经直肠腔内超声对直肠癌术前分期准确性的评估与分析

高维鸽　祝利

【摘要】 目的：评估经直肠腔内超声（ERUS）用于经肛内镜下微创外科（TEM）术前分期中的准确性。方法：对2011年1月-2014年12月在本院治疗的早期直肠癌拟行TEM切除的110例患者进行ERUS检查，并且与术后的病理学报告和内镜检查结果进行比较和分析。结果：ERUS的UT分期与病理学报告的PT分期符合率为96.4%。Friedman检验显示，ERUS与病理学报告比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Kendalls检验和Spearman相关性分析显示，ERUS与术后组织病理学检查结果存在显著的相关性（P<0.01）。通过ERUS测量的肿瘤位置与经内镜测量的位置比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：ERUS能够较准确地判断早期直肠癌的分期和位置，可以为TEM手术的实施提供一定的依据。

【关键词】 经直肠腔内超声； 直肠癌； 术前分期

The Evaluation and Analysis of the Accuracy of Transrectal Ultrasonography for Preoperative Staging of Colorectal Cancer/GAO Wei-ge，ZHU Li.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：106-109

【Abstract】 Objective：To evaluate the accuracy of transrectal ultrasound（ERUS） for colorectal cancer preoperative staging before endoscopic minimally invasive surgery（TEM）.Method：A total of 110 patients with early stage colorectal cancer who were admitted to the department of general surgery in our hospital from January 2011 to December 2014 were recruited in this study.All patients underwent ERUS and TEM，the results from ERUS were analyzed and compared with the results from postoperative histopathological examination and endoscopy.Result：The agreement rate between ERUS UT staging and histopathological PT staging was 96.4%.Friedman test showed that there was no significant difference in ERUS and pathological results（P>0.05）.Kendalls test and Spearman correlation analysis showed that there was a significant correlation in ERUS and postoperative histopathological findings（P<0.01）.In addition，there was no significant difference in regarding the position and location of the tumor of ERUS and endoscopic measurements（P>0.05）.Conclusion：ERUS can more accurately determine the stages and positions of early stage colorectal cancer and can provide a valuable reference for the implementation of TEM surgery.

【Key words】 Transrectal ultrasound； Colorectal cancer； Preoperative staging

First-authors address：Xinjiang Uygur Autonomous Region Peoples Hospital，Urumqi 830001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.031

結直肠癌是最常见的消化道癌症之一，也是全世界范围内的第四位癌症死因[1]。研究发现，大约30%的结直肠癌始发于直肠[2]。对于早期直肠癌而言，采用先进的手术技术进行局部切除是目前广泛采用的治疗手段。因此，准确的术前分期正变得日益重要。经肛内镜下微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）已被证明对于腺瘤和T1期的腺癌是非常有效的。然而，对于深入浸润或者合并有淋巴结转移的直肠癌，TEM的局部复发率高达20%～45%，因此并不是一种理想的选择[3]。因此，准确的术前分期可以指导外科医生制定合理的治疗方案。

经直肠腔内超声（endorectal ultrasound，ERUS）一直被认为是最准确的术前影像学检查手段之一，可以准确地判断直肠癌的分期和浸润程度。以往的研究往往比较了术前ERUS分期和术后病理学检查的结果，但是其结论的准确性往往受到样本量过小或超声技术过于陈旧的影响[4-5]。本研究的目的在于评估ERUS用于术前分期中的准确性，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2011年1月-2014年12月110例在本院普外科进行治疗的早期直肠癌患者，所有患者均接受了ERUS检查和随后的TEM手术，纳入标准：（1）年龄≥19岁；（2）术前行ERUS；（3）TEM直肠病灶完全切除；（4）术后病理学检查证实为腺瘤或腺癌。排除标准：患者接受过术前放疗或化疗。其中男64例，女46例。年龄35～77岁，平均（51.7±15.5）岁。50例患者术后经组织病理学诊断为腺瘤，术后病理学PT分期：pTis、pT1、pT2、pT3腺癌的患者分别为4、30、19、7例；术后病理学PN分期：0期33例，Ⅰ期2例，未收集淋巴结75例；肿瘤下缘距肛缘距离：≤9 cm 73例，>9 cm37例。该研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 在ERUS检查当天，患者采用灌肠剂进行肠道准备。采用德国Richard Wolf GmbH超声诊断仪，由有经验的放射科医生用7.5 MHz的探头进行检查。患者取左侧卧位。超声探头套上乳胶套，表面再涂耦合剂。嘱患者深呼吸后，将探头缓慢插入肛门并尽可能达肿瘤水平以上。超声检测直肠壁及周围组织，显示肿瘤位置、肠壁浸润层次，并且评估肿瘤组织与脏器的浸润受累情况。术前ERUS检查结果及术后病理报告的数据收集包括一般临床数据（性别、年龄等），ERUS的结果（ERUS的日期、T分期、肿瘤位置、范围）和组织病理学的结果（T分期、N分期、肿瘤体积）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，ERUS检查结果与术后病理检查结果进行比较，采用Friedman检验以确定ERUS和组织病理学检查在T分期上是否存在显著性差异。采用Kendalls检验和Spearman相关性分析分析ERUS和组织病理学检查的相关性。采用t检验将肿瘤下缘距肛缘距离与其他影像学方法进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERUS与术后组织病理学检查结果比较 ERUS的UT分期与组织病理学检查结果显示PT分期符合率为96.4%，ERUS分期不足或者分期过高的比例非常低（均为1.8%），根据Friedman检验的结果，ERUS和术后组织病理学报告比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 ERUS与术后组织病理学检查结果相关性分析 Kendalls检验显示ERUS与术后组织病理学检查结果存在显著相关性[Kendalls系数=0.421，ε（0.3；0.7），P<0.01]

2.3 ERUS与内镜检查结果比较 在110例患者中有79例接受了结肠镜的检查，其中，肿瘤下缘距肛缘距离≤9 cm有38例，>9 cm有41例。对于肿瘤位置（肿瘤下缘距肛缘距离），ERUS和结肠镜检查比较，差异无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

对于早期直肠癌，近年来越来越多地采用TEM局部切除的方法进行治疗。因此，准确的术前分期就显得尤为重要了。ERUS可观察肿瘤的形态、大小、厚度、方位、位置（肿瘤下缘距肛缘距离）、侧向净距（肿瘤最外缘距肛门外括约肌或肛提肌距离）、内部回声、浸润层次、肠周淋巴结情况（形态、回声、大小、个数、有无血流信号）、邻近脏器有无受累，UT分期、UN分期等情况，因而被广泛地认为是最准确的术前影像学检查手段之一[6]。欧洲癌症治疗协会（European Registration of Cancer Care，EURECCA）指出，ERUS是评估直肠癌浸润程度的最准确的方法[7]。然而，关于ERUS在评估术前分期和肿瘤位置方面的报道尚不多见。仅有的一些报道由于样本量过小或采用的ERUS技术过于陈旧，其结论的可靠性和准确性受到了一定的影响。本研究旨在通过将ERUS与病理学检查和结肠镜检查的结果进行比较，从而评估ERUS在评估术前分期和肿瘤位置方面的准确性。

对于结肠癌临床常规应用的影像学检查方法还有CT和MRI。CT对于判断是否合并有淋巴结的转移有其优势，但是不能分辨直肠壁各层的微细结构，因此不作为直肠癌术前分期的首选检查方法。MRI评估直肠癌T分期的灵敏度为87%，特异度为75%。国外的研究结果显示，在评估直肠癌浸润程度方面，尤其对于T1和T2期的直肠癌，ERUS优于CT和MRI[7]。虽然长期以来，MRI被认为在评估直肠癌的分期方面，尤其是对于T3和T4期的直肠癌，具有一定的优势。但是，ERUS费用较低，应用广泛，而且可以提供实时的图像，因此得到了越来越广泛的应用。国外的研究结果提示，随着ERUS被越来越多的医生常规应用，接收TEM治疗的早期直肠癌患者也越来越多了。

Zorcolo等[8]研究结果显示，ERUS的敏感度为96%，特异度为85%，准确度为94%。Glancy等[9]評估了156例接受了ERUS检查的患者的结果，其中有62例患者接受了TEM。对比ERUS和TEM术后的病理学检查结果发现，ERUS的准确度达95%，仅有3例患者分期过度。本研究结果显示，ERUS的UT分期与组织病理学检查结果的PT分期高度相符（96.4%）。ERUS分期不足或者分期过度的比例均非常低。根据Friedman检验的结果，ERUS的UT分期和术后组织病理学PT分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Kendalls检验和Spearman相关性分析结果提示，ERUS与术后组织病理学检查结果存在显著的相关性（P<0.01）。另外，对于肿瘤的位置（肿瘤下缘距肛缘距离）而言，ERUS和结肠镜检查的结果也高度相符。

当然，本研究也存在着一些不足之处。本研究采用了7.5 MHz的超声探头，而国外有研究报道10 MHz的探头能够更准确地分辨UT0期和UT1期的直肠癌[10]。值得注意的是，尽管具有较高的准确性，ERUS的术前分期诊断的准确性仍然会受到以下几个因素的影响：（1）ERUS对超声科医生的操作及临床经验依赖性较大。判断直肠癌的UT分期时具有一定的主观因素；（2）如果肿瘤体积较大时，会导致超声探头无法通过或者挤压肿瘤，导致肿瘤破裂，导致肠壁各层结构不能清楚的显示；（3）如果肿瘤周围有炎症，或者经过直肠镜活检取材后造成肠壁充血水肿，往往会导致ERUS分期过高；（4）ERUS不能很好地分辨良性腺瘤与早期的腺癌。因此，ERUS直肠癌术前分期的中普遍存在分期过高的问题[11-13]。文献[14-20]研究认为，导致分期过高主要是因为肿瘤周围组织反应（peritumoral tissue reaction，PTR）。PTR包括肿瘤周围组织充血水肿，炎性细胞浸润，结缔组织增生等，导致ERUS分期过高。这些都是在临床上应用ERUS时需要注意的问题。endprint

綜上所述，ERUS能够较准确地判断早期直肠癌的分期和位置，可以为TEM手术的实施提供一定的依据，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2016-12-19） （本文編辑：邓朝阳）endprint