, 2015, 21(3): 197 ～ 201.

[4]Chen YC, Lee SH, Chen D. Intradiscal pressure study of percutaneous discompression with nucleoplasty in human cadavers. Spine, 2003, 28: 661 ～ 665.

[5]Nau WH, Diederich CJ. Evaluation of temperature distributions in cadaveric lumbar spine during nucleoplasty. Phys Med Biol, 2004, 49: 1583 ～ 1594.

[6]Karaman H, Tüfek A, Ölmez Kavak G,et al. Effectiveness of nucleoplasty applied for chronic radicular pain. Med Sci Monit, 2011, 17: 461 ～ 466.

[7]Macnab I. Negative disc exploration. Negative disc exploration. An analysis of the causes of nerve- root involvement in sixty- eight patients. J Bone Joint Surg Am, 1971, 53:891 ～ 903.

[8]Sinan T, Sheikh M, Buric J,et al. Percutaneous coblation nucleoplasty in patients with contained lumbar disc prolapse: 1 year follow-up in a prospective case series.Acta Neurochir Suppl, 2011, 108:107～l12.

[9]徐澄, 林肖, 张忠贵, 等. 髓核内减压加靶点射频消融治疗颈椎间盘突出症的疗效观察. 中国疼痛医学杂志 , 2014, 20(4): 282 ～ 286.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.014

△通讯作者 1508068137@qq.com