超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的可行性

陈远祥　邹峰　华庆生

【摘要】 目的：探討超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的临床效果。方法：将2014年

1月-2016年12月在本院接受治疗的120例肾结石患者按照随机数字法均分为两组，60例患者采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗（对照组），60例给予超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗（研究组）。比较两组患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间、结石清除情况、并发症情况以及SF-36量表评分。结果：研究组术中出血量显著少于对照组，手术时间、肛门排气时间以及术后住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组Ⅰ期结石清除率（80.00%）显著高于对照组（65.00%），Ⅱ期结石清除率（83.33%）显著高于对照组（61.90%），差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后并发症发生率显著低于对于对照组（P<0.05）。干预前两组SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组SF-36量表各维度评分均显著升高，且研究组升高更显著（P<0.05）。结论：肾结石选择超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗效果更好，对患者损伤较小，恢复速度快，并发症少，操作简单安全，值得在临床上推广使用。

【关键词】 肾结石； 经皮肾镜气压弹道碎石术； 超声碎石术

Feasibility of Ultrasonic Lithotripsy Combined with Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Renal Calculi/CHEN Yuan-xiang，ZOU Feng，HUA Qing-sheng.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：112-115

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous pneumatic lithotripsy in the treatment of renal calculi.Method：120 patients with renal calculi treated in our hospital from January 2014 to December 2016 were divided into two groups according to random number method，60 patients were treated with percutaneous pneumatic lithotripsy（the control group），and 60 patients were treated with ultrasound lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy（the study group）.The intraoperative bleeding volume， operation time， anal exhaust time， postoperative hospital stay，stone clearance，complications and SF-36 scale scores of two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding of the study group was significantly less than that in the control group，and the operation time，anal exhaust time and postoperative hospital stay were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The stone clearance rate in the Ⅰ stage of the study group（80.00%） was significantly higher than that of the control group（50.00%），and the stone clearance rate in the Ⅱ stage（85.00%） was significantly higher than that of the control group（58.00%）（P<0.05）.The incidence of postoperative complications of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Before intervention，there were no significant differences between two groups in SF-36 scale score（P>0.05）.After intervention，the scores of each dimension of SF-36 scale between two groups were significantly increased，and the study group increased（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of renal calculi，the choice of ultrasonic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy is better，less damage to patients，faster recovery and less complications.The operation is simple and safe，and is worth of popularizing in clinic.endprint

【Key words】 Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy； Ultrasonic lithotripsy

First-authors address：Shunde Hospital of Southern Medical University，Foshan 528300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.26.029

肾结石是临床中常见的一种泌尿系统疾病，具有较高的发病率。患者体内一旦出现结石可能引起尿路梗阻，出现损伤，严重者可致肾功能衰竭。目前治疗肾结石的主要手段为超声碎石或经皮肾镜下气压弹道[1]。气压弹道在手术中可以将结石快速击碎，但是结石碎片需使用取石钳或加压冲水取出，此过程增加了手术时间，降低了结石清除率[2]。超声碎石虽然可以快速清除结石，但对质地坚硬的结石而言，操作中速度缓慢，效率较低[3]。故本文将超声碎石与经皮肾镜下气压弹道联合应用于肾结石治疗中，取二种手术方式的优势，在粉碎结石的同时将结石碎片快速清除，提高结石清除率，降低肾内压，避免并发症[4]。对本院肾结石患者使用超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年12月在本院接受治疗的120例肾结石患者作为本次研究对象，按照随机数字法均分为研究组（60例）和对照组（60例）。对照组，男25例，女35例；年龄27～66岁，平均（38.4±4.9）岁；平均病程（12.3±1.8）个月；结石直径2.7～6.6 cm，平均（4.6±1.3）cm；单侧结石56例，双侧结石

4例；B超或CT结果显示，肾脏轻度积水46例，中重度积水14例。研究组，男24例，女36例；年龄28～68岁，平均（37.6±5.5）岁；平均病程（11.6±1.5）个月；结石直径2.9～6.1 cm，平均（4.5±1.4）cm；单侧结石55例，双侧结石5例；B超或CT结果显示，肾脏轻度积水48例，中重度积水12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对照组患者采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗，首先取膀胱截石位，予以全身麻醉，患侧经尿道逆行插管至肾盂，同时留置气囊导管并固定，形成人工肾积水通道。完成后患者体位改为俯卧位，同时垫高患侧[5]。根据超声定位结石位置后确定穿刺位置，在B超引导下将18G穿刺针从第12肋缘处或第11肋间进行穿刺，根据患者结石位置、大小、肾积水程度以及与周围组织的解剖关系等情况选择适合的位置穿刺至目标肾盏或结石表面，确认穿刺完成后，将斑马导丝置入并扩张至F22，将穿刺针取出后，置入经皮肾镜的镜鞘，高压泵冲洗找到结石后用气压弹道进行击碎并冲出[6]。研究组在对照组基础上联合使用超声碎石，在压弹道碎石后使用超声将结石碎片负压吸出[7]。两组患者均在肾镜处留置J型管。术后3～5 d可行尿路平片复查是否残留结石，如果结石直径超过1.5～2.0 cm行Ⅱ期取石[8]。J型管术后1个月可拔出。

1.3 观察指标与评定标准 统计两组术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后住院时间，Ⅰ、Ⅱ期结石清除情况及并发症情况。手术安全性采用SF-36量表[9]进行评定，该量表包括8个维度：身体健康、心理健康、躯体疼痛、社会活动、躯体角色、身体功能、精力及体力。分值范围0～100分，分值越高表明越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术基本情况比较 研究组术中出血量显著少于对照组，手术时间、肛门排气时间及术后住院时间均显著短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组结石清除率比较 研究组Ⅰ、Ⅱ期结石清除率均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 两组SF-36量表比较 干预前两组SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后两组SF-36量表各维度评分均显著升高，且研究组升高更显著（P<0.05）。见表4。

3 讨论

肾结石是常见的一种泌尿系统疾病，研究表明近年来肾结石的发病率逐年上升，其临床表现主要为排尿困难、发热感染、腰腹绞痛、肾积水及血尿等。肾脏结石一般位于肾盏、肾孟内，对肾功能造成损伤，所以在治疗中主要目的是将结石清除，进而保护肾功能[10]。目前治疗肾结石的方式主要为药物治疗和手术治疗。药物治疗主要用于症状较轻的患者，对于症状严重或复杂性结石主要采用手术治疗[11]。治疗肾结石重要的手术治疗手段是超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术，超声碎石配合经皮肾镜气压彈道碎石术治疗手术的关键步骤是建立理想的工作通道[12]。

经皮肾镜理想的工作通道应该尽可能的达到各组肾盏，与肾脏距离最短，这样便于术中寻找结石，最大限度的可以对肾结石进行处理。在建立经皮肾镜工作通道的时候采用B超进行引导，充分利用B超的优势将肾脏的内部结构、肾脏皮质的厚度甚至各肾盏的皮质厚度、结石与局部肾盏的关系、穿刺针路径结构等情况清晰呈现，方便选择穿刺角度，具有操作简单、科学、成功率高等优势[13]。在建立经皮肾工作通道穿刺扩张过程中有以下几点需要注意：（1）在B超引导进行穿刺的时候，先要从B超中观察纵、横切面图像，根据患者实际情况选择最佳的穿刺位置及角度进行穿刺，在穿刺过程中应在显示针尖后进针，当图像中针尖显示的不清晰的时候，可以将探头稍微移动以便于看清，避免出现穿刺过深或不到位的情况[14]。（2）经尿道逆行插管至肾盂，同时注入生理盐水，形成人工肾积水。令B超可以清晰对肾盂肾盏的情况进行探查，便于穿刺[15]。（3）在穿刺的时候将中盏做为穿刺点，便于最大限度的观察各个肾盏和肾盂情况，利于取出全部的结石，另外选择这条通道利于碎石操作，在穿刺针进针时可以与与体表成45°～60°的最佳角度[16]。（4）必须记住肾盏到皮肤直接的距离，在置入导丝的时候必须足够深[17]。（5）在置入导丝过程中，保持导丝伸直，沿着穿刺的方向一边旋转扩张器一边将导丝推进[18]。（6）在进行扩张通道的过程中，在导丝未脱出的时候，应该遵循宁浅勿深和逐级扩张的原则，保证扩张器的深度低于穿刺针深度，以免在扩张过程中对肾盂或侧肾实质造成损伤[19]。endprint

确保手术成功的重要前提是谨慎的态度、丰富的经验、熟练的扩张及碎石技术。在进镜后应先观察结石周围情况，避免着急碎石，在查探清楚后，再选择碎石方式。对于硬度较高或直径较大的结石，首先使用气压弹道将结石击碎，然后再使用超声碎石将碎石从体内清除。如果手术中出现出血状况对手术视野造成影响，应立刻停止操作，待出血情况停止后再进行碎石操作。如果患者存在重度积水情况，寻找肾盂输尿管连接部结石的时候比较困难，这种情况下，（1）应将穿刺点选在中盏，因为这个部位距离肾盂输尿管连接部最近，在此建立工作通道；（2）将亚甲蓝注入输尿管导管内，然后沿着液体溢出的方向寻找肾盂输尿管连接部，在手术视野中，这个部位的颜色染色较深，可以在这个附近寻找结石。如果患者腎内有感染或肾内有积脓的情况，可以进行低压灌注，同时控制灌洗液速度，在手术视野清晰的情况下，保持吸附液压与灌注液压间的平衡，避免出现肾盂内压增高现象，引起肾实质反流，使细菌随肾实质流至血液循环中出现感染、脓毒血症或菌血症[20]。手术中要根据情况进行取石，不必一次强行全部取出结石。术后要加强患者抗感染治疗，同时保持引流通畅，避免患者出现并发症，如果有需要可以进行二期手术再次取石。

在本次研究中，研究组术中出血量显著少于对照组，手术时间、肛门排气时间以及术后住院时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组Ⅰ、Ⅱ期结石清除率均显著高于对照组（P<0.05）。研究组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。干预前两组SF-36量表各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后两组SF-36量表各维度评分均显著升高，且研究组升高更显著（P<0.05）。由此可见，超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗具有较好的治疗效果，损伤较小，术后恢复快，但经皮肾镜碎石手术难度高，手术成功的关键是建立理想的工作通道，因此临床治疗中需要经验丰富的医师来进行。

综上所述，在肾结石患者治疗中选择超声碎石配合经皮肾镜气压弹道碎石术治疗效果更好，损伤较小，恢复速度快，并发症少，操作简单安全，值得在临床上推广使用。

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（收稿日期：2017-06-14） （本文编辑：程旭然）endprint