颅内静脉窦血栓形成的诊治研究进展

罗求云　黄天清

【摘要】 颅内静脉窦血栓形成（CVST）是由多种原因造成的脑静脉回流受阻而引起的一种少见的脑血管疾病，其发病率低，临床表现复杂多样，临床医师对该病认识不足，容易误诊和误治。本文通过对该病的诊断、治疗及预后进行综述，旨在提高临床医师对该病的进一步认识，减少误诊和误治。

【关键词】 颅内静脉窦血栓形成； 诊断； 治疗

Progress in Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Sinus Thrombosis/LUO Qiu-yun，HUANG Tian-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：141-144

【Abstract】 Cerebral venous sinus thrombosis （CVST） cerebral venous return is caused by a variety of reasons and caused by a rare cerebrovascular disease， its incidence rate is low， complex and diverse clinical manifestations， clinicians lack of awareness of the disease， often easily misdiagnosed and mistreatment. In this paper， the diagnosis， treatment and prognosis of the disease are reviewed， in order to improve the clinician's further understanding of the disease and reduce misdiagnosis and mistreatment.

【Key words】 Cerebral venous sinus thrombosis； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Jishou University School of Medical，Jishou 416000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.037

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种少见的特殊类型的脑血管疾病[1]，在脑血管病中占0.5%～1.0%[2]。由于CVST发病率低，临床表现复杂多样，缺乏特异性，在临床上易误诊和误治，随着脑脊液、影像学等检查手段的不断发展，CVST的确诊率逐渐提高。本文通过查阅国内外近几年报道的CVST文献和对CVST临床病例进行分析，现对CVST的诊断、治疗及预后进行综述，旨在提高临床医师对该病的进一步认识，减少误诊和误治，尽可能做到早期干预，从而减少患者的致残率和致死率，改善预后。

1 诊断

CVST的诊断需根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查來确诊。脑脊液检查发现压力增高时，为CVST的诊断提供重要线索；D-二聚体在CVST诊断中具有重要的临床意义；CT检查常作为CVST患者的初步检查方法[3]，虽然CT阳性率及特异性不高，但是CT检查能够筛查出部分蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位、脑梗死等疾病；MRI联合MRV检查可直接显示静脉窦流空影或充盈缺损，绝大多数能够确诊CVST，文献[4]报道MRI联合MRV检查阳性率可达90%，因此常作为CVST的首选检查方法；DSA是CVST的诊断金标准，但由于费用高、耗时长、有创伤性及辐射等因素，只适应于临床表现及MRV不典型或需要介入治疗的患者。

1.1 临床表现 CVST好发于中青年患者，女性多于男性，文献[5]报道男女比例为0.3∶1。起病形式以急性或亚急性起病多见，少数患者表现为慢性起病。临床表现复杂多样，常缺乏特异性症状和体征，其症状表现常与患者的发病年龄、基础疾病及静脉窦阻塞部位和程度有关。头痛是CVST最常见的症状，文献[6]报道70%～90%的患者可出现头痛，其中约3/4的患者以头痛为首发症状来就诊，部分患者伴有恶心、呕吐、视乳头水肿等颅高压症状，由于头痛部位、性质、持续时间及伴随症状多样，头痛症状缺乏特异性，临床上常容易误诊[7]，因此需要与很多有头痛疾病相鉴别，如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、血管性头痛、神经性头痛、良性颅高压、脑炎、肿瘤等疾病；约44%患者可出现癫痫发作[8]，特别是产褥期患者癫痫发作率高达76%；40%～60%患者可出现局灶神经功能缺损症状，如运动、感觉障碍，失语、偏瘫、偏盲、视物模糊、视力下降、癫痫发作等；部分危重患者可出现意识障碍、昏迷，甚至死亡。

1.2 实验室检查

1.2.1 脑脊液检查 脑脊液检查发现压力增高时，为CVST的诊断提供重要线索。CVST患者大部分可出现脑脊液压力不同程度的增高，当脑脊液压力大于300 mm H2O时，患者的临床症状往往会更加严重，但是脑脊液压力正常并不能排除CVST可能。由于脑脊液压力增高可导致颅内血脑屏障遭到破坏，通透性增高，从而伴有脑脊液总蛋白浓度和细胞数目不同程度的增高，同时脑脊液蛋白浓度和细胞数目的增高可提示感染性或非感染性颅内静脉窦血栓形成。

1.2.2 D-二聚体检查 D-二聚体不仅能够反映凝血酶的活性，而且也可以反映纤维酶的活性，因此它对血栓性疾病的诊断、治疗效果及预后判断有重要意义[9]。研究表明，D-二聚体在CVST的诊断中具有重要的价值[10-11]，约46%CVST患者出现血浆D-二聚体升高。Sidhom等[12]通过对41例CVST患者进行研究，结果发现仅有46%的CVST患者D-二聚体检测为阳性，从而证实了这一结论。因此，对于D-二聚体在CVST患者中的诊断价值，需根据患者的具体情况来综合判断，即使血浆D-二聚体阴性也不能排除CVST可能。Dentali等[10]通过对1134例CVST患者进行回顾性研究及Meta分析，结果发现D-二聚体在CVST早期诊断中的特异性为89.7%，敏感性为93.9%。另有研究报道，D-二聚体的升高对诊断CVST的敏感度和特异度分别为94.1%和97.5%[13]。D-二聚体可能为CVST的一种有效检测方法，但其在诊断中的可靠性，还需要进一步研究来加以证实。很多因素可能对D-二聚体检测结果造成影响，如患者年龄小、仅出现头痛症状、症状持续时间较长、受累及静脉窦数量少，以及多种D-二聚体测量方法之间存在差异性[14]。D-二聚体的升高对CVST的诊断具有一定的支持作用，但它的假阳性率为9%，假阴性率为24%[15]，因此临床上对于可疑CVST的患者，即使D-二聚体的水平为正常仍不能轻易排除此诊断[16]。尤其是病情超过1个月的患者，应进一步行影像学检查[17]。endprint

1.3 影像学检查 在临床上，颅内静脉系统成像的影像学检查方法主要有CT、CT静脉成像（computed tomography angiography，CTV）、MRI、MR静脉成像（MR venography，MRV）、数字减影血管成像（digitai subtraction angiography，DSA）等，它们为颅内静脉窦或颅内静脉病变提供重要的影像学依据，为临床诊断CVST提供重要帮助。

1.3.1 CT检查 CT常作为CVST患者的初步检查方法。对于急性期和亚急性期的患者，CT增强扫描可见“空三角征”和“高密度三角征”，作為诊断CVST的直接征象。国外有研究报道，CT直接征像仅在1/3的CVST患者中出现[18]。对于慢性期患者，20%～50%的CVST患者可出现间接征象，间接征象包括局灶或弥漫性脑水肿、静脉性脑梗死或出血。以上表现常缺乏特异性，20%以上最终经MRI联合MRV或DSA确诊为CVST的患者，在CT扫描时可完全正常[19]，但CT检查有助于发现脑实质损伤、脑肿瘤及颅内血肿等。由于CTV具有较高的敏感性和特异性，并且具有良好的空间分辨力及不受血流伪影的影响，CT联合CTV检查可显示颅内静脉窦闭塞部位的血栓，故能够明确诊断CVST，CTV常适用于MRV检查禁忌或不合作的患者。但是CTV具有一定的局限性，如对患者的辐射作用大，静脉注射对比剂可能对患者肾功能有一定的损害，同时也不适用于妊娠和产褥期患者。

1.3.2 MRI检查 颅脑MRI可直接显示静脉窦血栓形成，在发病的不同时期静脉窦信号不同：急性期（5 d内），T1加权像呈等信号，T2加权像呈低信号；亚急性期（5～20 d），T1和T2加权像均表现为高信号；慢性期（>20 d），T1加权像呈低信号，T2加权像呈等信号或高信号。MRI联合MRV检查，可直接显示颅内静脉窦充盈缺损或流空影等直接征象，并且能够显示皮质静脉显影不良等间接征象，磁敏感加权成像（SWI）可以敏感的显示颅内出血，扩散加权成像（DWI）可以敏感的显示颅内急性期脑梗死。在临床上，有时因静脉窦血栓形成影像学表现多种多样，当MRI联合MRV甚至DSA不能较好的显示出病灶时，但是MRI结合SWI或DWI却可以提高临床准确率。目前，MRI联合MRV可以直接显示颅内静脉窦或颅内静脉血栓，故绝大多数可以确诊CVST，有研究报道检查阳性率高达90%[4]，MRV检查不仅阳性率高，而且是一种无创性、无辐射性的检查方法，它可以多方位、多序列成像，分辨率及敏感性高，而且使用安全，能够被广大患者所接受，得到广大临床医生的认可，目前临床上磁共振成像技术逐渐取代DSA成为CVST的首选检查方法[20]，被视为CVST患者随访的最佳无创性检查方法。对于部分疑似CVST患者，MRI检查结果为阴性或MRI联合MRV仍然不能确诊的患者，需要行DSA检查进一步明确诊断[21]。

1.3.3 DSA检查 DSA检查具有较好的敏感性和特异性[22]，被视为诊断CVST的“金标准”[23]，准确率达75%～100%，不仅可以清楚地显示颅内静脉窦充盈缺损的部位、范围和程度，还能够对侧支循环代偿情况及对血流动力学障碍做出分析，此外还能够对血栓的存在部位、血栓质地、大小及静脉窦内压力变化等做出判断，因此相对CT和MRI来说，DSA具有无法比拟的优势，但由于DSA费用高、耗时长、有创伤性及辐射性等缺点，在临床上受到一定的限制，只适应于MRV不能确诊或考虑需要血管内治疗的患者。特别值得注意的是，对于病情反复发作、久治不愈或需要排除其他出血性疾病的CVST患者建议行DSA检查。

2 治疗

2.1 抗凝治疗 目前国内外公认CVST的一线治疗是抗凝治疗[24]。抗凝治疗可以有效预防颅内静脉和静脉窦血栓形成的发生发展、促进侧枝血液循环、改善高凝状态、减少肺栓塞的发生等，从而改善预后[2，25]。有研究报道，抗凝治疗可以使CVST的死亡或致残相对危险率下降54%，绝对危险率下降13%，但是抗凝治疗并不能溶解已经形成的血栓[26]。传统抗凝主要采用肝素和华法林为主，对于无明显抗凝禁忌证或者是治疗前合并少量颅内出血的CVST患者均可采用抗凝治疗，但对于出血倾向较严重的患者仍需慎重。临床上经常使用的抗凝药物有低分子肝素和普通肝素，低分子肝素采用皮下注射给药，普通肝素采用静脉给药。有研究显示，低分子肝素较普通肝素更安全、有效，且很少引起出血，同时不需要监测凝血时间。根据欧美指南，CVST患者应该尽早接受抗凝治疗，合并颅内出血不是抗凝治疗的禁忌证，并且不会增加出血风险[27]。临床上对于急性期（2周内）患者多采用低分子肝素抗凝治疗，急性期后改为华法林口服，并使国际标准化比值（INR）控制在2～3，口服抗凝疗程需根据患者的病因、血栓形成倾向及复发的风险性来决定，对于病因明确且临床症状改善的患者，推荐使用华法林3个月；对于特发性病因的血液高凝状态的患者，建议使用6～12个月；对于复发性或有严重血栓形成倾向的患者，建议终身抗凝治疗[28]。新型抗凝药物如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等，由于该类药物在CVST的抗凝治疗中缺乏临床经验，目前尚未广泛应用。

2.2 血管内治疗 近年来，随着新的治疗手段快速发展，血管内治疗成为CVST的一种新的治疗方法。血管内治疗主要包括局部接触性溶栓、机械性取栓术、静脉窦内支架植入术等。目前国内开展血管内治疗主要用于病情危重且难以治疗的或抗凝治疗无效的CVST患者[29]。虽然局部溶栓治疗能够快速开通栓塞的血管，但是大大增加了颅内出血风险，尤其是治疗前合并颅内出血患者。目前国内外仅有多个小样本临床研究取得了一定的疗效，但是仍然缺乏大样本随机对照临床研究，况且血管内治疗风险大、技术要求高，因此不建议行溶栓治疗。然而研究表明，溶栓治疗可能对部分充分抗凝治疗无效或重症颅内静脉系统血栓形成患者有益[30]，但血管内治疗的溶栓药物剂量、持续时间、有效性及安全性仍然备受争议，因此如何提高血管内治疗的最佳疗效及安全性，目前已经成为CVST治疗的重要研究方向。endprint

2.3 对症治疗

2.3.1 控制癫痫发作 研究报道，30%～40%的CVST患者在发病早期（2周内）可出现癫痫发作[31]，仅9.5%患者在2周后出现癫痫发作，患者意识障碍、局灶性神经功能缺损及上矢状窦血栓形成等可能与癫痫发作有关[32]。由于癫痫发作可导致患者脑实质损害，应及时给予抗癫痫治疗，对于首次出现癫痫发作且不伴有脑实质损害的患者，早期抗癫痫治疗可能有益，但最佳抗癫痫时间尚不明确；但对于未出现癫痫发作患者，是否行预防性抗癫痫治疗目前仍然存在争议。

2.3.2 其他治疗 对于感染性CVST患者應及时给予足量、足疗程的抗生素治疗，对于颅高压患者可酌情给予脱水药物降颅压，及其他治疗包括改善微循环、营养神经等。

3 预后

在20世纪中期，CVST的病死率高达50%，随着诊疗技术的不断提高，近年来病死率为5%～10%，故病死率较前明显下降。影响CVST预后的主要因素包括患者的年龄、静脉窦血栓形成的部位和范围、昏迷程度、及合并颅内出血等。早期确诊并及时规范诊疗是影响CVST预后的关键。

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（收稿日期：2017-01-16） （本文编辑：程旭然）endprint