加长型PFNA治疗髋部骨折合并同侧股骨干骨折的临床观察

【摘要】 目的：观察加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）手术治疗髋部骨折合并同侧股骨干骨折的临床效果和方法。方法：于2011年1月-2017年3月，选取加长型PFNA治疗资料完整的髋部骨折合并同侧股骨干骨折23例为研究对象，所有患者均予以加长型PFNA手术治疗，观察患者的治疗效果。结果：21例患者获得完整随访，股骨粗隆间骨折均完全愈合，平均骨折愈合时间（18.4±1.7）周；股骨干骨折均完全愈合，平均骨折愈合（22.5±0.8）周；临床疗效评价采用Harris评分标准，其中优13例，良5例，中3例，优良率为85.71%（18/21）。结论：加长型PFNA手术治疗髋部骨折合并同侧股骨干骨折的临床效果突出，值得推广。

【关键词】 髋部骨折； 股骨干骨折； 同侧； 内固定

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.25.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）25-0028-02

近年来，随着现代社会的高速发展，像车祸伤及坠落伤等高能量创伤的发生率增加，由此造成的髋部骨折合并同侧股骨干骨折病患也在增多。此类伤是近关节部位合并骨干节段骨折、骨折部位高且累及范围较广，内固定物的选择有限，對此类型的骨折在治疗上相对棘手，以往一般是先予行“胫骨结节骨牵引”，肿胀消退后再予行“切开复位+加长DSH钢板或股骨近端锁定板内固定”，实际操作中由于对骨折端剥离复位范围及软组织损伤很大，且具有“出血量多、手术时间长等不足”的缺点，故临床上发生骨不连和钢板断裂的病例也不少见[1-2]。自AO推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）治疗股骨粗隆间骨折后，由于其微创、固定强度高、符合生物力学特性，在临床广受骨科医生欢迎[3]。现将其应用结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组选取患者23例，男19例，女4例；年龄29～88岁，平均49岁，其中29～45岁16例，60～88岁7例，致伤原因：交通事故、高空坠落、跌倒分别为13例、6例、4例；改良Evans分类：Ⅰ型9例，Ⅱ型4例、Ⅲ型4例，Ⅳ型6例；延续股骨干近端骨折7例；伤后至手术时间为1～8 d，平均4.1 d。所有患者了解研究内容后均自愿入组参与研究，并签署知情同意书，且经笔者所在医院伦理委员会批准；患者经检查显示均符合髋部骨折合并同侧股骨干骨折的诊断标准[4]，其中有13例患者伴有合并伤，包括颧骨骨折、肩胛骨骨折、胸腰椎骨折等，排除认知功能障碍、手术禁忌证、血液系统疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 手术过程 患者入院后常规行胫骨结节牵引制动消肿镇痛，根据要求完善术前各项化验检查，了解患者“心、肺、肝、肾、血液”等重要脏器功能，对高血压病、糖尿病等基础性疾病予以内科治疗，发现贫血及时输血，同时予以双氯氛酸钠或凯纷药物止痛等对症处理，术中根据患者的具体情况合理选择麻醉方式，23例患者中有19例予以腰硬联合麻醉，其余采取气管插管全身麻醉。具体操作步骤如下：指导患者保持仰卧位，将其患肢内收、同侧上肢抬高固定，术中采用闭合复位13例，首先可在牵引下手法复位股骨干骨折、内收内旋复位部骨折，在X线透视作用下查看复位是否满意，若正常则于大粗隆顶端5 cm处作纵行切口，阔筋膜切开后用食指钝性分离，待触到大粗隆顶点或者稍偏外侧可将导针插入，在X线透视下进行髓腔定位，然后采用电钻开口后利用导针充分扩髓，根据患者骨折范围大小选择合适的加长型PFNA主钉（北京理贝尔和厦门大博颍精医疗器械公司，长度300～380 mm，直径9～11 mm）插入髓腔内，遇到阻力时切忌采用暴力，避免加重患者骨折严重程度。在X线透视下调整主钉插入深度，注意将螺旋刀片控制于股骨颈中下部分，将髓腔导针拔除并连接侧方瞄准器，促使其前倾15°，经套筒插入股骨颈内导针，直至关节面下5 mm，扩外侧皮质后采用深部扩孔器将事先准备好的螺旋刀片解锁后打入标记深度，待远端标准器位置满意后，常规留置引流管并逐层缝合切口。其余10例股骨干严重粉碎性骨折患者行股骨干有限切开复位，首先进行撬拨复位并采用复位钳进行固定，这个过程中尽量少进行软组织剥离，要求骨折端对位对线良好，避免骨折端旋转和短缩移位，然后患肢作内收内旋处理，注意实现下肢长度的恢复，然后在X线透视作用下查看复位满意后，采用相同的闭合复位方法进行加长型PFNA植入。

1.2.2 术后处理 术后老年患者及术前并发内科疾病患者均需心电监护24 h，常规使用抗凝药物1周，抗生素一般用2～3 d，术后第2天可遵医嘱进行早期康复功能训练，包括股四头肌等长收缩训练、髋膝关节屈伸活动，术后第4天可指导患者下地拄拐进行行走训练。

1.3 观察指标

记录患者手术时间、出血量、骨折愈合时间等相关指标，同时统计局部感染、下肢静脉血栓等并发症发生情况；采用Harris（髋关节功能）评分标准对患者骨折的恢复情况进行评价[5]，包括疼痛、功能及活动等指标，总分100分，优：90分以上；良：80～89分；中：70～79分：差：<70分，得分越高表明关节功能恢复情况越好。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、出血量及骨折愈合时间

本研究共有患者23例，手术时间：55～190 min，平均（106.4±10.7）min；出血量：200～725 ml，平均（350.4±15.7）ml。复诊过程中，所有患者经X线片检查显示骨折均完全愈合，愈合时间20～24周，平均（22.5±0.8）周。股骨粗隆间骨折均完全愈合，愈合时间15～21周，平均（18.4±1.7）周。endprint

2.2 并发症发生情况

术后21例患者进行随访，随访时间：3～18个月，平均（10.4±2.7）个月，随访率91.3%，术中及术后患者均未出现局部感染、下肢静脉血栓形成等并发症，也未出现断钉或者螺旋刀片切割股骨头现象。

2.3 骨折恢复情况

采用Harris评分标准评估显示：优13例，良5例，中3例，优良率85.71%（18/21）。

3 讨论

BO理论主要是指在保护骨折部位血运的情况下通过器械及内固定形式实现最终二期愈合[6-7]。研究发现，影响骨折愈合主要因素主要包括早期骨折端血肿、稳定的力学环境等多个方面，而传统治疗中单纯强调切开复位或者解剖复位实现骨折愈合，但是在操作中会造成大范围血供破坏，在一定程度上影响预后恢复[8]。另外，髋部骨折合并同侧股骨干骨折的骨折线往往达转子下，转子下区域的弯曲力矩极大，而内侧骨皮质的缺损使内植物所受的力增加，导致治疗上相对棘手，同时伴有软组织的肿胀，如果不采取积极有效的措施进行干预，极易导致患者发生骨折不愈合、髋部畸形等严重并发症。以往对此类骨折多采用动力髋系统内固定术等，但是具有“手术时间长、术中创伤大、术后并发症多”的缺点，因此会影响患者术后进行康复锻炼的时间。而且临床也有学者报道，经上述传统手术治疗等患者术后，发生下肢静脉栓塞、髋部疼痛等并发症的几率较大[6，9]。加长型PFNA是AO/ASIF在PFN基础上设计创新而来的一种新型股骨髓内交锁螺钉，具有“抗旋转、成角稳定性”，其末端宽大刀面能尽可能地压缩周围骨质，能促使两者之间贴合更为紧密，从而使股骨头颈获得坚强的固定力度，再加之螺旋刀片、主钉之间具有自动锁定功能，其稳定性更为突出，可有效防止旋转和内翻畸形[10-11]。另外杆状设计及尖端的柔韧性，能够使髓内钉更为方便地插入以避免局部应力过于集中，横向锁定钉的应用则可短缩股骨干骨折并实现其控制，避免骨折端软组织、骨膜出现大面积剥离，在牵引状态下即可利用软组织合页作用实现骨折复位，符合BO观念，骨折术后愈合率经实践证实能够有效提高[12-13]。本研究结果显示，23例髋部骨折合并同侧股骨干骨折术后恢复良好，且关节功能得到改善，说明该治疗方式应用效果确切，能够有效改善预后，与上述分析相一致。

加长型的PFNA远端穿过股骨干骨折端，在不影响穿钉情况下应有足够长度，由于力臂长稳定性好，应尽量选用足够长的PFNA。术前大重量的胫骨结节牵引及术中在牵引床上的牵引是十分必要的，这样可充分利用软组织的合页作用，有利于骨折端充分复位，同时能够达到减少手术时间、术中出血量的目的。患肢稍内收、内旋，同侧上肢应固定于头架上，这样有利于术中操作。手术中最为关键的步骤在于确定主钉进针点，一般情况下多选择大转子顶点稍稍前外侧，在X线透视作用下指导完成，同时要注意恢复颈干角至正常水平，避免髋内翻畸形。插入PFNA主钉有阻力时不宜大重量敲击进钉，以免主钉远端弯曲造成瞄准器失准。闭合复位术在插导针或进主钉结束，应经正侧位透视以证实在髓内，避免从股骨骨折断端偏出髓外。另外手术操作中要注意开放复位骨折，可行大腿外侧或者前外侧+小切口进行撬拨复位，尽量少剥离软组织，不需强求解剖复位，但应力求对位对线好，防止骨折端旋转和肢体长短很重要。

早期功能锻炼是髋部及同侧股骨骨折患者术后下肢关节功能恢复的关键内容，有助于预后改善。功能锻炼计划要医护人员充分根据患者的实际情况进行制定，并加强指导及督促，于术后第1天开始，指导患者每天被动行髋膝踝关节屈伸锻炼3～4组，10～20次/组，同时主动行股四头肌等长收缩练习，鼓励患者渐进行直腿抬高锻炼。术后4～7 d开始扶拐下地负重行走，本组患者均得到很好术后功能锻炼指导。

综上所述，加长型PFNA手术治疗髋部骨折合并同侧股骨干骨折的临床效果突出，值得推广。

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（收稿日期：2017-07-06）endprint