体外膜肺氧合治疗重症肺炎1例

钱元霞++高爱梅++汤静

[摘要] 體外膜肺氧合（ECMO）技术是重症患者持续体外生命支持的重要手段，在行ECMO期间的医院获得性肺炎用药及药学监护报道较少。本文观察1例重症肺炎患者入院后行ECMO治疗，给予抗感染、抗病毒、平喘化痰等对症支持治疗后，症状缓解，体温下降，但第6天再次出现体温上升，肺泡灌洗液培养出鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，在临床药师建议下，先后予替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、复方磺胺甲■唑等治疗，入科12 d病情稳定。在治疗过程中，患者入科第8天上肢出现皮疹，经临床药师会诊，考虑药物引起，给予地塞米松、维生素C、氯雷他定等对症处理后，症状好转。临床药师在参与行ECMO治疗重症肺炎患者药物治疗的全过程中，通过实时掌握患者病情变化，并结合辅助检查结果，针对该患者细菌培养出的病原菌结果进行药敏实验分析，查阅相关文献资料，在抗感染治疗方案的选择、行ECMO抗菌药物的使用剂量、注意事项，药疹出现时的药物分析及处理措施等方面提出合理建议，提供全面药学服务，对患者个体化用药方案的制订，提升患者药物治疗的有效性和安全性发挥了重要作用。

[关键词] 临床药师；重症肺炎；体外膜肺氧合；药疹

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（b）-0174-04

A case of severe pneumonia treated by ECMO

QIAN Yuanxia1，2 GAO Aime1 TANG Jing1

1.Department of Clinical Pharmacy， Shanghai First People′s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201620， China； 2.Department of Pharmacy， Zhenjiang Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine， Jiangsu Province， Zhenjiang 212000， China

[Abstract] The extracorporeal membrane oxygenation（ECMO） technique is an important method of extracorporeal life support for patients in Intensive Care Unit （ICU）， the drug rational use and pharmaceutical care of patients with pneumonia during ECMO were less reported. This manuscript reported one patient with severe pneumonia treated by ECMO and anti-infection， anti-virus， and asthma phlegm and supported treatment， symptoms and body temperature of the patient got improved， but the body temperature rose again on the 6th day， culture of alveolar lavage yielded acinetobacter baumannii， pseudomonas aeruginosa. After following the suggestion of the clinical pharmacist， tigecycline， cefopcrazone- sulbactam， compound sulfamethoxazole were given gradually， after treatment for 12 days the patient was keeping in a stable condition. In the process of treatment， a skin rash appeared on the patients′ both arms on 8th day. With clinical pharmacists′ consultation， dexamethasone， vitamin C， loratadine were prescript and the symptoms were improved after treatment. whole process of drug treatment of a severe pneumonia patient with ECMO was participated in clinical pharmacist. Through familiar with condition change of the patient in time， combined with auxiliary examination results， analyzing drug sensitive tests with bacterial culture result， consulting the related literature， the clinical pharmacist could put forward reasonable suggestions， implement comprehensive pharmaceutical care on the selection of antimicrobial treatment scheme， antibacterial drug dosage and announcements under ECMO， pharmaceutical analysis and treatment measures when drug eruption appeared. It is important for establishing individualized regimen， improving the effectiveness and safety of drug treatment in patients.endprint

[Key words] Clinical pharmacist； Severe pneumonia； ECMO； Drug eruption

重症监护病房（ICU）的患者病情一般危重、用药复杂，为提高临床用药的安全性和有效性，促进药物的合理使用，需要临床药师的参与。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种源于体外循环技术对重症患者持续体外生命支持的手段[1]。随着医疗技术和材料技术的不断发展，被更广泛地应用于临床重症患者的抢救治疗工作中，在行ECMO期间的药物使用需要关注[2]。本文从临床药师协同医师制订合理的个体化药物治疗方案，不良反应监护等几方面，分析1例重症肺炎患者的药物治疗过程。

1 病例资料

1.1 病史摘要

患者，男，21岁，2017年4月21日开始发热，最高40.0℃，4月23日开始咳嗽咳痰，当时无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷气急，自行服用感冒药物，具体不详，效果不明显。4月23日到当地医院就诊，当时查体：神志清，精神可，气平，右下肺呼吸音偏低，余肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿啰音，律齐，腹软。急查胸部CT：双肺炎症（右肺下叶大叶性肺炎），右侧胸腔少量积液。血常规：白细胞数 3.1×109/L，中性粒细胞% 70.64%，血红蛋白159.1g/L，血小板数 80.2×109/L。血气分析：pH 7.40，PCO2 25.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PO2 63.6 mmHg，SaO2 93.2%，BE -6.4mmol/L。考虑为社区获得性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，为进一步治疗收治呼吸科。入院后予抗感染、化痰补液治疗，4月24日患者出现病情加重，氧和不能维持，遂转入GICU予气管插管机械通气治疗，予亚胺培南+万古霉素+莫西沙星+奥司他韦联合抗感染治疗，甲强龙抗炎、CRRT减轻炎性反应等治疗，4月28日下午患者病情持续恶化，血压不稳定，肺水肿、实变明显，为进一步治疗转入上海交通大学附属第一人民医院ICU。患者发病以来，精神差，大小便正常，体重无明显变化。

1.2 辅助检查

实验室检查：2017-04-28：白细胞数16.50×109/L↑，中性粒细胞% 81.40%↑；纤维蛋白原5.50 g/L↑；血浆D-二聚体6.59 mg/L↑。2017-04-29：白细胞数11.11×109/L↑，中性粒细胞% 88.10%↑，血红蛋白117.90 g/L↓，红细胞比容0.36↓。2017-04-30：白细胞数12.30×109/L↑，中性粒细胞% 85.10%↑，血红蛋白103.00 g/L↓，红细胞比容0.33↓；纤维蛋白原4.29 g/L↑，凝血酶时间27.2 s↑，凝血酶原时间13.30 s↑；血浆D-二聚体17.24 mg/L↑。2017-05-01：白细胞数6.74×109/L，中性粒细胞% 79.50%↑，血红蛋白87.00 g/L↓；纤维蛋白（原）降解产物58.60 mg/L↑。2017-05-02：白细胞数6.03×109/L，中性粒细胞% 82.70%↑，血红蛋白89.00 g/L↓，红细胞比容0.29↓；部分凝血活酶时间58.20 s↑，凝血酶原时间13.90 s↑，凝血酶时间70.0 s↑。2017-05-03，肺泡灌洗液一般细菌涂片：极少量革兰阴性杆菌；痰液、咽拭常规药敏定性试验：鲍曼不动杆菌 大量4+（重度）；白细胞数11.14×109/L↑，中性粒细胞% 80.20%↑，血红蛋白96.00 g/L↓，红细胞比容0.31↓；凝血酶原时间13.50 s↑，部分凝血活酶時间41.50 s↑，凝血酶时间35.60 s↑。2017-05-04，肺泡灌洗液常规药敏定性试验：鲍曼不动杆菌大量4+（重度）、铜绿假单胞菌 大量4+（重度）；白细胞数14.14×109/L↑，中性粒细胞% 82.90%↑，血红蛋白77.00g/L↓，红细胞比容0.25↓；谷丙转氨酶116.0 U/L↑，谷草转氨酶84.0 U/L↑；降钙素原1.990 ng/mL↑；白介素-6（IL-6）199.30 pg/mL↑；C-反应蛋白170.9 mg/L↑。2017-05-08：谷丙转氨酶126.0 U/L↑，谷草转氨酶114.0 U/L↑；钠135.6 mmol/L↓。2017-05-10：降钙素原0.220 ng/mL↑；C-反应蛋白10.8 mg/L↑。2017-05-11：白细胞数7.32×109/L，中性粒细胞% 68.20%，红细胞2.69×1012/L↓，血红蛋白77.00 g/L↓，红细胞比容0.25↓，血小板数382.00×109/L↑；血浆D-二聚体4.08 mg/L↑；γ谷氨酰转肽酶88.0 U/L↑，谷丙转氨酶 75.0 U/L↑。2017-05-11：白细胞数7.32×109/L，中性粒细胞% 68.20%，血红蛋白77.00 g/L↓，红细胞比容0.25↓，血小板数382.00×109/L↑。2017-05-13，痰液常规药敏定性试验：铜绿假单胞菌 大量4+（重度）。2017-05-15：血浆D-二聚体3.90 mg/L↑；嗜酸性粒细胞% 5.50%↑，红细胞3.09×1012/L↓，血红蛋白89.00 g/L↓，平均HGB浓度301.00 g/L↓，红细胞分布宽度16.1%↑，红细胞比容0.30↓，血小板数394.00×109/L↑，血小板压积0.318%↑。

影像学检查：2017-04-28胸部CT：胸壁及纵隔广泛气肿；右侧少量气胸，肺压缩小于10%；双肺炎症；双侧胸腔积液，右侧胸腔引流中，左侧量多。胸片：心影增大，双肺中下肺野实变，肺水肿、炎症可能；纵隔气肿，皮下气肿。2017-04-29胸片：纵隔内积气；右侧少量气胸；双肺多发斑片实变影；左侧胸腔积液可能。2017-05-03，胸部CT：与2017-04-28 CT相比，双肺渗出及胸腔积液减少，纵隔积气及右侧气胸减少。2017-05-09胸部CT：与2017-05-03 CT相比，纵隔积气及右侧气胸吸收；双侧胸腔积液减少，双肺渗出实变相仿。endprint

1.3 治疗过程

患者入院后完善相关检查，继续予呼吸机辅助通气，同时予利奈唑胺、莫西沙星、奥司他韦抗感染，氨溴索祛痰，泮托拉唑护胃，罗库溴铵肌松，咪达唑仑、丙泊酚镇静镇痛减少氧耗，丙种球蛋白冲击治疗，补液等对症支持治疗。入科5 d后体温平，实验室感染指标明显好转。入科第6天，痰及咽拭子培养出鲍曼不动杆菌，停用利奈唑胺、莫西沙星、奥司他韦，予替加环素联合复方磺胺甲噁唑治疗，入科第7、8天肺泡灌洗液培养出鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，将替加环素换成头孢哌酮舒巴坦，并根据患者病情变化调整用药。患者入院后呼吸急促，呼吸35次/ min，心率快（150～175次/min）、血压低（75/45 mmHg，去甲肾泵入维持中），经多学科会诊及ICU多位专家共同会诊讨论后决定行ECMO，经积极治疗后患者病情稳定，与2017-05-03停止ECMO，并拔出相关导管。5月5日14∶00左右，患者右上肢出现皮疹，症状较轻，可以耐受；5月7日患者双上肢见皮疹，呈手套样分布，未见明显抓痕，按之能褪色，予地塞米松5 mg静推；5月8日药疹未见明显好转，停复方磺胺甲■唑、奥氮平，予维生素C抗过敏；5月10日右上肢皮肤少量红色皮疹，停用头孢哌酮舒巴坦，予氯雷他定片治疗后好转。5月16日病情稳定，予以出院，嘱血管外科、五官科、呼吸科门诊随访，不适即诊，定期复查血常规、凝血常规、下肢血管超声、胸部CT等指标。

2 分析与讨论

2.1 行ECMO治疗患者抗菌药物的使用

ECMO是一種用体外循环技术进行生命支持的有效辅助手段，其将部分静脉血从体内引流到体外，经膜肺氧合后重新输入人体内，为心肺功能衰竭患者提供循环支持治疗。虽然ECMO在挽救重症患者疾病方面具有重要作用，但也面临一些挑战，其中之一就是ECMO会影响药物的药代动力学[3]。早在20世纪80年代，就对行ECMO的患儿有过研究，但近年来，在成人中越来越多的研究被报道[2]。ECMO影响抗菌药物药动学的机制主要有三个方面：对药物有吸附作用，影响药物表观分布容积，影响药物清除率[4]。本病例行ECMO期间使用的抗菌药物有利奈唑胺、莫西沙星、奥司他韦，文献报道，对于成人600 mg q12 h的剂量无需调整，除了报告示利奈唑胺对MRSA的MIC>1 mg/L时需提高剂量[5]。莫西沙星的研究还未见报道，但有研究环丙沙星在ECMO患者中并无明显损失[6]，与环丙沙星相比，莫西沙星有较低的亲脂性和相似的血浆蛋白结合率，所以在ECMO患者中可能也无需调整剂量[7]。抗病毒药的研究是ECMO对抗感染药物药代动力学研究中最少的一类，随着2009～2010年ECMO在H1N1感染的危重患者中的应用，其重要性得到重视。研究发现，奥司他韦用于有正常肾功能和胃肠功能的成人，以标准剂量给药，但在肾功能受损和胃肠功能紊乱的患者中需调整剂量[8]。该患者无基础疾病，胃肠功能正常，查阅相关文献资料后，建议抗菌药物行常规剂量治疗。

2.2院内混合感染抗菌药物的使用

呼吸机相关肺炎为气管插管48 h后新发生的肺炎，根据2016美国ATS/IDSA联合发布的HAP、VAP治疗指南[9]，建议使用非侵入性呼吸道标本半定量培养诊断VAP。若患者90 d内静脉使用抗菌药物，发生VAP前合并感染性休克或有ARDS，发生VAP前住院5 d或更长时间，发生VAP前接受急性肾脏替代治疗，更容易发生多重耐药菌感染。此患者存在多重耐药菌感染的危险因素，且痰及肺泡灌洗液培养出鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，属于肺部混合感染，临床药物的选择上应覆盖病原体。根据药敏实验，患者鲍曼不动杆菌仅对甲氧苄氨嘧啶/磺胺敏感，属于泛耐药[10-11]。根据2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[12]，应采用两药联合方案或三药联合方案治疗，可选择以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂或多黏菌素E或替加环素为基础的联合治疗。入科第6天，痰、咽拭子微生物学结果示鲍曼不动杆菌，本病例初始选择替加环素为基础，联合对鲍曼不动杆菌敏感的复方磺胺甲■唑治疗，选药合理。入科第7、8天，肺泡灌洗液培养出鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌对四环素类、甲氧苄氨嘧啶、复方新诺明天然耐药，临床药师建议将替加环素换成头孢哌酮舒巴坦，头孢哌酮舒巴坦对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌都有一定的治疗效果[13-14]。给药治疗后，入科12 d，临床表现、实验室指标、影像学检查明显好转，痰液中未检出鲍曼不动杆菌，故停用抗菌药物，后患者未有感染症状出现，入科19 d后生命体征平稳，病情稳定，予出院。

2.3 药疹的用药监护

药疹亦称药物性皮炎，属于药物不良反应的一类，是药物通过口服、注射、吸入或外用等途径进入人体在皮肤黏膜上引起的炎性反应。常引起药疹的药物有抗生素类：包括半合成青霉素如氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、磺胺类如复方磺胺甲■唑、四环素类、酰胺醇类如氯霉素；解热镇痛类如阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等；镇静抗癫痫类：如苯巴比妥、苯妥英钠、眠尔通、卡马西平等；抗痛风药物如别嘌呤醇；血清制品如破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等；中药等。药疹的发病机制有免疫性反应和非免疫性反应，多数药疹是因药物的变态反应所致。药疹的实质是免疫应答反应，药物进入人体后，如何激活药物特异的淋巴细胞是研究药疹机制的关键，抗原提呈细胞在淋巴细胞激活过程中提供第一、第二信号，故其功能状态的变化也会影响药疹的发生[15-16]。药物磺胺甲■唑及其代谢产物亚硝基磺胺甲■唑具有此促进树突状细胞功能成熟的作用[17]。本病例于5月5日14∶00左右，右上肢出现皮疹，症状较轻，可以耐受，怀疑引起药疹的药物有奥氮平，复方磺胺甲■唑片，头孢哌酮钠舒巴坦、替加环素[18-20]，考虑治疗的需要，暂予异丙嗪12.5mg im st治疗，继续观察；5月7日患者双上肢见皮疹，呈手套样分布，未见明显抓痕，按之能褪色，停用替加环素，将奥氮平由5 mg减至2.5 mg，同时地塞米松5mg静推；5月8日药疹未见明显好转，临床药师建议患者临床症状好转，可停用复方磺胺甲■唑，奥氮平的减量并不能避免不良反应的发生，也停用，予维生素C抗过敏，意见采纳；5月10日右上肢皮肤少量红色皮疹，停用头孢哌酮舒巴坦，予氯雷他定片10 mg qd po抗过敏治疗，5月16日生命体征平稳，无新增不适，出院。endprint

3 总结

对抗感染治疗难度大的患者，临床药师应根据患者病情的严重程度给予不同的药学监护措施，制订药学监护计划，加强药物疗效评价和药品不良反应监测。本病例病情危重，行ECMO治疗，在治疗期间可能会影响临床药物的治疗效果，临床药师应协助临床药师制订个体化给药方案，查阅相关资料，及时为临床提供有效的药物信息，及时调整药物治疗方案，出现不良反应，要及时评估患者病情，确定可疑药物，综合考虑给予治疗措施，确保患者用药的安全性和有效性。

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（收稿日期：2017-06-22 本文编辑：李岳泽）endprint