不分离离断胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术在急性结石性胆囊炎治疗中的应用

李正臣+刘养岁+张昕辉

[摘要]目的 探讨不分离离断胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术用于治疗急性结石性胆囊炎的安全性及临床效果。方法 选取2015年10月～2017年3月在我院因急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的84例患者的临床资料，包括年龄、性别、手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后并发症发生情况。观察组42例患者实施了不分离离断胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术，对照组42例患者行常规腹腔镜胆囊切除术。结果 两组患者均顺利完成手术，无中转开腹。两组患者在年龄、性别、手术时间、术后住院时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量较对照组明显减少（t=4.75，P<0.05），观察组术后并发症总发生率明显少于对照组（t=7.26，P<0.05）。结论 不分离离断胆囊动脉主干的腹腔镜胆囊切除术用于治疗急性结石性胆囊炎可有效减少术中、术后出血及术后并发症的发生，值得临床推广使用。

[关键词]急性胆囊炎；胆囊动脉主干；腹腔镜；胆囊切除

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）10（a）-0018-03

[Abstract]Objective To investigate the safety and clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery in the treatment of acute calculous cholecystitis.Methods From October 2015 to March 2017，the clinical data of 84 patients undergone laparoscopic cholecystectomy due to acute calculous cholecystitis in our hospital were retrospectively analyzed.The age，sex，operation time，intraoperative amount of bleeding，hospital stay after surgery，and occurrence of postoperative complications were extracted.In observation group （n=42），laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery was adopted，while in the control group（n=42），regular laparoscopic cholecystectomy was used.Results Patients in the two groups were all successfully finished the operation without transfering to laparotomy.There was no significant difference in age，sex，operation time，or hospital stay after surgery between the two groups （P>0.05）.The bleeding during surgery in the observation group was less compared with that in the control group （t=4.75，P<0.05）.The total incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group in comparison with that in the control group （t=7.26，P<0.05）.Conclusion Application of laparoscopic cholecystectomy using the technique of non-separation and non-disconnection of the trunk of the cystic artery to treat acute calculous cholecystitis can effectively reduce the occurrence of bleeding during and after surgery as well as postoperative complications，which is worthy of promotion in clinic.

[Key words]Acute cholecystitis；Trunk of cystic artery；Laparoscope；Cholecystectomy

膽囊结石是临床上肝胆外科的常见病及多发病，而治疗胆囊结石的方法为胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）以其创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，已成为胆囊切除的金标准[1]。LC术中关键且难度最大的一步就是对胆囊三角区的处理，尤其是对胆囊动脉的处理，目前临床上常规对胆囊动脉主干进行分离、结扎、离断。结石性胆囊炎急性发作时胆囊三角水肿导致局部解剖结构不清，如盲目分离胆囊动脉，有可能损伤胆囊动脉及胆管，造成出血及胆漏等严重并发症，同时术后水肿消退后，可能会出现生物夹松动甚至脱落导致术后大出血。近年来，腹腔镜设备的升级以及临床医生手术技术的成熟，同时传统观念有所改变，国内外学者[2-3]报道了不分离离断胆囊动脉主干的LC，临床疗效安全可靠。本文比较不分离离断胆囊动脉主干的LC和常规LC治疗急性结石性胆囊炎的临床效果，探讨其安全性及临床效果，现报道如下。endprint

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年10月～2017年3月我院因急性结石性胆囊炎行LC的84例患者为研究对象，42例实施了不分离离断胆囊动脉主干的LC为观察组，另外42例为同期收治的行常规LC的患者为对照组。观察组男性19例，女性23例；年龄22～78岁，平均（50.2±11.4）岁。对照组男性17例，女性25例；年龄19～80岁，平均（48.7±14.3）岁。所有患者术前均伴有不同程度右上腹痛，彩色多普勒超声提示胆囊结石，术后病理确诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。入组标准：术前不同程度右上腹痛，彩色多普勒超声提示胆囊结石，术中观察及术后病理证实为胆囊结石伴急性胆囊炎，发病时间不超过72 h且术前无发热，患者知情同意。排除标准：①肝硬化门静脉高压症；②腹部手术史；③伴有出血性疾病及凝血功能障碍；④胆囊结石伴胆总管结石、术后证实为胆囊恶性肿瘤；⑤术中胆囊三角水肿严重无法辨清胆囊管和胆总管。

1.2手术方法

对照组实施常规3孔法LC，即解剖胆囊三角，分别离断胆囊动脉主干及胆囊管后顺序切除胆囊。观察组采用不分离离断胆囊动脉主干的LC。具体步骤如下：完善术前准备包括血常规、凝血功能、生化全套、心电图、胸片等检查，排除手术禁忌；术前常规留置胃管及尿管；气管内插管静脉复合全麻；脐上穿刺置管造气腹，CO2气腹压12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹腔镜下3孔法实施分离操作。显露胆囊三角，用电钩从胆囊颈部至胆囊管和胆总管汇合处切开浆膜，钝性分离解剖出胆囊管，再次辨认胆囊管、胆总管后距胆总管0.5 cm处生物夹夹闭胆囊管两道，于近胆囊侧钛夹夹闭胆囊管一道，后于生物夹与钛夹间离断胆囊管，翻起胆囊颈部并配合左右摆动紧贴胆囊壁肌层分离胆囊，对于胆囊动脉的深、浅支分支用电钩或钳夹凝闭后离断，直至完全切除胆囊。

1.3观察指标

统计两组患者性别、年龄、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况（包括出血、胆漏、切口感染等）。手术时间指切开腹壁皮肤至完全关闭腹壁的时间。术中出血量通过术中负压吸引瓶直接计算和抹血纱布沾血量计算。术后住院时间指从手术当天至出院的时间。术后并发症指患者术后2周内可能出现的出血、胆漏、切口感染等。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中情况

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生大出血及肝胆总管损伤而中转开腹。

2.2两组患者一般资料的比较

两组患者在性别、年龄、平均发病时间等方面比较差异均无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.3两组患者手术相关情况的比较

两组患者在手术时间、术后住院时间等方面差异无统计学意义（P>0.05），观察组术中出血量明显少于对照组（P<0.05）（表2）。

2.4两组患者术后并发症发生率的比较

观察组术后出血、胆漏及伤口感染的发生例数均少于对照组，观察组术后并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

胆囊结石作为临床上肝胆外科的常见病及多发病之一[4]，严重影响患者健康。胆囊结石通常伴有慢性胆囊炎，目前临床公认LC为治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎的金指标[1]。LC术中最关键且难度最大的一步就是对胆囊三角区的处理，尤其是对胆囊动脉的处理，目前临床上常规对胆囊动脉主干进行分离、結扎、离断[5-7]。宗明等[8]对LC术中血管损伤的原因分析发现，胆囊动脉出血最为常见，占一半以上，是LC致命的技术性并发症之一。而结石性胆囊炎急性发作时，胆囊三角水肿常常导致局部解剖结构不清，一定程度上增加了手术难度。若术中刻意分离胆囊动脉主干，可能损伤胆囊动脉及胆管导致术中出血及胆漏等严重并发症，同时随着术后胆囊三角区水肿的消退、胆囊动脉回缩，可能出现生物夹松动或脱落导致术后大出血。临床上对急性胆囊炎的治疗及腹腔镜手术或开腹手术的时机仍然存在争议[9-11]。随着腹腔镜设备的升级及腔镜外科医师手术技术的成熟，同时丰富的临床经验使得临床医生的观念有所改变，有学者[3，12]提出不分离离断胆囊动脉主干技术并应用于LC，取得了满意的效果。我们认为这为临床上治疗急性结石性胆囊炎提供了一种新的思路。

考虑到手术安全，应该注意以下几点：①病例选择方面，以发病72 h为标准，急性结石性胆囊炎早期胆囊三角及胆囊窝区炎症较轻[13]，局部组织间隙疏松易于分离，发病72 h后局部炎症水肿加重，粘连加重，层次不清，手术难度增大，极易损伤胆囊壁、胆囊动脉、变异的肝右动脉等重要结构致严重并发症[14]。②实际操作过程中，应紧贴胆囊壁肌层，避免损伤胆囊动脉主干致大出血，同时电钩分离过程中，应保证每次分离都能透过组织看清电钩，避免一次离断或电凝过多组织[15]。③术中胆囊动脉浅、深分支的处理上，以电钩、超声刀凝闭为主，对于个别较粗的分支仍需应用生物夹夹闭离断，彻底止血，防止术中及术后出血。

本研究结果提示，观察组和对照组平均手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。这提示虽然观察组术中处理胆囊床过程中分离胆囊动脉浅、深支增加了手术难度及操作时间，但总体来说并不增加总的手术时间。观察组与对照组相比，术中平均出血量明显减少。其可能原因为观察组术中紧贴胆囊壁肌层进行分离，避免了对充血水肿的胆囊三角区的处理，同时避免了手术操作过程中可能对胆囊动脉主干以及变异的肝右动脉损伤而造成的出血。腹腔镜胆囊切除术后常见并发症为出血、胆漏及刀口感染，本研究观察组术后并发症的发生率明显少于对照组。其原因可能为观察组术中紧贴胆囊壁肌层分离，对胆囊动脉浅、深分支进行分离离断，其分支较细，且术中电钩、超声刀等对胆囊动脉分支有效凝闭，同时避免术后胆囊动脉回缩导致的术后血管断端可能出现的出血。观察组术中操作远离胆囊三角区，避免了术中可能对胆囊动脉、胆总管以及变异的右肝管造成损伤，同时避免术中出对出血部位进行止血时可能造成的胆管损伤。不分离离断胆囊动脉主干技术应用于急性结石性胆囊炎患者，在不增加手术时间的同时减少了术中、术后出血及术后并发症的发生，手术效果安全可靠。endprint

综上所述，不分离离断胆囊动脉主干的LC用于治疗急性结石性胆囊炎患者临床效果满意，相对于常规LC具有不可比拟的优势，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2017-08-14 本文编辑：崔建中）endprint