宫缩过强与子痫发作的关系研究

【摘要】 通过对宫缩过强导致相关组织（子宫螺旋动脉、绒毛组织及血管内皮细胞）被牵拉损伤的研究，对宫缩损伤性血压升高可能是子痫发作的决定因素的研究，并就其两者关系进行探讨，认为宫缩过强与子痫发作之间呈因果关系。

【关键词】 子痫； 相对位移； 牵拉损伤； 增容损伤性血压； 宫缩损伤性血压

The Study of the Relationship between Hypercontractions and Eclampsia/ZHENG Dao.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：141-145

【Abstract】 The study of distraction induced injury of related tissues （uterine spiral arteries， villi and vascular endothelial cells） by excessive contractions，the uterine injury of high blood pressure can be a decisive factor of the onset of preeclampsia，and the relationship between them are discussed，that is the causal relationship between the too strong contractions of eclampsia and seizures.

【Key words】 Eclampsia； Relative displacement； Traction injury； Compatibilization injured biliary blood pressure； Uterine contraction injured biliary blood press

First-authors address：Nanjing Jinling Cangbomen Hospital，Nanjing 210042，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.041

子癇抽搐严重威胁母胎生命安全，其病因和发病机制一直受到产科关注，许多专家为探明究竟作出了重要贡献[1-5]。笔者既往的初步研究认为：宫缩过强借助于相对位移导致牵拉损伤牵拉反应可能是子痫发作的病理基础[6-11]。宫缩过强可能是子痫发作的“扳机点”。现根据生理病理和临床相关文献就宫缩过强借助于相对位移导致牵拉损伤与子痫发作的相关问题综述如下。

1 子痫与宫缩的关系

1.1 子痫抽搐通常是在紧张和强烈的宫缩时出现 据文献[12]研究显示，B组（共6例）均于临产后活跃期发生子痫，为产时子痫，子痫发作前血压正常或轻度增高，未应用硫酸镁治疗，但经有效治疗后产后无再次抽搐发生病例。据文献[13]研究显示，第一产程紧张和强烈的宫缩可能引起妊娠高血压疾病产妇抽搐。文献[12]的临产后活跃期与文献[13]的第一产程紧张和强烈的宫缩的说法不同，所指皆为宫缩强度和频度。文献[13]研究提示：紧张和强烈的宫缩可能是导致子痫发作的直接原因。

1.2 诱发宫缩加强的因素存在时易出现子痫 （1）杨明鲜[14]的研究发现，产时和/或产后子宫收缩痛、分娩疲劳、手术刺激、精神紧张，都会导致妊娠期高血压疾病的急剧恶化而出现抽搐。该研究9例资料中4例患者均因此而发生抽搐。（2）各种外伤刺激有可能导致宫缩加强诱发子痫发作。杨孜等[15]认为，减少刺激：病室应保持安静避光，治疗操作应轻柔并相对集中，以尽量减少刺激诱发子痫发作。

1.3 缩宫药物引起的宫缩过强能直接导致子痫 产后普遍应用缩宫素，尤其是麦角制剂，它们具有加压作用，当进入体内的催产素剂量达到80～100 mU/min时，亦能使冠状血管和平滑肌收缩。魏利等[16]报道的22例子痫患者中，有17例用过缩宫素之后发生子痫。该报道提示，这个剂量的缩宫药物能导致子痫发作。

1.4 宫缩抑制剂（如硫酸镁）能抑制子痫发作 据文献[17]研究显示，硫酸镁被认为是预防和治疗子痫抽搐的首选药物，硫酸镁的镁离子直接作用于子宫肌细胞，与钙离子相拮抗抑制子宫收缩，当血镁浓度达2～4 mmol/L时，可竞争钙在细胞膜上的结合位点，阻止钙内流，同时提高腺苷酸环化酶活性，降低细胞内钙离子浓度，从而松弛肌肉。这提示，硫酸镁具有抑制子宫收缩作用，可抑制子痫抽搐。

总之，宫縮与子痫的关系是：（1）宫缩过强时易出现子痫发作；（2）能够导致宫缩过强的因素易诱发子痫发作；（3）宫缩抑制时子痫抽搐随之停止；（4）硫酸镁对子痫抽搐的治疗作用可能是通过抑制宫缩来取得效果。

2 子痫与血压的关系

2.1 子痫发作可能与血压升高有关，但可能与缓慢升高的血压无关 依据：（1）重度子痫前期患者的宫腔容积都呈缓慢性、持续性、进行性增长。宫腔容积借助于相对位移产生牵拉损伤致使患者血压随之呈现缓慢性、持续性、进行性增高。（2）重度子痫前期的诊断标准之一是收缩压≥160 mm Hg和/或舒张压≥110 mm Hg。文献[18]研究显示，在未接受预防性抗抽搐治疗的重度子痫前期患者中，子痫的发病率为2%～3%，在轻度子痫前期患者中，子痫的发病率约为0.6%。这提示，重度子痫前期患者的血压已经很高是事实，但其病情最终演变为子痫的患者实际占比却很小，也是事实，而且更值得关注的是为什么实际占比却很小。（3）子痫前期（pre-eclampsia，PE）患者病情越重血压越高，越有可能出现子痫发作，但事实却存在例外。据文献[12]研究显示，子痫发作前已明确诊断重度子痫前期，并经治疗后在住院期间子痫发作者设定为A组（3例），结果显示：A组在住院期间均经应用硫酸镁治疗，但子痫发作时，均尚未应用硫酸镁，停用时间为6～45 h，其中产前子痫1例、产后子痫2例，这3例子痫发作前已明确诊断重度子痫前期的患者的孕期最高血压（收缩压/舒张压）分别是180/100、180/115、180/120 mm Hg；子痫时血压（收缩压/舒张压）分别是170/130、150/110、150/105 mm Hg。笔者比较其子痫发作前与发作时的血压，发现这3例患者的子痫都不是在其妊娠期中血压处在最高值时发作。该组数据提示：①同一例患者，其子痫不在该患者的孕期血压最高值时发作，却在比该患者的孕期血压最高值还低的血压水平上发作，至少说明一点：血压值（水平）本身可能不是导致子痫发作的直接因素和决定因素。②根据文献[12]的研究结果，笔者认为，尽管硫酸镁的降压作用是暂时性的，但它确实具有短暂的降压作用。笔者推测，均经应用硫酸镁治疗后的这3例患者的血压肯定既低于该患者的孕期最高血压，同时还低于该患者子痫发作时的血压；更重要的是，其子痫发作的时间，既不是在用硫酸镁降压治疗的过程中发作，也不是在停用时间为6～45 h的时间段内发作。笔者认为，无论患者应用硫酸镁治疗后的血压水平是多少，也无论该患者的血压从停用时间为6～45 h时间段内的任何时间段开始血压升高，当其血压一直升高到该患者子痫（发作）时的血压水平时，其血压升高的速度肯定很快（用时绝不会超过6～45 h），并且这个升压速度远远超过该患者从妊娠初期的正常血压水平，一直升高到重度子痫前期血压最高值（水平）时（出现子痫前期症状时的孕周是27～32周）的升压速度。因此，笔者推测：重度子痫前期患者的这种缓慢性、持续性、进行性增高的血压可能不是导致子痫发作的直接因素和决定因素。换言之，患者血压升高的速度可能是导致该患者子痫是否发作的直接因素和决定因素。endprint

2.2 正常血压孕妇可因血压突然升高而子痫发作 李晓等[19]研究21例血压正常但发生子痫的患者后发现，患者抽搐前虽然血压正常，但在抽搐当时血压上升幅度大多较高，此为区别其他原因抽搐的特点。该研究提示：血压突然升高可能与子痫抽搐有关。张相芳[20]对16例正常血压孕妇发生子痫的观察发现，抽搐前瞬间最高血压及抽搐时血压情况是：抽搐前11例血压正常，5例抽搐前瞬间血压升高140～160/90～100 mm Hg，抽搐时血压瞬间升高者13例，达150～160/100～110 mm Hg，但仍有3例血压正常。该组数据提示：原本血压正常的孕妇，抽搐前瞬间最高血压及抽搐时血压瞬间升高都与子痫发作关系密切。郝继梅[21]观察发现，在

21例血压正常子痫患者中，抽搐前血压均在正常范围，但如果与患者本人的基础血压作比较后发现，在有基础血压记载的7例中有6例血压升高，升高幅度30/15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。抽搐瞬间最高血压8例在150/100～160/110 mm Hg，9例大于160/110 mm Hg，4例正常。该组数据提示：判断正常血压孕妇的血压是否升高，最好是以孕妇本人的基础血压为标准进行前后比较，以免误判。因此，笔者认为，正常血压孕妇因血压突然升高而子痫发作的事实提示：瞬间突然升高的血压可能是导致子痫发作的直接因素和决定因素。

3 宫缩与血压升高的关系

宫缩时血压瞬间升高，宫缩缓解时，血压回复到宫缩前水平。据文献[8]研究显示，正常待产妇的宫缩有升高血浆内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平和收缩压、舒张压、平均动脉压的作用。其结果提示，宫缩确实可牵拉损伤血管内皮细胞。而宫缩、胎盘床血管内皮细胞损伤与血压升高三者之间的因果关系是：宫缩导致胎盘床子宫螺旋动脉、绒毛组织及其血管内皮细胞（endothelial cell，EC）被牵拉损伤，血浆ET-1水平升高，全身小动脉张力增高，血循环的外周阻力增高，血压增高。反之，宫缩缓解，对血管内皮细胞的牵拉损伤减轻，血压回复到宫缩前的水平。如果血压突然升高确与子痫抽搐有关，那么，因为宫缩能导致血压突然升高，所以宫缩也有可能与子痫抽搐有关。

4 从缩宫药物诱发的子痫病历看缩宫素、宫缩、血压、子痫四者之间的因果关系

子痫发作与宫缩紧张和强烈、血压突然升高和存在刺激宫缩的因素等关系密切。笔者未能查到显示四者关系的有关动物实验证据。笔者认为，中国知网上有关缩宫药物导致子痫抽搐的5篇个案报道（缩宫素2篇，麦角新碱3篇），在探讨宫缩、血压与子痫抽搐之间的关系方面，可能更有临床意义。其中罗勤等[22]的研究摘录如下：患者25岁，以“孕1产0孕40+3周LOA待产，胎膜早破”于1999年1月9日晨入院待产，6∶00血压120/80 mm Hg，无宫缩，9∶00患者仍无宫缩，给予50 g/L葡萄糖注射液500 mL+缩宫素2.5 U静滴引产，并常规监护，9∶30患者出现不规则宫缩，血压126/80 mm Hg，予吸氧，10∶30患者有规律宫缩，每3～4 分钟

30 s，血压140/86 mm Hg，10∶50患者突然出现子痫抽搐，血压170/100 mm Hg，立即换掉缩宫素，静注鲁米那100 mg、25%硫酸镁10 mL+250 g/L葡萄糖注射液20 mL，山莨菪碱5 mg+100 g/L葡萄糖注射液250 mL静滴等。约3 min后抽搐渐停，血压166/100 mm Hg，11∶10血压158/88 mm Hg，予硫酸镁静滴解痉，避免声光刺激，于13∶30行剖宫产术。术后诊断：（1）孕1产1孕40+3周剖宫产分娩；（2）忽略性妊高征并产时子痫；（3）胎膜早破。术后血压144/84 mm Hg，未再发生抽搐，术后第1天血压为120/90 mm Hg，顺利康复。该报道提示：本例子痫可能系因使用缩宫素后所致的宫缩增强和血压突然升高而发作，又因宫缩受抑制（用硫酸镁等）和血压下降而停止。笔者认为：在宫缩素、宫缩、血压突然升高和子痫抽搐四者之间可能存在着直接的先后因果关系，而不是相反。即：宫缩素→宫缩→血压突然升高→子痫（箭头左侧是前因，箭头右侧是后果）。

5 宫缩过强导致子痫抽搐的发病机制

据文献[23]研究显示，除了血压的绝对数值以外，血压升高的速率是否超过脑血管自身调节速率对本病（子痫发作）的发生也起决定性作用。有研究表明，子痫发作时，用MRI检查患者脑部可发现可逆性后部脑白质病的表现[24]。有关后者的发病机制，目前大多数学者支持的是高灌注学说：体循环血压突然升高超过大脑血管的自身调节能力，使区域性血管扩张，导致脑的高灌注，增高的脑灌注压导致血脑屏障破坏，使得组织间液、大分子及血细胞外渗到毛细血管周围的星形胶质细胞和组织间隙，导致血管源性水肿[24]。与前循环相比，后循环更易受累可能与两者神经分配不同有關，大脑后部交感神经相对缺乏，在血压急剧升高时对高灌注和血管痉挛特别敏感，交感神经在急性血压增高时有控制高灌注的作用[24]。一般而言，子痫应具备高血压，即血压升高在前，抽搐在后，由于血压升高，脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血、缺氧、水肿，脑血管自身调节机能丧失，引起癫痫样放电，发生抽搐[19]。有研究显示，正常待产妇的宫缩有升高血浆ET-1水平和收缩压、舒张压、平均动脉压的作用[8]。如果血压突然升高确与子痫抽搐有关，那么，因为宫缩能导致血压突然升高，所以宫缩也有可能与子痫抽搐有关。

根据上述研究，笔者认为，宫缩过强导致子痫抽搐的发病机制可能是：由于宫缩过强，宫缩借助于相对位移导致子宫螺旋动脉、绒毛组织及其血管内皮细胞被牵拉损伤，牵拉反应随之加重；血管内皮细胞损伤加重时，缩血管因子和舒血管因子失衡加重，全身小动脉痉挛加重，外周血管阻力增加，其结果是体循环血压突然升高，超过大脑血管的自身调节能力，使区域性血管扩张，导致脑的高灌注；脑血管自身调节机能丧失、血脑屏障破坏后，增高的脑灌注压迫使组织间液、大分子及血细胞外渗到毛细血管周围的星形胶质细胞和组织间隙，导致血管源性水肿。脑血管自身调节机能丧失和脑组织的血管源性水肿的结果，是脑组织缺血、缺氧、水肿不断加重，引起癫痫样放电，发生抽搐。待宫缩停止，相对位移回复到宫缩前状态，上述牵拉损伤随之缓解，缩血管因子和舒血管因子失衡状态随之回复到宫缩前（宫缩间歇期）水平，体循环血压回复到宫缩间歇期水平，脑血管自身调节机能恢复，脑组织的血管源性水肿逐渐减轻或消失，抽搐停止。宫缩过强再次出现，子痫抽搐也随之再发。这可能是血压已经升高的子痫前期患者或原来血压正常的待产妇都可能因宫缩过强导致血压突然升高而子痫发作的真正原因。因此，宫缩过强借助于相对位移导致的牵拉损伤牵拉反应可能是子痫发作的病理基础。从这个视角观察，子痫发作可能只是子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia，PE-E）患者因相对位移导致牵拉损伤而产生的诸多牵拉反应的表现形式之一[11]，宫缩过强有可能是子痫发作的“扳机点”。endprint

6 PE-E患者的基础血压、增容损伤性血压和宫缩损伤性血压

PE-E患者中，一个很突出的特征是血压升高。据文献[25]研究显示，抗高血压治疗并维持稳定的目标血压是期待治疗得以持续的重要一步，但是应注意在血压升高超过生理调解范围时并不能提高胎盘的血供。对于轻度血压升高者（血压<160/100 mm Hg者），应用降压药物可以降低发展为严重高血压的风险，但是并不能降低子痫患病风险，也不降低围生儿病率和死亡率。子痫抽搐因血压升高而发作，抗高血压药物的降压作用理应抑制子痫。但事实上，抗高血压药物降压治疗并不能降低子痫患病风险。这是否提示同一PE-E患者体内可能存在两种不同的升压环节：①能导致子痫抽搐的升压环节和能发展为严重高血压（重度子痫前期）的升压环节；②抗高血压药物只能对后者起作用，不能对前者起作用。为此，根据相关文献，笔者拟将PE-E患者的升压环节分作两个组成部分，内容如下。

6.1 基础血压（A） 从正常人群中测得的血压即正常人血压（正常血压），为叙述方便，称之为基础血压。其高低通常取决于心脏射血能力和血液对血管壁的侧压。如正常血压孕妇的血压=A。

6.2 增容损伤性血压（B） 宫腔容积因宫内容物的增加而增加。宫腔容积借助于相对位移实现了对子宫螺旋动脉、绒毛组织及其血管内皮细胞（Vasculancndothelial cells，VEC）的牵拉损伤并产生相应强度的牵拉反应[7]。伴随着相对位移和牵拉损伤出现的充血、渗出、出血、血肿、缺血缺氧、VEC和绒毛组织的牵拉损伤，开启了损伤局部或整体同时出现相应强度的诸多机体反应的“阀门”。全身小动脉血管平滑肌缩舒反应失衡和血压升高就是其中诸多机体反应之一。因宫腔容积逐渐增大导致相对位移产生牵拉损伤而增高的血压部分，称之为增容损伤性血压，其特点是血压呈缓慢性、持续性、进行性增高，其高低取决于宫腔容积增长的速度。如子痫前期患者的血压=A+B。抗高血压药物既不能改变宫腔容积的大小，也不能阻止宫腔容積继续增大的趋势，换言之，抗高血压药物不是针对血压升高的原因（宫腔容积的增长），而是通过抑制血管平滑肌痉挛降低外周小动脉血管阻力的环节取得降压效果。诸多抗高血压药物对这种增容损伤性血压（B）都有较好的降压作用。文献[26]研究显示，硝苯地平用于重度子痫前期患者，较肼屈嗪、拉贝洛尔、哌唑嗪及硝酸甘油的降压效果更明显，可显著延长妊娠天数，但不增加围产儿呼吸窘迫综合征发生率和病死率。

6.3 宫缩损伤性血压（C） 文献[8]研究显示，正常待产妇的宫缩有升高血浆ET-1水平和收缩压、舒张压、平均动脉压的作用。宫缩同样能导致相对位移和牵拉损伤，导致胎盘床与蜕膜板之间和蜕膜板与绒毛膜板之间的相对位移，其特点为：（1）导致子宫螺旋动脉、绒毛组织和VEC损伤的动力为子宫收缩，是多种原因导致的子宫肌组织主动收缩；（2）牵拉方向由胎盘边缘指向胎盘中心；（3）这种相对位移的速度相对较快，其损伤程度因相对位移的速度和程度，即宫缩强度而各异[11]。子宫螺旋动脉止点在胎盘床蜕膜板，产时和产后随宫肌收缩、缩复而增厚的宫壁可能对宫壁内子宫螺旋动脉产生牵拉损伤。笔者把因宫缩导致相对位移产生牵拉损伤牵拉反应而增高的血压部分，称之为宫缩损伤性血压。宫缩的特点是突然出现和消失，宫缩损伤性血压的特点也是突然升高，宫缩间歇期，血压快速回复到宫缩前水平。子痫发作与否主要取决于宫缩损伤性血压的突然出现和血压的高低。以此可解释：不管待产妇血压正常者和子痫前期血压增高者，都可因宫缩损伤性血压的突然出现、升高而子痫发作。因此，子痫患者的血压=C+A（原血压正常孕妇患者）或=C+A+B（原子痫前期患者）。

若从上述视角观察，针对子痫发作和患者血压升高的不同机制，笔者认为，下述治疗方案可能较为合理：（1）文献[17]研究显示，硫酸镁的降压作用是暂时性的，且与快速静脉推注和输入有关，持续性输液不能降低血压。正因为硫酸镁能抑制宫肌痉挛以降低宫缩损伤性血压，故当子痫发作时，首选硫酸镁以治疗子痫。宫缩过强通常是暂时性的突然发作，硫酸镁只能使痉挛的子宫肌肉解除痉挛状态，降低宫缩损伤性血压；在宫缩间歇期，硫酸镁对非痉挛状态的子宫肌可能作用有限。因此，持续性输液不能降低（非宫缩损伤性）血压。（2）当给子痫患者用硫酸镁治疗后，血压仍居高不下者，应及时加用抗高血压药物抑制血管平滑肌痉挛以降低增容损伤性血压。（3）用硫酸镁和抗高血压药物仍然不能制止的子痫发作，可能存在其他未知原因，应及时加用镇静药如地西泮等。（4）适时终止妊娠[17]。

7 子痫的防治

导致子痫发作的直接原因和决定因素可能是宫缩过强。因此建议：（1）针对能刺激宫缩增强的因素进行宣教；（2）制定相应的切实可行的预防措施，尽量避免刺激宫缩；（3）连续动态实时监测待产妇的宫缩和血压变化情况并尽快研制、使用相应的预警装置；（4）在患者床边同时置放硫酸镁和葡萄糖酸钙针剂，以应急需。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文编辑：张爽）endprint