可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合治疗极外侧型腰椎间盘突出症

李卫东,崔志明,徐冠华,保国锋,孙郁雨,王玲玲,陈佳佳

·临床论著·

可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合治疗极外侧型腰椎间盘突出症

李卫东,崔志明,徐冠华,保国锋,孙郁雨,王玲玲,陈佳佳

目的评价Mast Quadrant可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床效果。方法采用Mast Quadrant可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合术治疗27例极外侧型腰椎间盘突出症患者。结果手术时间110～160 min,术中出血量150～350 ml。患者均获得随访,时间14～56 个月。疼痛VAS评分和JOA评分:术后3个月与末次随访均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.01),末次随访与术后3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。复查见椎间植骨融合良好,无内固定松动、断裂及融合器移位等情况发生。结论Mast Quadrant可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合术治疗极外侧型腰椎间盘突出症有良好的临床效果。

微创;极外侧型腰椎间盘突出症;内固定

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation,FLLDH)是腰椎间盘突出症的一种特殊类型,指椎间盘突出或脱出于椎间孔及椎间孔以外,主要累及同节段神经根。FLLDH的临床症状大多比较严重,经非手术治疗无效者常需行手术治疗。2011年4月～2015年2月,我科采用Mast Quadrant 可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合术治疗27例FLLDH患者,效果良好,报道如下。

1 材料与方法

1.1病例资料本组27例,男16例,女11例,年龄42～64岁。病变节段:L3～42例,L4～518例,L5～S17例。患者均有明显的单侧腰腿痛症状,经严格非手术治疗无效。病程2周～7个月。所有患者行腰椎X线、CT及MRI检查。影像学检查结合症状和体征确诊为单个间隙的单侧FLLDH,其中14例合并神经根管狭窄,6例合并同节段椎管狭窄,11例合并同节段腰椎不稳。

1.2手术器械应用美国Medtronic公司Mast Quadrant 可扩张管通道微创手术系统,Medtronic CD Horizon脊柱内固定系统,美国强生Depuy spine椎间融合系统和美国CareFusion Synergy神经诱发电位仪。

1.3手术方法全身麻醉。患者俯卧位。C臂机透视确定病变节段,在症状侧距腰椎中线2.5 cm处做一长3～4 cm的纵向切口,逐层切开,打开腰背筋膜。通过多裂肌间隙插入导棒并逐级置入扩张套管,插入过程中注意使用套管头端分离椎板上的软组织,沿最外层套管插入扩张器,取出各级套管,用自由臂将扩张器固定。撑开扩张器以建立喇叭口状通道,术野应包括目标节段的上下椎板和关节突(见图1)。于目标节段的上下椎体各置入1枚椎弓根螺钉(见图2),咬除病变间隙的上椎板下缘及下椎板上缘,可根据情况保留部分内侧椎板,去除上位椎体下关节突及下位椎体大部分上关节突,显露上位及下位神经根,扩大侧隐窝,沿上位神经根打开神经根管并探查。如有脱出髓核组织予以取出,切开纤维环,用髓核钳摘除突出及间隙内髓核组织。依次使用不同型号终板刮刀及反向刮匙处理间隙终板。椎间植入咬除的自体骨以及内填自体骨的融合器1枚,操作过程中注意保护硬膜囊及神经根。连接单侧钉棒后加压,再次探查神经以确认减压充分并进行止血。冲洗切口,松开叶片并取出扩张器,置硬膜外负压引流管1根并关闭切口,整个手术过程使用神经诱发电位仪进行监测。

1.4术后处理术后24～48 h拔除引流管。常规应用抗生素、脱水剂和激素,术后1周患者戴腰围下床活动。

1.5疗效评价采用疼痛VAS评分和JOA评分进行临床疗效评价。

2 结果

手术时间110～160 min,术中出血量150～350 ml。患者手术切口均一期愈合,未出现脑脊液漏、神经损伤以及感染等并发症。

患者均获得随访,时间14～56个月。疼痛VAS评分、JOA评分:术后3个月及末次随访均较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.01),末次随访与术后3个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。末次随访时JOA评分改善率:优15例,良10例,中2例,优良率为25/27。末次随访时复查腰椎X线及CT检查见椎间植骨融合良好,未发生内固定松动、断裂及融合器移位等。

典型病例见图3。

表1 两组患者手术前后VAS、JOA评分比较(n=27,分

与术前比较:**P<0.01

3 讨论

3.1FLLDH的临床特点与治疗FLLDH临床典型表现为一侧下肢剧烈放射性疼痛,并在腰部侧屈或后伸时加重。作为腰椎间盘突出症的一种特殊类型,FLLDH所造成的根性疼痛更加剧烈,这可能与神经根缺乏缓冲空间的神经根管内受压或者脊神经节受刺激有关。因此,当患者临床根性症状严重、单纯根据椎管内椎间盘突出不能很好解释、神经定位体征复杂时,需考虑FLLDH的存在。通常依据腰椎间盘脱出或突出的部位将FLLDH分为椎间孔内型、椎间孔外型以及混合型。

FLLDH患者因腰腿痛症状较剧烈,多数学者主张手术治疗,还有学者提出一经确诊应尽早手术。本组中有2例患者因剧烈疼痛、非手术治疗2周无效后即采取手术治疗。多年来传统的手术方式均采用经后路半椎板和关节突切除术,现在有许多学者开始尝试使用微创的方法通过不同手术入路治疗部分FLLDH患者,以减少创伤并尽可能保留脊柱的稳定性[1-2]。但对于合并有椎管内椎间盘突出、椎管狭窄和明显神经根管狭窄的FLLDH患者,仍需切除关节突的大部甚至是整个关节突,以彻底减压和显露整个神经根,但此时由于脊柱结构破坏严重,常需同时行脊柱融合内固定术以维持脊柱的稳定性[3-4]。

3.2MastQuadrant可扩张管通道下单侧固定的优点1992年Kabins et al首先报道了单侧内固定的临床应用,并证明了单侧和双侧内固定在L4～5单节段融合率相同。此后,大量研究也证实了单侧椎弓根固定的优良临床效果[5-7]。与双侧固定相比,单侧固定及减压行椎间融合术的优点在于:减少手术出血并缩短手术时间;减少治疗费用;术中对肌肉剥离少,脊柱结构破坏小,术后脊柱稳定性相对较高,同时也减少了术后肌肉萎缩无力、腰背衰弱综合征的发生率;采用的旁正中肌间隙入路避免了对椎旁肌止点的剥离,保护了多裂肌深面的支配神经,最大限度保护了椎旁肌的正常生理特性,有利于患者的术后康复[8-9]。对于FLLDH患者,往往是单侧病变并引起症状,因此单侧固定并行单侧减压这一方法是较好的适用情况。

图1MastQuadrant可扩张管通道暴露椎板和关节突关节图2MastQuadrant可扩张管通道下置入椎弓根螺钉图3患者,女,45岁,左侧腰腿痛1个月入院
A.术前矢状位MRI,显示L4～5椎间盘左侧极外侧突出;B.术前水平位MRI,显示L4～5左侧极外侧突出,合并椎管内突出;C.术后1周腰椎正、侧位X线片,显示内固定在位;D.术后1年腰椎正、侧位X线片,显示内固定在位;E.术后1年腰椎CT,显示椎间植骨融合良好

Mast Quadrant 可扩张管通道微创手术系统是在X-Tube基础上发展而来,主要通过钝性分离多裂肌束后使用套管逐步分开肌纤维,再通过扩张器叶片建立手术视野,避免了传统手术对椎旁软组织的广泛剥离。扩张器的底部和顶部都能够根据情况撑开,可在直视下操作,而且操作空间明显增大,足够进行椎弓根螺钉和椎间融合器的置入等操作。与传统椎板拉钩相比,扩张器叶片与肌肉接触的面积更大,肌肉受力更均匀,因而可以减少术后椎旁肌肉萎缩变性的发生率[10]。

3.3适应证及术中操作注意事项本组采用Mast Quadrant 可扩张管下单侧椎弓根螺钉固定加椎间融合术治疗27例FLLDH患者并取得了良好效果。总结经验,我们认为该方法治疗FLLDH的适应证为: ① 单侧FLLDH合并突出节段不稳定者;② 单侧FLLDH合并椎管内椎间盘突出或椎管狭窄、需进行广泛减压者;③ 椎间孔内侧型FLLDH合并有严重神经根管狭窄者。手术操作注意事项:① 术前正确定位,确保穿刺导针位于目标节段椎间隙的上椎板下缘;② 插入各级套管时,应紧贴关节突钝性剥离软组织,由于腰背筋膜较坚韧,必要时需潜行切开以防止筋膜收缩导致的扩张器移位;③ 术中需注意辨别和保护上位和下位神经根,尤其对上位神经根要充分减压;④ 在椎间孔区操作时注意避免损伤根部血管束,以免造成止血困难和影响脊神经节的血供。

治疗FLLDH的手术目的是解除神经压迫,并尽量维持脊柱的稳定性。与传统手术相比,我们认为采用Mast Quadrant 可扩张管通道微创手术系统行单侧椎弓根螺钉固定椎间融合治疗FLLDH,具有手术时间短、术中出血少、组织损伤轻、术后康复快等优点,是治疗FLLDH可以选择的术式之一。

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ApplicationofunilateralpediclescrewfixationcombinedwithlumbarinterbodyfusionfortreatmentoffarlaterallumbardischerniationassistedbyMastQuadrantsystem

LIWei-dong,CUIZhi-ming,XUGuan-hua,BAOGuo-feng,SUNYu-yu,WANGLing-ling,CHENJia-jia

(DeptofSpineSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226001,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system.MethodsA total of 27 patients with far lateral lumbar disc herniation were

operation of unilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion assisted by Mast Quadrant system.ResultsThe operation time was 110～160 min, and blood loss was 150～350 ml. All patients were followed up for 14～56 months. Both the VAS and JOA scores at 3 months after operation or the final follow-up improved significantly, compared with those of preoperation(P<0.01), and there was no significant difference between postoperative 3 months scores and final follow-up(P>0.05). All the patients got favourable intervertebral fusion and there were no complications related to pedicle screw fixation such as internal fixation loosening, breakage and cage displacement.ConclusionsUnilateral pedicle screw fixation combined with lumbar interbody fusion for the treatment of far lateral lumbar disc herniation assisted by Mast Quadrant system has a favourable clinical outcome.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.010

R 681.5;R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0535-04

Keywordsminimally invasive;far lateral lumbar disc herniation;internal fixation

江苏省临床医学科技专项基金(编号:BL2014061);南通市民生科技创新和示范推广项目(编号:MS32016022)

南通大学第二附属医院脊柱外科,江苏 南通 226001

李卫东,男,副主任医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:xghspine@163.com;

崔志明,男,教授,主任医师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:czmspine@163.com

(接收日期:2017-07-20)