“肾络癥瘕”理论指导下的肾纤维化治疗思路辨析

王杰　何立群

【摘要】 肾纤维化是炎症细胞浸润、小管萎缩，毛细血管丢失和大量细胞外基质成分积聚的病理过程。中医学“肾络癥瘕”理论在慢性肾脏病的病机认识与临床治疗中有重要作用。文章从肾络癥瘕学说角度对肾纤维化的病理及治疗进行了论述，以期对肾纤维化的治疗思路有所拓展。

【关键词】 肾络癥瘕； 肾纤维化； 治疗思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.083 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）26-0157-03

Clinical Treatment Ideas of Renal Fibrosis Guilded by the Theoretical System of Miniature Mass of Renal Collateral/WANG Jie，HE Li-qun.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：157-159

【Abstract】 Renal fibrosis（RF） is a pathologic process with the inflammatory cells infiltration and tubular atrophy，resulting permanent capillary vanishing and accumulation extracellular matrix components.Miniature mass of renal collateral of traditional chinese medicine（TCM） plays an important role in pathogenesis and treatment of chronic renal disease.This article reviews the pathological and treatment of renal fibrosis based on the collaterals theory of TCM，hoping providing more methods to treat renal fibrosis.

【Key words】 Miniature mass of renal collateral； Renal fibrosis； Treatment ideas

First-authors address：Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200021，China

在中醫络病理论和癥瘕学说的基础上，提出了新的“肾络微型癥瘕学说”，而肾纤维化作为肾脏病的终末期阶段，它的发生发展是否与肾络微型癥瘕产生联系，从肾络微型癥瘕理论出发，探讨肾纤维化的机制和病理变化，对临床的辨证论治和用药经验能否产生影响，在肾络微型癥瘕学说的指导下，通过辩证和用药，是否可以达到延缓慢性肾脏病患者肾纤维化的进程，从而延长患者进入透析的时间。带着这样的疑问，翻阅近十年的文献资料，将体会综述如下。

1 肾络癥瘕理论

1.1 络病理论的形成与发展

中医经络学说认为，人体运行气血的通道包括经脉和络脉两部分，其中纵行的干线称为经脉，由经脉分出网络全身各个部位的分支称为络脉。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见，其常见者，足太阴过于外踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉纵横交贯，遍布全身，将人体内外、脏腑、肢节联成为一个有机的整体。《灵枢·终始》中就有“久病者，邪气入深”的记载，这是“久病入络”的学术思想的最早体现；清·叶天士在前人的基础上加以总结，明确提出了“久病入络”和“久痛入络”的观点，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，这是络病理论的进一步发展。吴以岭在古人基础上，又提出久病不愈或邪气犯络，络中气机郁滞，血行不畅，津凝痰结，顽痰死血瘀阻于络脉，进一步完善络病理论[1]。

1.2 癥瘕聚散理论的形成与发展

《内经》：“凝血蕴里不散，精液涩渗，著而不去，积乃成已。”《华元化中藏经·卷二·积聚癥瘕杂病第十八》：积聚癥瘕皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉。《诸病源候论·癥瘕候》：癥瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。《三因极一病证方论》：“六腑失常，则壅聚不通，故实而不转。虚而输，随气往来痛无定处。”《医宗金鉴·妇科心法要诀·癥瘕积聚痃癖疝诸证门》：“五积六聚分脏腑，七癥八瘕气血凝，癥积不动有定处，瘕聚推移无定形。”张介宾《景岳全书·杂证谟·积聚》：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。但曰积曰聚，当祥辨之。盖积者，积垒之谓，由渐而成：聚者，聚散之谓，或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。诸有形者，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成症块者，皆积之类，其病多在血分，凡随触随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。”古人很早就对癥瘕有了明确的概念，并将其归为积聚范畴。

1.3 肾络微型癥瘕的提出

刘尚建等[2]以传统医学中的络病理论和癥瘕理论为基础，提出肾络癥瘕理论，指出外感、内伤及先天不足等因素造成人体正气受损，邪气内生，或气血瘀滞，或寒痰湿毒内生，留而不去，久病入络，造成络脉受阻，聚为癥瘕，即形成肾络微型癥瘕，损伤肾脏，导致肾脏功能失调，引发各种肾脏疾病的形成。肾络癥瘕理论是以传统医学中的络病理论和癥瘕理论为基础，结合现代医学关于肾脏解剖、生理、病理等的相关研究而提出的[3]。现代学者从分子生物学角度对“肾络微型癥瘕”的病理机制做了全新的阐释：炎症细胞浸润、小管萎缩、毛细血管丢失和大量细胞外基质成分积聚等病理变化涉及了肾脏局部RAS激活、肾脏固有细胞损伤、ECM过度积聚、各种炎症因子及复杂信号通路调控失常等分子病理学机制，导致肾络微型癥瘕形成[4]。endprint

基于络病理论和癥瘕理论衍生的肾络癥瘕理论，是络病理论的继承与创新，络病理论在心脑血管方面治疗起了极大的理论指导，为解决疑难杂症提供了新的思路与方法，肾络癥瘕理论作为新的创新与发展，以期在肾纤维化研究方面开拓新的思维，解决新的问题。延缓肾纤维化进程，减缓肾病患者进入透析。

2 肾纤维化过程中“肾络癥积”病理特点

2.1 “毒损肾络”是肾纤维化肾络癥瘕始动过程

《说文解字》：“毒，厚也，害人之草，往往而生。”尤在泾的《金匮要略心典》：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《素问·五常政大论》：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”由此可见，邪气亢盛剧烈或蕴结日久可化为毒。毒的广泛含义包括内生之毒和外来之毒，内生之毒，指机体生理功能失调，产生较多病理产物，聚集体内而成；外来之毒包括外感六淫，疫毒疠气等自然界毒气侵犯人体，造成机体功能失调，所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结。”[5]络病的病理机制与瘀、虚、痰、毒有关[6]。在毒邪影响下，人体正气受损，邪气内生，毒邪留而不去，造成气滞、血瘀、毒留，聚为癥瘕，积于肾络，即形成肾络微型癥瘕，损伤肾脏，进而使肾脏的功能失调而导致各种肾脏疾病的形成[7]。

2.2 络虚邪留是肾纤维化肾络癥瘕的基本矛盾

虚邪入络脉，致络脉瘀滞，形成络病，《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑也。”《素问·移精变气论》：“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤。”《灵枢·刺节真邪论》：“虚风之贼伤人也，其中入也深，不能自去，故可使疾病反复发作。”邪毒所以入络，是因络虚所致，至虚之处，便是容邪之处[8]。正虚邪恋是疾病缠绵的重要因素[9]。络脉失养既是肾络癥瘕中的关键环节，又是肾络癥瘕形成的病变基础[10]。

综合以上观点，肾纤维化肾络癥积形成，与毒损肾络有极大关系，内外之毒，损伤肾络，肾络瘀滞，癥积形成，正常生理功能受到损伤，肾络瘀滞，反过来加速肾络损伤，恶性循环，肾脏纤维化进程加快。

3 肾纤维化肾络癥积的临床治疗方法

肾纤维化肾络癥积病机复杂，临床表现各不相同，但正气虚损与肾络瘀滞是肾络癥积病理改变的两个关键环节。因此，扶助正气与祛邪通络便成为肾纤维化久病入络的基本治疗原则。

3.1 扶助正气为治疗肾络癥瘕的根本

“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。正气不足是导致RF久病入络的原始病因[11]。久病必瘀，久病必虚，根据《内经》：“虚则补之”，临床上根据症候和病因病机的区别，分为益气、养血、滋阴、补阳等治疗原则[12]。一是益气，脾为后天之本，肾为先天之本，补益脾肾之气，是治病求本之体现。气行则血行，络中之邪得以排除。二是养血，血为气之母，气血皆运行于络脉，气血旺盛则络脉方能充盈，此乃防治病邪入络的基本前提。三是滋阴，阴精足则肾气足，精血同源，互化，防治邪留络脉。四是补阳，益火之源，以消陰翳，肾阳充足，蒸腾气化功能正常，防治水湿之邪入络，若能经络明，标本清，或求标得本，或由本求标，则治病少损矣[13]。

3.2 祛邪通络为治疗络病的重要方法

祛邪之思想，在内经中就有体现，“寻其邪由，及在腠理，以时治之”“良工之治病者，五志过极，气机瘀滞，或虚气留滞，久痛入络，故有理先治其实，后治其虚”。肾纤维化过程中，肾络瘀滞是其关键因素，因此，祛瘀通络则是治疗的重要原则，何立群教授根据其多年临床经验，提出肾脏病慢性进程中，瘀乃贯穿疾病始终，因此临床常用怀牛膝、桃仁、丹参以活血化瘀，制大黄通便，给邪以出路[14]。吕仁和[15]在活血化瘀的基础上，更强调软坚散结，常用三棱、山甲、莪术、大黄、牡蛎等药物，化瘀散结，以阻止微型癥瘕的形成，临床取得了很好的疗效。

3.3 分期论治，多法联用也是重要治疗方法

肾纤维化病程漫长，病机复杂多变，临床表现各不相同，疾病的早期、中期、晚期，病机有所不同，治疗也有所侧重，早期正气受损，病邪较轻，以扶正为主，兼顾祛邪，中期正邪相当，扶正祛邪合用，晚期邪气较重，应重用活血祛瘀之药，以求佳效。如文献[14]何立群在治疗慢性肾脏病的患者中，针对早期肾脏病患者，因其脾肾气虚、气阴耗伤的特点，用党参、黄芪、地黄、枸杞子等补益脾肾，扶助正气以祛邪，中后期疾病病邪较重，肾络瘀滞，重用赤白芍、当归、桃仁、丹参、制大黄等，祛瘀通络，祛邪外出，同时加用党参、黄芪、女贞子、墨旱莲等益肾之品，临证用药，每获甚效。

总之，在肾络癥瘕的形成过程中，正虚是疾病发生的主导因素，正虚邪留是疾病缠绵难愈的重要因素，内外之毒，阻滞肾络，瘀滞不通，病邪进展，虚损、毒邪、瘀滞交织在肾纤维化肾络癥积的病程变化中之中，因此抓住“虚”和“瘀”两大病机，制定出扶正固本与祛瘀通络两大基本原则，根据疾病早期、中期、晚期特点，辩证选药，扶正兼顾祛瘀，祛瘀而不伤正，轻剂缓图。

近年来，基于肾络癥积理论的临床和试验研究在不断增加，利用现代生物分子技术等对肾纤维化的研究也在进行中，但基于肾络癥瘕理论对肾纤维化的研究还不够系统完善，相信随着大量试验研究的不断完善进展，对肾络癥积认识的不断深化，基于肾络癥积理论的肾纤维化的治疗将会取得新的进展[16-20]。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint