牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物多途径给药治疗带状疱疹性神经痛的临床观察

历 洋 董道松 于 雪 刘 妍 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

·临床病例报告·

牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物多途径给药治疗带状疱疹性神经痛的临床观察

历 洋 董道松 于 雪 刘 妍 宋 涛△

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳110001）

带状疱疹为水痘-带状疱疹病毒(varicella zoster virus, VZV)感染所致，VZV初次感染后潜伏在感觉神经节中，在免疫力低下等情况时VZV再次活跃，扩散至感觉神经节，累及其支配的皮肤区域，并产生疼痛。Dworkin和Portenoy于1996年提出将带状疱疹性疼痛分为急性期、亚急性期和慢性期3个阶段。为与带状疱疹后神经痛相区别，我们把急性、亚急性期带状疱疹疼痛统一称为带状疱疹性神经痛(herpes zoster neuralgia)。带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia, PHN)与发病年龄有关，60岁以上患者发生率为50%，70岁以上患者发生率为75%[1]。现有的治疗方法包括：药物治疗：如抗惊厥药物加巴喷丁、三环类抗抑郁药阿米替林等；微创介入治疗如：神经阻滞治疗、脉冲射频(pulsed radiofrequency, PRF)治疗、脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS)术等。既往的针对带状疱疹性神经痛神经阻滞治疗中使用糖皮质激素的较多，但有反对者认为激素的使用能抑制机体免疫系统，可能导致病毒的血液传播[2]，因此本研究中患者的治疗不加入激素，只加入牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物（神经妥乐平），观察静脉联合椎旁注射神经妥乐平治疗带状疱疹性神经痛的疗效。

方 法

1.一般资料

收集我院2014年1月至2015年6月治疗的急性、亚急性期带状疱疹性神经痛患者50例。本研究中男性22例，女性28例，平均年龄(70.8±6.6)岁，其中T2-T6节段者22例，T7-T12节段者16例，L1-L5节段者12例。入组标准：①明确诊断为带状疱疹并且出现疼痛的患者；②年龄≧60岁；③出疹时间≦2个月；④疼痛区域位于T2-L5节段；⑤VAS评分≧4分，或者每日爆发痛次数大于等于3次。

2. 分组以及治疗方法

将研究对象简单随机化分为两组：其中A组进行如下治疗：加巴喷丁0.3 g tid口服、神经妥乐平7.2 U Qd静脉滴注。同时在入组后第1天以及第8天分别给予受累神经根周围椎旁阻滞：2%利多卡因 2.5 ml + NS 7.5 ml，共10 ml，每个椎旁 3～ 5 ml；B组给予与A组相同的治疗方法，2%利多卡因2.5 ml + NS1.5 ml，但椎旁阻滞时加入7.2 U神经妥乐平，共10 ml。

3.药品名称以及规格

加巴喷丁胶囊（迭力），每粒0.3 g（江苏恩华药业股份有限公司）；牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液（神经妥乐平），3.6 NU/3 ml (日本脏器制药株式会社) 。

4. 疗效评价

两组采用相同的评价标准。①采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评价患者的疼痛程度。②采用匹兹堡睡眠质量指数(pittsb-urgh sleep quality index, PSQI(评价患者的睡眠质量，得分范围为0～21分，若评分大于等于8分，表示患者存在睡眠紊乱。得分越高，表示睡眠质量越差。

两组患者分别在治疗前、治疗后3天、7天、15天采集相关评分并进行组内以及组间的比较。治疗有效率根据患者VAS的下降程度来确定，VAS下降大于30%为治疗有效，低于30%为无效。在治疗后15天时统计计算有效率。

5. 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对采集的相关数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±SD) 表示。组内数据采用配对t检验，组间数据比较采用独立样本t检验，计数资料采用X2检验。P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1. VAS评分及PSQI

A组中三个时间点（3天、7天、15天）VAS评分与治疗前相比较，15天时与治疗前比较，评分有所减低，差异有统计学意义(P＜ 0.01)。B组中三个时间点VAS评分与治疗前相比较，均有统计学意义(P＜ 0.01)。组间比较，7天时A组与B组差异有统计学意义(P＜ 0.05)，治疗后15天时，差异有统计学意义(P＜ 0.01，见表1)。

A组治疗后15天匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)与治疗前比有所降低，差异有统计学意义(P＜ 0.01)，B组治疗后15天与治疗前比亦有所减低，差异有统计学意义(P＜ 0.01)，治疗后15天组间比较，差异有统计学意义(P＜ 0.01，见表2)。

表1 两组治疗前、后VAS评分变化情况

表2 两组治疗前、治疗后15天PSQI

2.疗效

治疗后3天、7天时两组VAS评分差异无统计学意义，疗效相当，治疗15天后A组VAS评分较治疗前降低（大于）30%的2例（8%），B组治疗后VAS评分较治疗前降低（大于）30%为10例(40%)，且治疗15天后A组与B组VAS评分差异有统计学意义(P＜ 0.05)。

3.不良反应

开始治疗后A组有3例(6%)患者出现嗜睡，2例(4%)患者出现头晕；B组有2例(4%)例患者出现嗜睡，2例(4%)患者出现头晕。均未特殊处理，在4～7天后上述不良反应减轻或者消失。两组患者均未发现有其他不良反应。

讨 论

带状疱疹性神经痛，是神经病理性疼痛的典型疾病之一，自发痛、触诱发痛、痛觉过敏、感觉异常等一系列症状对患者的生活产生极大影响[3]。长期反复的疼痛刺激也会使中枢神经元可塑性改变，即中枢敏化，因此带状疱疹性神经痛的早期治疗，可以预防中枢敏化的发生从而有效缓解患者的疼痛及提高生活质量，有助于避免后遗神经痛的发生[4,5]。现有的微创介入治疗包括神经阻滞治疗、脉冲射频治疗、脊髓电刺激术等。PRF仅对神经进行脉冲，不会导致局部组织的变性，安全性较高，但需要住院进行治疗，且费用较神经阻滞高；SCS治疗是将含触点的电极放入硬膜外腔，通过体外控制装置对电流进行调节，整个治疗过程需要患者很好的配合，而且住院周期长，费用相对较高，并不被所有患者接受。神经阻滞治疗是一种操作简单，不需仪器辅助，在门诊即可进行的治疗，因此是目前使用较为广泛的治疗方法，其中椎旁阻滞是急慢性疼痛的有效治疗方法，对带状疱疹性神经痛能有一定的缓解作用[6,7]。神经阻滞可能的作用机制包括:阻断感觉纤维向中枢的刺激传递，降低中枢的兴奋性，可预防带状疱疹后遗神经痛的发生；阻断交感神经, 使局部血管扩张；阻断疼痛的神经传导通路, 打破疼痛的恶性循环[8～10]。

神经妥乐平因其多种药理作用，目前已广泛应用于临床。根据现有研究，神经妥乐平的药理作用包括：镇痛作用；修复、营养神经作用；改善冷感、麻木等感觉异常；免疫调节作用等[11,12]。神经妥乐平通过调节5-羟色胺能系统(5-HT)和去甲肾上腺素能系统（α2受体）激活下行性疼痛抑制系统，阻止疼痛信号向中枢传导,启到中枢镇痛的作用；神经妥乐平还可抑制缓激肽的释放，减轻组织及神经根周围的水肿，发挥外周镇痛作用[13,14]。

本研究主要探讨神经妥乐平静脉注射联合椎旁阻滞治疗带状疱疹性神经痛的疗效。A组使用利多卡因椎旁阻滞，虽可阻断交感神经，但持续时间较短，所以3天和7天时与治疗前相比并无差异；B组椎旁神经妥乐平阻滞，3天时疗程尚短，因此与A组组间比较并无差异，但在治疗后7天开始，VAS评分与A组比较有差异，这与何睿林 等[15]的结果相似，考虑为B组联合椎旁神经妥乐平阻滞，药物直接作用于受累神经节周围，消除神经周围的水肿，有外周镇痛作用，因而效果更好。A组治疗后15天与治疗前VAS评分有所降低，我们考虑与神经妥乐平起效慢有关，因此推荐神经妥乐平的静脉使用以2周为宜。

治疗中及治疗后未出现严重不良反应，几个患者出现的头晕、嗜睡反应在4～7天后减轻或消失，考虑与口服加巴喷丁有关。在治疗过程中，虽使用了加巴喷丁，但其剂量仅为900 mg/d，未达到文献报道中的疗效较好的1800 mg/d、3600 mg/d[16,17],所以其在每个研究对象是否起到效果有待确定。

本研究中患者病程较短（≦2个月），所以治疗效果较好；基于伦理问题，治疗后效果不理想的患者我们积极采用了微创介入的脉冲射频或脊髓电刺激治疗，因此未能进行远期疗效评价。

综上所述，静脉滴注联合椎旁注射神经妥乐平对于带状疱疹性神经痛的治疗效果较单纯静滴疗效好，且安全性高，不增加不良反应的发生率，临床上可以广泛应用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.017

△通讯作者 songt2001@hotmail.com