无痛病房建立对减轻骨科手外伤患者疼痛的临床应用研究

韦贵珠　黄娟娟　龙艳珍

【摘要】 目的：探討在骨科建立无痛病房对减轻手外伤患者疼痛的效果。方法：选取2014年1-12月建立无痛病房前手外伤围手术期患者150例为对照组，选取2015年1月-2016年6月建立无痛病房后150例手外伤围手术期患者为观察组，两组入院时均进行首次疼痛评分，观察组在骨科常规治疗的基础上手术，当天及术后3 d通过三阶梯镇痛方案，采取多模式、超前、按时+按需给药以及缓节律呼吸法等无痛治疗管理；对照组按骨科常规治疗护理即在患者疼痛剧烈时按需给药。记录两组在术后3 h～3 d的疼痛评分，发放镇痛效果满意调查表，并对两组断指再植及皮瓣移植成活情况进行分析比较。结果：两组患者入院时疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组实施无痛管理后疼痛评分明显低于对照组（P<0.01），满意度明显高于对照组（P<0.01），断指再植及皮瓣移植存活率均明显优于对照组（P<0.01）。结论：无痛病房的建立可减轻患者疼痛程度，提高手术成功率，增加患者舒适度，提高住院满意度。

【关键词】 无痛病房； 手外伤； 疼痛控制

Clinical Application of Painless Ward in Pain Relief for Hand Injuries in orthopedic Patients/WEI Gui-zhu，HUANG Juan-juan，LONG Yan-zhen.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：078-081

【Abstract】 Objective：To explore the effect of painless ward establishment in the department of orthopedics to the pain of hand injury patients.Method：150 hand injury peri-operative patients before the establishment of painless ward from January 2014 to December 2014 as the control group，and from January 2015 to June 2016，after the establishment of painless management ward 150 cases as the observation group.The first time pain score on admission were carried out of two groups，the observation group was operated on the basis of orthopedic conventional treatment，painless treatment managements such as multi-mode，advanced，on-time and on-demand administrations and slow rhythm of breathing were adopted by 3 stage analgesia program on the day of the surgery and in 3 days after the surgery.The control group was nursed as the orthopedic conventional treatment，the patients were on-demand administrated when the pain was sharp.The pain scores of two groups within 3 to 3 days after the surgery were respectively recorded，the analgesic effect satisfaction questionnaire was handed out，the survival and replantation of amputated fingers in two groups were compared and analyzed.Result：The pain scores of patients of two groups had no significant meaning when admitted into the hospital（P>0.05），the pain score of the observation group after painless management was obviously lower than that of the control group（P<0.01），the satisfaction degree of the observation group was apparently higher than that of the control group（P<0.01），and the survival rate of severed finger replantation and skin flap transplantation was evidently better than those of the control group（P<0.01）.Conclusion：The establishment of painless hospital can reduce the degree of pain，improve the success rate of operation，increase the comfort of patients and improve the satisfaction of patients.endprint

【Key words】 Painless ward； Hand injury； Pain management

First-authors address：The Peoples Hospital of Hechi，Hechi 547000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.022

骨科手外伤患者围手术期普遍存在中度以上疼痛，甚至重度疼痛，特别是断指再植、手皮瓣移植围手术期患者疼痛可引起血管痉挛导致血管危象的发生，从而导致手术失败，同时影响患者睡眠质量及肢体早期功能锻炼，而出现各种并发症如关节僵硬、肌肉萎缩等。随着生活水平和对疼痛认识的提高，人们对镇痛的需求也日益增加[1]。疼痛管理是骨科病房护理管理的重要内容，是评定医护服务质量的指标之一[2]。创建无痛病房能积极有效地关注手外伤患者围手期的疼痛，规范疼痛管理是以患者为中心，将患者术后疼痛控制在微痛甚至是无痛状态，达到预防血管危象，提高患者舒适度，尽早进行功能锻炼。2015年1月本科室实施以护士为主体的疼痛管理模式的无痛病房的建立，规范管理了手外伤患者围手术期的疼痛，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1-12月建立无痛病房前本院诊治的手外伤患者150例为对照组，另选取2015年

1月-2016年6月建立无痛病房后手外伤患者150例为观察组，其中男180例，女120例，年龄18～65岁，平均40.5岁；急诊手术患者200例，择期手术患者100例；手术類型中手指完全离断伤再植术140例，不完全离断伤血管吻合术60例，临指皮瓣或游离皮片（中厚）皮瓣移植术60例，腹部带蒂皮瓣40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院时患者均进行首次疼痛评估并记录在体温单上。

1.2.1 对照组 采用骨科手外伤常规护理，医师根据患者疼痛剧烈时按需给药，护士进行疼痛教育和评估，按时执行医嘱做好记录。

1.2.2 观察组 实施以护士为主体的疼痛治疗管理模式，有科内医师、麻醉师、康复治疗师、心理治疗等医师共同参与的无痛病房管理模式，其实施步骤如下。

1.2.2.1 丰富疼痛相关知识，更新镇痛的理念 查阅资料以了解国内外疼痛治疗的最新方法，组织科内医护人员专题培训学习，改变传统的错误观念，提高无痛理念，为无痛病房的创建奠定牢固的思想理论基础。通过培训学习，改变医护人员传统的疼痛处理模式，将过去认为疼痛难忍时按需给药转变为超前镇痛及多模式镇痛的疼痛处理模式，通过三阶梯镇痛方案、采取按时+按需给药的方法，为创建“无痛病房”不断地积累经验。

1.2.2.2 加强疼痛知识宣教 文献[3-4]研究表明，不论患者疼痛程度如何，对其进行疼痛控制知识教育即可改善患者对疼痛控制的满意度。消除疼痛是患者的基本权利，因此医护人员应转变态度，更加关注疼痛，体现其人文关爱[5]。患者入院时立即进行疼痛知识宣教，了解患者对疼痛及止痛药物的认知和需求情况，教会患者疼痛评分方法，在每个病房张贴疼痛评价尺，即“面部表情图谱”，制作“无痛病房”宣传海报张贴在病房走廊，每月工休座谈会让患者通过多媒体观看疼痛相关知识视频，使患者更深入了解疼痛对机体的影响及如何对疼痛的评分，更好地配合医护人员做好疼痛管理。

1.2.2.3 医护紧密配合的规范化疼痛管理流程 按疼痛管理流程即评估→教育→评价→预先制定镇痛方案→持续效果评价规范疼痛管理[5]，对手外伤患者在入院时责任护士采用“数字等级评定量表（NRS）”对患者疼痛进行首次评估、手术当天在术后3 h开始评估，术后3 d每天评估两次，患者主诉疼痛随时动态评估并记录在疼痛评估护理记录单上，包括日期、时间、疼痛评分、麻醉、护理、用药、睡眠情况、护士签名。医师按三阶梯镇痛方案，决定疼痛治疗措施：疼痛评分1～3分，责任护士根据医嘱给予塞来昔布+氨酚羟考酮片交替口服的同时，指导患者进行缓节律呼吸法；疼痛评分4～6分，护士在指导患者进行缓节律呼吸法的同时，根据医嘱给予帕瑞昔布40 mg静脉滴注、塞来昔布等镇痛药物；疼痛评分≥7分，在上述治疗的基础上加用哌替啶注射液。疼痛教育强调个体化、针对性、反复性、语言通俗易懂，教育流程为评估→教育→反馈→强化→评价[6]。评价标准：患者对自身的疼痛能客观真实地进行评分，如疼痛评分≥4分，能及时报告责任护士根据医嘱调整用药，每半小时动态评估一次，做好记录，目标直至疼痛评分≤3分。

1.2.4 疼痛管理方案的具体实施 （1）饮食指导，术前禁食，术后禁烟禁酒、避免辛辣冷等刺激性食物。（2）围手术期用药，手外伤患者原始损伤严重，疼痛呈中度以上，术前遵医嘱给予哌替啶注射液肌内注射，术中缝皮前肌内注射帕瑞昔布，术后给予超前镇痛，交替口服塞来昔布+氨酚羟考酮片的同时，给予帕瑞昔布40 mg静脉滴注，2次/d，连用3 d，若疼痛评分≥4分肌内注射哌替啶注射液镇痛。伤口换药时，先予盐酸曲马多肌内注射15 min后再进行换药操作。（3）松弛和意向干预法，指导患者运用某种活动使身体松弛，减少环境刺激，消除肌肉紧张感，从而减轻疼痛感觉，在整个治疗护理过程中，密切观察患者的情绪变化，及时有效的调整患者生理及心理变化，帮助其增强战胜疾病的信心和决心。（4）教会患者掌握缓解疼痛的方法（缓节律呼吸法），嘱患者感到疼痛时采用深呼吸，即深深地慢慢的吸气，然后再快呼吸或者慢慢呼气，循环使用，使精神及全身肌肉放松，从而减轻疼痛。（5）中药薰药疗法，术后24 h，中药热敷，2次/d。（6）术后绝对卧床1周，指导患者平卧位和健侧卧位交替，以防患肢受压影响血运，患肢抬高制动，利于静脉回流，减轻肿胀，达到止痛作用。（7）局部灯烤保暖7～10 d，以利于再植指末梢血管、皮瓣局部血管扩张，改善血液循环，在灯烤保暖过程中，使用了科室自制的“创伤手外科专用烤灯罩”（专利号：ZL2015 2 1012580.2），提高了烤灯使用舒适度，改善患者睡眠质量。（8）文娱疗法，指导患者疼痛时听音乐，以减轻抑郁情绪，稳定血压，减轻疼痛，增加患者舒适感[7]，使之积极主动地配合治疗。endprint

1.3 观察指标与判定标准 （1）采用数字等级评定量表（NRS）对疼痛程度进行评价，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛，术后3 d患者的疼痛强度以当天疼痛评分的最高值为代表。（2）术后第4天登记疼痛控制满意度，分4等级：完全满意7～10分；较满意3～6分；一般满意1～3分；不满意0分[8]，满意度=（完全满意+较满意+一般满意）/总例数×100%。（3）术后1周观察再植指及皮瓣情况，存活：再植指及皮瓣皮温暖，颜色红润，毛细血管充盈反应正常，张力适中，无炎症反应；基本存活：再植指及皮瓣皮温稍凉，颜色暗红，毛细血管充盈反应偏慢或快及皮瓣表皮部分坏死，但周围无炎症反应，可见有肉芽组织生长；未存活：再植指及皮瓣颜色变黑，毛细血管充盈反应消失及所植皮瓣全层坏死。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 两组术后疼痛评分（≤3分）比较 观察组术后3、24、48、72 h疼痛≤3分的患者例数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组疼痛控制满意度比较 观察组满意度为95.33%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（ 字2=16.30，P<0.01），见表2。

2.3 两组断指再植及皮瓣存活情况比较 观察组的断指再植及皮瓣总存活率为97.33%，明显优于对照组的78.00%，差异有统计学意义（ 字2=25.927，P<0.001），见表3。

3 讨论

通过建立无痛病房，实施以护士为主体的疼痛管理模式，转变了医护人员认为术后疼痛是不可避免的认识误区，即能忍则忍的错误理念，转变为患者主动参与疼痛管理，从过去尽量不用止痛药到围术期的镇痛、超前镇痛、多模式镇痛及个性化镇痛。护士由被动的医嘱执行者转变成主动的疼痛管理者，实践证明护理干预能有效地降低术后疼痛，促进患者恢复[9-10]。观察组患者通过对疼痛的评分，当≥4分时，能主动报告责任护士，及时采取有效的止痛措施，控制疼痛的萌芽阶段。本研究表明，观察组术后3、24、48、72 h疼痛≤3分的患者例数均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。

疼痛管理能增加患者舒适感，提高满意度。建立一体化、系统化和标准化的管理制度是无痛病房工作模式建立的基础[2]。观察组围手术期通过实施系统化、规范化、制度化的疼痛管理，责任护士和患者共同进行疼痛评估，根据疼痛分值通过三阶梯镇痛方案及时控制疼痛，为患者提供全身心舒适的护理，患者住院期间疼痛得到有效的控制，医护患关系融洽，满意度明显提高。本研究表明，观察组患者疼痛控制满意度明显高于对照组（P<0.01）。

断指再植、皮瓣移植术后48 h内最易发生血管危象，此时要注意观察局部皮温、颜色、张力及毛细血管反应及患者的疼痛情况，做好患者的心理护理，发现异常及时处理。血管危象主要由血管痉挛引起，而血管痉挛与疼痛、环境、精神等都有一定关系[11]。文献[12]研究显示，术后疼痛对于手术患者而言是一个严重的恶性刺激，会导致患者发生强烈的应激反应，而在应激过程中，交感神经处于兴奋状态，会导致血管收缩，导致患者患处内关穴不足，影响到血管吻合情况。文献[13]研究显示，应激会使血管内儿茶酚胺的含量急剧上升，而儿茶酚胺是血管活性物质，其含量的上升预示着患者发生血管痉挛的危险大为提高。术后通过三阶梯镇痛方案治疗，能有效地控制患者术后疼痛，同时给予灯烤保暖及中药薰药疗法可以改善局部血液循环，一方面可加速组胺等制痛物质的排出；另一方面消除水肿，以解除对局部神经末梢的压力，可降低感觉神经的兴奋性，以提高疼痛的阈值，亦可增加肌肉、肌腱和韧带组织的伸展性，以解除肌肉痉挛和关节强直，从而达到缓解疼痛的目的。通过建立无痛病房，能有效降低患者术后疼痛，减轻疼痛所致的全身血管收缩状态，为断指再植、皮瓣移植处提供充足的血液供应，从而促进断指再植及皮瓣移植成活[14]。本研究结果表明，观察组的断指再植及皮瓣总存活率为97.33%，明显优于对照组的78.00%，差异有统计学意义（ 字2=25.927，P<0.001）。

疼痛是一种复杂的生理心理活动，是一种不愉快的感觉和负面情绪体验，疼痛对患者的生活态度有着消极的作用，可导致焦虑、紧张甚至绝望和悲观等不良情绪，严重影响患者的心理健康和生活质量[15]。而手外伤患者围手术期主要护理问题就是疼痛，文献[16-17]研究表明，如果不尽早有效控制疼痛，急性疼痛有可能发展成为难以控制的慢性疼痛，进而又会严重影响患者的躯体和社会功能。当前无痛护理和人文关怀越来越多的受到广大医学领域的重视。“无痛病房”体现的正是新时代医务工作者更完善的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀[18]。通过建立无痛病房，更新疼痛观念，完善疼痛评估体系，进一步规范疼痛管理流程，合理、有效地镇痛，可减轻或防止疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，促进康复进程[2]，全面提高患者对手术质量的整体评价，提高护理质量满意度。

综上所述，无痛病房的建立可减轻患者疼痛程度，提高手术成功率，增加患者舒适度，提高住院满意度。

参考文献

[1]胡树红.无痛护理在骨科临床中的应用[J].中国医学导报，2010，7（3）：130-131.

[2]黃天雯，何翠环，陈晓玲，等.骨科无痛病房护理工作模式的建立[J].中华护理杂志，2011，46（3）：221-224.

[3] Allard P，Maunsell E，Labbe J，et al.Education interventions improve cancer pain control：a systematic review[J].Journal of Palliative Medicine，2001，4（2）：191-203.endprint

[4]沈曲，李峥，Sherwood，等.手术后患者疼痛控制满意度状况及影响因素的研究[J].中华护理杂志，2007，42（3）：197-201.

[5]程凌燕，李亚楠，范冬，等.建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果[J].解放军护理杂志，2012，29（9A）：1-4.

[6]王峻，楚丽娟，侯丽莉，等.临床路径在创伤骨科无痛病房疼痛管理的应用研究[J].护士进修杂志，2012，27（24）：2274-2275.

[7]陈宇革，杨亚平，朱莉，等.音乐疗法在外科重症监护病房中的应用效果[J].解放军护理杂志，2011，28（10）：17-18，70.

[8]钟连玉，杨永智.急诊科骨伤疼痛控制满意度调查及医师应对策略思维[J].中外医学研究，2012，10（9）：18-19.

[9]童水莲，陈妹.护理干预对骨折病人术后疼痛及满意度的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27（3）：22-23.

[10]潘建琴，范利平.外科术后疼痛护理干预的效果评价[J].中国实用护理杂志，2011，27（6）：16-17.

[11]叶铿.多手指离断再植术后血管危象的预防与护理[J].护士进修杂志，2009，24（5）：480-481.

[12]阚清芳，戴泽平.术后疼痛治疗的管理现状及进展[J].临床军医杂志，2012，40（2）：490-492.

[13]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：299-301.

[14]彭学文，钱成雄，李震华.舒芬太尼静脉镇痛在显微手外科术后对血管吻合成活率的影响[J].中国医学创新，2014，11（4）：61-63.

[15]严贺，金凤兰，童辉，等.两种穿刺方法对动静脉内瘘并发症和患者疼痛的影响[J].护理学杂志，2014，29（1）：24-26.

[16] Samad T A.Interleukin-1beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity[J].Nature，2001，410（6827）：471-475.

[17] Gottschal K A.End points for testing influenza antiviral treatments for patients at high risk of severe and life-threatening disease[J].Reg Anesth Pain Med，2006，31（1）：6-13.

[18]程金焱，沈潔.创建骨科无痛病房的初步探讨[J].中国医学创新，2012，9（13）：140-141.

（收稿日期：2017-06-19） （本文编辑：张爽）endprint