溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效与安全性分析

吴宜鸣

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.25.131

[摘要] 目的 探析在基層医院溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效与安全性。方法 回顾性分析该院2010年4月—2014年5月收治的75例采用静脉溶栓治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者。结果 75例患者中溶栓成功67例、出血2例、病死4例；静脉溶栓时发病≤3 h的患者与发病>3 h的患者的溶栓成功率、不良反应率、病死率对比差异无统计学意义（P>0.05）；静脉溶栓时<70岁的患者与≥70岁的患者在溶栓成功率、不良反应率上对比差异无统计学意义（P>0.05），但在病死率上对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在基层医院中，如果FMC-D的时间无法达到指南要求≤90 min或因客观原因无法行急诊PCI，静脉溶栓治疗仍是急性ST段抬高性心肌梗死早期再灌注治疗的最佳选择。溶栓治疗疗效肯定、安全可行。对老年患者静脉溶栓仍可获益，且安全性好。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）；静脉溶栓

[中图分类号] R542 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（a）-0131-03

Analysis of Efficacy and Safety of Thrombolytic Therapy in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

WU Yi-ming

Department of Cardiology， Yixing Peoples Hospital， Yixing， Jiangsu Province， 214200 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the efficacy and safety of thrombolytic therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction in the primary hospital. Methods A retrospective analysis of 75 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction treated by intravenous thrombolysis in this hospital from April 2010 to May 2014 was performed. Results Among the 75 patients， 67 cases were successfully treated by thrombolytic therapy， 2 cases of hemorrhage， 4 cases of death. There were no statistically significant differnces in the success rate of thrombolysis， the rate of adverse reactions， and the fatality rate between the two groups of patients who had illness within three hours and those more than three hours during the intravenous thrombolysis （P>0.05）； there were no significant differences in the success rate of thrombolysis and the rate of adverse reactions between the patients whose age was less than 70 years old and those whose age was more than or equal to 70 years old during intravenous thrombolysis （P>0.05）， but the difference in mortality rate was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the primary hospital， if the FMC-D time cannot reach the requirements for less than or equal to 90 minutes or because of objective reasons， it cannot be treated by emergency PCI， the thrombolytic therapy is still the best choice for early reperfusion therapy of acute ST segment elevation myocardial infarction. Thrombolytic therapy is effective and safe. Intravenous thrombolysis for elderly patients is beneficial and safe.

[Key words] Acute ST segment elevation myocardial infarction； Recombinant tissue plasminogen activator （rt-PA）； Intravenous thrombolysisendprint

急性ST段抬高型心肌梗死是心血管内科常见危急重症，也是心血管内科患者常见死亡原因之一，STEMI发生的主要原因是冠状动脉血管血栓性急性闭塞，所以治疗STEMI最重要的措施是再灌注治疗，再灌注治疗包括急诊PCI和急诊静脉溶栓[1]。目前国内外公认首选再灌注治疗为急诊PCI，但依据我国国情，尤其在大部分基层医院，可能无条件开展急诊PCI或因各种原因难以在指南规定的时间内实施急诊PCI，此时静脉溶栓治疗简单易行，做为早期再灌注治疗策略仍是较好的选择[2]。该文回顾性分析该院2010年4月—2014年5月收治的75例急性ST段抬高型心肌梗死患者，因各种原因就诊时无法及时实施急诊PCI再灌注策略，故采用静脉溶栓治疗，以此探析在基层医院静脉溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治75例急性ST段抬高型心肌梗死患者，诊断依据症状、体征，结合心电图、床旁急诊CTnT检查，符合2015年中华医学会心血管病分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准[2]，溶栓适应证：依据胸痛、心电图具备≥2个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），同时排除溶栓绝对禁忌证[2]。75例患者中男59例，女16例，年龄32～86岁，平均（62.3±11.8）岁；梗死部位：前壁38例包括广泛前壁、广泛前壁+高侧壁、广泛前壁+下壁、前壁、前壁+高侧壁、前壁+高侧壁+后壁、前壁+侧壁、前间壁，下壁37例包括下壁、下壁+右室+正后壁、下壁+正后壁、下壁+右室；静脉溶栓时发病≤3 h的患者33例，发病>3 h的患者42例；静脉溶栓时<70岁的患者48例，≥70岁的患者27例。

1.2 方法

溶栓药物选用艾通立（国药准字S20110052，规格：50 mg活性成份（干粉总重2 333 mg）粉针剂、50 mL灭菌注射用水，剂型：注射型），采用50 mg艾通立90 min溶栓方案：使用前先静脉推注0.2 mL的低分子肝素（批准文号：国药准字H20100485、H20120169，规格：0.4 mL：4 000 AxaIU/支，剂型：注射型），对于体重超过70 kg的患者，则将用量调整为推注0.3 mL，推注结束后马上静脉推注8 mg艾通立，余下的42 mg则以静脉持续泵入的方式于90 min内泵完。溶栓治疗结束后依据体重使用0.4～0.6 mL的低分子肝素进行皮下注射，维持5～7 d。溶栓前常规予以监护、吸氧，完善血常规、肾功能、电解质、血糖等辅助检查，予以拜阿司匹林（批准文号：国药准字H20090978，规格：100 mg×30片，剂型：片剂）300 mg负荷、波立维（批准文号：国药准字H20080268、H2013 0296，规格：75 mg×7片，剂型：片剂）300 mg负荷，溶栓后阿司匹林、氯吡格雷维持量治疗，同时依据病情加用他汀类调脂药、ACEI或ARB、硝酸酯类、β受体阻滞剂等药物。溶栓开始后每30 min复查1次心电图至溶栓开始后2 h，溶栓结束后每2 h监测心肌酶1次至发病24 h。

1.3 观察指标与判定标准

（1）观察溶栓治疗成功率。间接标准：① 60～90 min内心电图抬高的ST段至少回降50%。②CTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h以內。③2 h内胸痛症状明显缓解。④2～3 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中①和②最重要。直接标准为根据冠状动脉造影直接判断冠状动脉是否再通[2]。（2）观察溶栓后不良反应率：出血（口腔、颅内、消化道、泌尿道、呼吸道）率。（3）观察溶栓后住院期间病死率。

1.4 统计方法

将以上研究数据汇总并整合起来，应用SPSS 19.0统计学软件分析与处理所得研究数据，计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示，计数资料以[n（%）]表示，计数资料组间比较采用χ2检验，当理论频数太小时，采用c、Fisher确切概率法进行检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发病时间对观察指标的影响

75例患者中溶栓成功67例、出血2例（消化道出血1例、咯血1例，均为非致命性出血，经对症处理后好转，未再出血）、病死4例（溶栓成功后因心脏破裂死亡2例、溶栓成功后因室间隔穿孔死亡1例，因心源性休克行溶栓失败后死亡1例），静脉溶栓时发病≤3 h的患者与发病>3 h的患者的溶栓成功率、不良反应率、病死率对比差异无统计学意义，见表1。

2.2 年龄对观察指标的影响

静脉溶栓时<70岁的患者与≥70岁的患者在溶栓成功率、不良反应率上对比差异无统计学意义（P>0.05），但在病死率上对比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

该文资料显示，STEMI患者只要在溶栓时间窗内，符合溶栓治疗指征，不论发病时间≤3 h，还是>3 h，溶栓治疗成功率均较高，且不良反应发生率、病死率并无显著差异，溶栓治疗疗效肯定、安全性好。但STEMI的心肌细胞的坏死程度和数量与心肌缺血时间是呈正相关，冠状动脉血流阻断20 min后便开始出现心肌坏死，3 h后会有60%的心肌坏死，6 h后则高达70%～80%[3]，我国大量研究资料均提示溶栓时机与溶栓疗效、改善近期和远期预后、降低死亡率密切相关（P<0.05）[1，3-4]，因此越早进行再灌注治疗，患者受益越大。同时该文资料显示，老年STEMI患者与非老年STEMI患者在溶栓治疗成功率、不良反应发生率上虽有所差异，但差异无统计学意义，罗志中等[3]报道我国学者曾就溶栓治疗急性心肌梗死进行多因素Logistie回归分析，显示年龄与溶栓治疗效果无明显关联，这与该文结果相符，因此老年患者仍可从溶栓治疗中获益，且安全可靠。但该文资料显示，老年STEMI患者病死率显著增高，我国学者研究老年STEMI患者也显示老年患者病死率明显增高[5-6]，王国忠等[5]研究显示老年患者即使行急诊PCI，病死率仍较非老年患者明显增高，这可能与生理功能减退、冠状动脉顺应性下降、血管内皮功能不全更明显、心脏储备能力下降、心功能代偿能力差、合并疾病多、存在多支病变、微血管对再灌注损伤更敏感等多种因素有关。所以对老年患者应综合分析预期风险/效益比，充分沟通后制定治疗策略。endprint

做為发展中国家，我国基层医院与大城市医院相比不论硬件、软件均存在显著差距，在基层医院面对急性ST段抬高型心肌梗死，如果无法及时行急诊PCI，急诊静脉溶栓治疗仍是首选治疗策略。与我国国情相仿的印度进行STEPP-AMI 研究也显示早期行急诊溶栓+择期PCI与早期急诊PCI在2年的主要终点（心衰、死亡、休克等）比较，仍是可行的选择（P=0.47）[7]。即使在发达国家，当急诊PCI不能及时提供时，急诊溶栓治疗仍然用于急性ST段抬高型心肌梗死患者[8]，且目前对急诊溶栓或急诊PCI的随机对照试验的系统综述和荟萃分析提示，在这两种再灌注疗法的30 d期间的总体出血并发症差异无统计学意义（P>0.05），非颅内出血在统计学上也差异无统计学意义（P>0.05）[9]。

综上所述，在基层医院中，如果FMC-D的时间无法达到指南要求≤90 min或因客观原因无法行急诊PCI，静脉溶栓治疗仍是急性ST段抬高性心肌梗死早期再灌注治疗的最佳选择，溶栓治疗疗效肯定、安全可行，对老年患者静脉溶栓仍可获益，且安全性好。

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（收稿日期：2017-06-08）endprint