全髋关节置换术的临床麻醉处理特点分析

余根远

【摘要】 目的：探讨全髋关节置换术的临床麻醉处理特点。方法：选取笔者所在医院近两年收治的80例接受全髋关节置换术治疗的患者作为对象进行研究，根据患者麻醉方式的不同将其分为硬膜外麻醉组（46例）与全麻组（34例），比较两组患者麻醉过程中血压、心率等基本情况，并观察两组患者手术后并发症发生情况。结果：硬膜外麻醉组患者治疗过程中血压、心率等与全麻组比较更加稳定，差异有统计学意义（P<0.05）；硬膜外麻醉组术后并发症发生率显著低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全髋关节置换术中采用硬膜外麻醉能够避免术中心血管风险事件，术后并发症发生率较低，效果显著。

【关键词】 全髋关节置换术； 全麻； 硬膜外麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.28.090 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）28-0171-02

老年人由于骨质疏松等多种原因的影响，多存在股骨颈骨折、股骨头坏死等疾病[1]。全髋关节置换术是常见术式，然而由于手术对患者刺激较大，同时术中出血量较大，患者机体应激反应较多，增加了术中事故风险，而术中麻醉方式不当则会使术后并发症发生率增加。笔者以笔者所在医院收治的80例全髋关节置换术患者作为对象进行研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院自2015年3月-2017年3月收治的80例全髋关节置换术患者，年龄58～78岁，平均（69.87±3.33）岁；ASA分級标准：1～3级；疾病类型：股骨颈骨折38例，股骨头坏死32例，其他10例。依照患者术中麻醉方式将其分为硬膜外麻醉组（46例）与全麻组（34例）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均术前禁食禁饮，常规监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏、血氧饱和度（SpO2），开放静脉。硬膜外麻醉组患者采用硬膜外麻醉方法，L1～2或L2～3间隙穿刺置入硬膜外管，在患者平卧后给予试验剂量2%利多卡因3 ml，之后每次追加0.375%～0.5%罗哌卡因2～5 ml，直至达到满意麻醉平面，且阻滞平面不超过T10。全麻气管插管组，静脉给予咪达唑仑2～3 mg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，顺阿曲库铵0.15～0.3 mg/kg，纯氧通气后气管插管，并于麻醉机连接行机械通气，对呼吸参数进行调整，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2，潮气量8～10 ml/kg。术中持续静脉输注瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚、顺阿曲库铵。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前、麻醉诱导时、填充骨水泥前、切口缝合时心率、血压、血氧饱和度等水平变化，并在手术结束后对两组患者术后并发症发生情况进行观察。

1.4 统计学处理

本次研究所有数据用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或F检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间两组患者观察指标变化

术前两组患者心率、血压和血氧饱和度比较差异无统计学意义（P>0.05），全麻气组与硬膜外麻醉组患者血压、心率均出现明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），填充骨水泥前、填充骨水泥后、切口缝合时两组患者各观察指标比较差异有统计学意义（P<0.05），硬膜外麻醉患者整个手术过程中各项观察指标变化程度明显小于全麻组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者手术后并发症发生情况比较

硬膜外麻醉组并发症发生率显著低于全麻组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

老年人由于自身机能退化、骨质疏松等多种原因，发生骨折的几率较高，同时患者出现股骨颈骨折、股骨头坏死等病症的概率较高，给老年人的晚年生活带来极大的不便。近年来随着社会结构出现改变，老年人不断增加，有研究显示中老年人骨折不愈合、股骨头坏死发生率达到了30%以上[2]。因此全髋关节置换术和骨折内固定术是临床使用较为广泛的手术方式，其中骨折内固定术通过对骨折端进行加压，使骨折部位稳定性得到了很大的改善，术后疼痛率也较低[3]。避免了老年人长期卧床而造成的褥疮、肺部感染、泌尿感染、深静脉血栓等并发症，降低了老年患者死亡风险[4]。全髋关节置换术术后患者恢复块，能够在手术后短期时间内下地进行功能锻炼，有效避免了长期卧床可能带来的并发症，因此在临床使用较为广泛。

老年患者年龄较大，同时多伴随慢性、基础性疾病，患者心肺功能等出现不同程度的退化，术中风险较大，若术中麻醉方式不当会引起严重的并发症，甚至威胁患者生命[5-7]。全麻镇痛效果显著，然而术后不良反应发生率较大，同时术中患者血压、心率、血氧饱和度等变化较大，手术安全性降低。硬膜外麻醉能够有效克服全麻缺陷，使患者术中血压、心率等更加稳定，同时术后并发症发生率低于全麻方式患者。本次研究显示，硬膜外麻醉患者术中各观察指标与全麻气管插管组比较更加稳定（P<0.05），硬膜外麻醉患者术后并发症发生率明显低于全麻气管插管组（P<0.05），证明了这一观点。由于硬膜外麻醉后阻滞平面以下血管扩张血流加快，对血液流变学发生影响，红细胞变形性增加，降低血液黏滞度，改善血液高凝状态，这些都有助于降低深静脉血栓发生率。硬膜外麻醉组由于采用分次硬膜外腔给药的方式，麻醉阻滞平面控制适当。术中心率、血压稳定。而全麻组诱导和维持的药物丙泊酚、七氟醚等对心血管抑制大，且全麻后对肺部的影响大，术后并发症增加，对老年人是不利的影响。朱莉莉等[8]在对58例全髋关节置换术患者进行研究时发现，全麻患者术中血压稳定，心率速度情况优于硬膜外麻醉患者（P<0.05），且术后全麻组患者并发症发生率显著低于硬膜外麻醉患者（P<0.05），与本次研究结果相左，这可能是由于研究样本较少导致研究不全所引起。endprint

为达到手术治疗过程良好状态，在手术前需要由医生与护士配合对患者的生理和心理状态进行综合评估，主要内容为患者康复欲望、术前用药、患者心脏功能、肺功能等，并需要在术前完善X片检查和CT片检查等，从而明确掌握患者髋关节部位病变情况[9]。由于全髋手术患者多活动受限，心肺功能难以评估，而且老年人多有潜在系统疾病，手术出血量多、创伤大，术中骨粘合剂的使用，可引起低血压，过敏反应。麻醉手术中常规监测中心静脉压（CVP）、动脉测压、血气分析、血球压积（HCT），术前的高凝状态是血栓的形成和栓塞的重要原因，手术中应适当进行血液稀释。麻醉多采用连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉，对有椎管阻滞禁忌的采用全身麻醉[10-11]。大多数全髋手术是在侧卧位下进行，这对与有肺部疾病的患者增加了低氧血症的可能性。由于骨水泥或脂肪栓塞引起肺内皮细胞损伤V/Q比例失调造成低氧血症和肺水肿。因此术中要加强监测防止低血压。术中在扩髓腔，安装假体，应用骨粘合剂过程是栓塞高发阶段，一旦出现SpO2下降，低血压，清醒患者常发生咳嗽、胸闷等不适症状，应高度怀疑肺栓塞，立刻进行面罩给氧或气管插管，使用激素和血管活性药物，维持循环稳定氧合充分。亦有骨水泥引起心跳骤停的报道[8]。骨水泥固定股骨柄时，在骨髓腔内进行的假体移植、扩髓腔等均会形成较大压力，这就使得骨髓内容物如骨髓组织、空气、脂肪等在巨大的压力作用下进入血液循环，导致血栓的发撒，进而引起肺栓塞等不良反应，严重威胁患者生命，最终导致患者死亡，因此在手术期必须要保证供氧量的充足，在植入骨水泥前，用大量盐水对髓腔彻底冲洗，必要时可股骨远端钻孔减压[12]。麻醉医师必须要对患者的情况进综合评估并充分认识到骨水泥可能带来的不良影响，做好充足准备[13]。术前可预防性给予患者皮质激素来预防骨水泥带来的毒性反应；在手术中同时加强监测患者基本生命体征的变化，保证手术安全进行。在本次研究中全麻组老年患者术后认知障碍占8.9%，高于硬膜外麻醉組（2.2%），与全麻药物有关。

本次研究结果显示，在全髋关节置换术中采用硬膜外麻醉方式能够使患者血压、心率等指标更加平稳，减少术中风险，同时术后并发症发生率低，能够作为首选麻醉方式，然而由于本次研究样本较小，同时时间较短，因此需要更大规模的样本进行验证。

参考文献

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（收稿日期：2017-06-28）endprint