中医内服外治法治疗肺脾气虚型腺样体肥大患儿的临床研究

佟彤

【摘要】 目的：觀察中医内服外治法治疗肺脾气虚型腺样体肥大患儿的临床疗效。方法：选取2015年6月-2016年6月于本院就诊的78例患儿，将肺脾气虚型腺样体肥大患儿采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组39例。治疗组予健脾缩腺汤加减口服配合天竺雾化剂超声雾化喷鼻治疗，对照组予孟鲁司特钠片口服配合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂外用喷鼻，均以4周为一个疗程，共观察2个疗程。观察组内治疗前后及组间治疗前后的总有效率、QSA-18量表积分及腺样体体积积分的变化。结果：治疗4周后，对照组总有效率为69.23%，治疗组总有效率为71.79%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；QSA-18量表积分及腺样体体积积分均下降，与本组治疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，对照组总有效率为71.79%，治疗组为89.74%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；且在QSA-18量表积分、腺样体肥大程度积分的改善程度上，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：中医内服外治法治疗肺脾气虚型腺样体肥大患儿作用明显。

【关键词】 腺样体肥大； 健脾缩腺汤； 肺脾气虚

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of Jianpi Suoxian Decoction in the treatment of lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy children.Method：From June 2015 to June 2016，78 children with lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy treated in our hospital were selected，and divided into treatment group and control group according to the random number table method，39 cases in each group.The treatment group were given Jianpi Suoxian Decoction and Tianzhu ultrasonic atomization spray treatment，the control group were treated with Montelukast sodium tablets and Fluticasone propionate nasal spray.4 weeks as a course，both of two groups treated for 2 courses.The total effective rate，QSA-18 scale scores and adenoidectomy volume integral changes of two groups before and after treatment were compared.Result：After 4 weeks treatment，the total effective rate was 69.23% in control group，which of treatment group was 71.79%，the difference was on statistically significant（P>0.05）；QSA-18 scale scores and adenoidectomy volume integral decreased of two groups were decreased than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），but there was no statistically significant difference between two groups（P>0.05）.After 8 weeks treatment，the total effective rate of control group was 71.79%， which of treatment group was 89.74%，the differences was statistically significant（P<0.05）；QSA-18 cale scores and adenoidectomy volume integral of treatment group were better than those of control group，the difference was statistic significant（P<0.05）.Conclusion： Traditional Chinese Medicine orally and external treatment has obvious efficacy for children with lung spleen-deficiency type adenoid hypertrophy.

【Key words】 Children with adenoid hypertrophy； Jianpi Suoxiuan decoction； Lung spleen-deficiency type

First-authors address：Shenzhen TCM Hospital，Shenzhen 518033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.25.018endprint

腺样体肥大是儿童常见病、多发病，主要临床表现为鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停，同时可以引起鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、分泌性中耳炎等并发症，病情持续发展可造成患儿生长发育迟缓、颌面畸形、神经行为障碍甚至心血管疾病等结果，已引起了临床医生及患儿家长越来越广泛的关注。中医古籍中对于儿童腺样体肥大并无明确的病名记载，现代医家认为病属“鼻窒”“颃颡”“痰核”“鼾眠”等范畴，通过中医辩证治疗可有效避免患儿手术之苦，且能防治腺样体肥大的反复增生、防止患儿免疫功能低下，有着自己独特的优势。本院门诊运用中医内服外治法治疗肺脾气虚型腺样体肥大患儿，临床疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月-2016年6月本院就诊的符合研究标准的78例患儿，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组39例。其中治疗组男22例，女17例；平均年龄（6.15±2.03）岁，平均病程（16.82±14.63）个月。对照组男20例，女19例；平均年龄（6.22±1.98）岁，平均病程（16.68±13.88）个月。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患儿均符合腺样体肥大的诊断标准，研究的纳入标准：（1）年龄在4～10岁的患儿，病程≥1个月；（2）所有患儿均以“睡眠打鼾”为主诉；（3）经电子鼻咽镜检查符合儿童腺样体肥大的诊断标准；（4）患儿及家属同意参与本次临床研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）不符合纳入标准者；（2）有全身性疾病或严重的感染性疾病急性发作者；（3）先天性颌面畸形或鼻腔、咽腔结构异常者；（4）对研究所需药物过敏者；（5）依从性差或有可能无法完成本研究全过程者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 （1）主症：鼻塞、睡眠打鼾、张口呼吸。（2）伴症：流涕、讲话带鼻音；耳胀闷感、听力下降；咽部异物感、清嗓动作；食纳欠佳、营养发育不良；反应迟钝、注意力不集中；夜间睡眠不安、磨牙、多汗、遗尿。（3）电子鼻咽镜检查：鼻咽顶后壁见红色软组织隆起。符合以上（1）、（3）项者即可诊断为本病[1]。

1.2.2 中医症候诊断标准 肺脾气虚证：鼻塞，流清涕或黏白涕，咳嗽，无痰或少量白痰，少气懒言，身体倦怠，汗出多，食纳少，大便溏，眠时打鼾，张口呼吸；查体可见鼻粘膜淡红或苍白，鼻咽部腺样体肿大；舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉细弱或缓弱[2]。

1.3 方法 （1）随机化原则：根据研究对象纳入临床研究的时间先后顺序，按照区组随机化方法以13例，为一区组。每一区组内的研究对象再随机分配到对照组、治疗组，以期避免非同期对照偏倚及因研究时间过长导致两组间人数的差异过大。（2）药

物制备：天竺雾化剂处方组成为：天竺黄、瓜萎皮、葶苈子、鱼腥草、木香、两面针、千年健、僵蚕。水煎煮上述药物2次，1 min/次，将煎液合并后滤过，浓缩至相对密度后冷却。再加入倍量乙醇搅拌均匀，静置24 h后取上清液，回收乙醇后将滤液浓缩至1200 mL。继续加羟苯乙酯煮溶，浓缩至1000 mL，最后加入适量薄荷脑及冰片的乙醇液，搅拌均匀，分装，即得天竺雾化剂。口服药物以本院经验方健脾缩腺汤为基础方，药物组成为：浙贝母、山慈菇、白芷、桔梗、黄芪、太子参、茯苓、白术、鸡内金、甘草。加减方法：鼻甲肿大者，加通草、辛夷；耳鸣、听力下降者，加石菖蒲、泽泻；扁桃体肥大者，加玄参、连翘、蒲公英；鼻痒者，加蝉衣、僵蚕；咳嗽者，加紫苑、款冬花；病程日久者，可丹參、莪术。药物用量根据患者年龄及病情调整。（3）治疗方法：对照组口服孟鲁司特钠（商品名：顺尔宁），5 mg/d，睡前服，1次/d。同时予0.05%丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（商品名：辅舒良）喷鼻，早晚2次，两鼻孔各1喷。治疗组口服健脾缩腺汤加减方剂，1付/d，2次/d，饭后服用。同时予以生理盐水15 mL+中药天竺雾化剂5 mL行超声雾化喷鼻，每次治疗时间为15 min，2次/d。治疗组与对照组均治疗8周。

1.4 疗效评价 （1）QSA-18量表评价：腺样体肥大是导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最常见的原因之一，Franco等[3]制定提出的儿童OSA-18量表是目前国内外应用最为广泛，特异性调查儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征生活质量的量表之一。量表作为临床评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿的健康状况及疗效观察的临床指标，其可信度及有效性已经得到广泛的研究证实[3-4]。OSA-18量表包括睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天功能状态及对患儿监护人的影响程度等5个维度，其中每个维度又分3、4个条目。以评分记录症状出现的频繁程度：绝对没有为1分，几乎没有为2分，很少为3分，有时为4分，常有为5分，多半有为6分，绝对有为7分。评分越高，提示病症对生活质量的影响越严重。（2）电子鼻咽镜下腺样体组织所占比评价：电子鼻咽镜检查能够直观判断腺样体形态以及与周围组织的相关性，是诊断腺样体肥大的金标准[5]。其中腺样体Ⅳ度肥大指腺样体组织占据鼻咽腔≥75%，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡，计4分；腺样体Ⅲ度肥大指腺样体组织占据鼻咽腔51%～75%，阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口，计3分；腺样体Ⅱ度肥大指腺样体组织占据鼻咽腔26%～50%，咽鼓管咽口未阻塞，计2分；腺样体Ⅰ度肥大指腺样体组织占据鼻咽腔≤25%，后鼻孔通畅，计1分。（3）参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效判定标准，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。①痊愈：症状及体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%。②显效：症状及体征明显改善，证候积分减少≥70%。③有效：症状及体征均有好转，70%>积分减少≥30%。④无效：症状及体征无明显好转，证候积分减少<30%[6]。总有效=痊愈+显效+有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组治疗4、8周后中医证候疗效比较 经4周治疗后，两组患者的临床症状均有改善，治疗组的总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；治疗8周后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、2。

2.2 两组治疗前后OSA-18评分比较 治疗前两组OSA-18评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后两组OSA-18评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），但组间OSA-18评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗8周后，两组OSA-18评分继续下降，治疗组OSA-18评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组治疗前后腺样体体积积分比较 治疗前两组治疗前后腺样体体积积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后两组腺样体体积积分均下降，差异均有统计学意义（P<0.05），但组间腺样体积积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗8周后两组腺样体体积总体进一步缩小，积分进一步降低，且治疗组腺样体体积积低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

腺样体组织位于鼻咽顶后壁，是咽淋巴内环的重要组成部分，参与抵御外界感染的第一道防线。儿童期上呼吸道反复感染可以引起腺样体组织的病理性增生并引起相应症状，称为腺样体肥大，其发病率为9.9%～29.9%[7]。临床治疗的首选方法是鼻内镜下切除肥大的腺样体，但患儿年龄偏小，对手术耐受性差，会承担更多的手术风险，且手术多采用全身麻醉，对患儿的脑部发育存在不良影响。目前腺样体切除术尚无统一的明确指征，是否应在儿童免疫功能尚不完善期间行腺样体切除术仍有争议[8-10]。李卫红等[11]对腺样体切除术后患儿的长期随访发现：术后患儿支气管炎、支气管肺炎发生率有所增加，呼吸道感染程度比术前加重，证实了腺样体组织在儿童呼吸道的免疫防御作用。因此，在大多数情况下非手术治疗更符合腺样体肥大患儿的利益需求。西医保守治疗以使用鼻喷激素配合口服白三烯拮抗剂为主。现代医学研究表明，丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗腺样体肥大安全有效，在改善患儿临床症状的同时，全身副作用小，可以长期应用[12]。而孟鲁司特钠具有多种生物学作用，能明显减轻鼻阻症状、改善上气道通气[13]。因此将二者作为本研究的对照组用药是合理、安全的。但长期应用鼻喷激素可引起鼻腔干燥、鼻出血等不良反应，且易产生依赖性，一旦停用，病情容易反复。

小儿稚阴稚阳之体，生理特点为“肺常不足，脾常虚”，脏腑娇弱，易受外邪。而“鼻为肺之窍”，“咽喉为肺之门户”，外邪侵袭，首犯鼻咽部。加之现代小儿大多营养过剩，喜食厚腻之品，影响脾胃运化。患儿肺脾气虚，正气不足，外邪屡犯，迁延日久而成腺样体肥大一症。健脾缩腺汤为广东省名中医李浩教授经验方，由浙贝、山慈姑、白芷、桔梗、黄芪、太子参、茯苓、白术、鸡内金、甘草等多味中药组成，紧扣小儿腺样体肥大肺脾气虚、痰浊凝结的病机。其中黄芪、太子参为君药，大补肺脾之气以扶正驱邪，茯苓、白术为臣药，起健脾燥湿、顾护小儿胃气之功，配伍浙贝、山慈菇软坚散结消肿，鸡内金消食醒脾、化痰散结，白芷、桔梗载药上行、开窍化痰利咽，甘草调和诸药。全方共奏补肺健脾，燥湿化痰，软坚散结之功。临证时随症加减，灵活运用。天竺雾化剂是本院刘元献教授经验方，多年来应用于慢性咽炎、慢性鼻窦炎等耳鼻喉科常见病的局部治疗，临床疗效显著。全方由天竺黃、瓜萎皮、葶苈子、鱼腥草、木香、两面针、千年健、僵蚕组成。方中天竺黄、瓜萎皮清热化痰；两面针、千年健、僵蚕祛风通络；术香芳香理气；葶苈子泻肺利水消肿；薄荷清利咽喉；鱼腥草清热祛痰利咽。超声雾化喷鼻技术利用超声波破坏药液表面张力而产生雾滴，使药物直达病所，直接作用于鼻咽部黏膜及组织，提高药物在病灶的生物利用度。而雾化作用可以加速鼻咽部的新陈代谢，有助于鼻咽部分泌物的稀释、清除，促进鼻咽部黏膜的修复进程。使用天竺雾化剂雾化喷鼻治疗腺样体肥大，作用机制可能与其参与纠正腺样体组织局部微生态的紊乱，平衡正常菌群的微生态有关[14]。

现代医学认为腺样体肥大的发生和发展与细菌病毒感染、免疫因素、变态反应、食物不耐受等多方面相关。有研究指出腺样体组织内部存在大量的微生物，这些微生物刺激腺样体组织产生免疫应答，从而导致腺样体增生。国外学者对术后的腺样体标本进行细菌学培养[15]，发现标本的主要病原微生物菌群为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及肠球菌。而本研究中应用的一些中药经现代药理试验证实对上述菌种均有不同程度的抑制作用，如两面针对溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌有较强的抑制作用[16]。鱼腥草对溶血性链球菌、流感杆菌、卡他球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等多种致病菌具有明显的抑制作用，对多种病毒也有抑制作用[17]。山慈姑可有效抑制细胞毒活性，对腺样体疾病的病毒和细菌可以轻度抑制作用，同时可以减轻组织的炎症反应，减轻组织水肿及炎症介质的损伤刺激[18]。腺样体组织为儿童期的重要免疫器官之一，兼具体液免疫和细胞免疫功能。研究发现腺样体肥大患儿在呼吸道致病抗原刺激下，鼻咽黏膜内的IgA、IgG抗体分泌细胞参与免疫应答，产生IgA、IgG抗体，发挥免疫防御作用[19]。中药可有效提高机体的免疫功能和抗病能力，如黄芪中的主要成分是黄芪多糖，可以增加血液中的白细胞数量，增强网状内皮系统的吞噬功能，从而增强机体的抵抗力。而白术可提高血清中的免疫球蛋白含量，有增强体液免疫的作用。辛夷、白芷具有抗病原微生物和抗炎、抗变态反应的作用，且白芷提取物具有改变血流变、降低血黏度的作用[20-21]。

本研究证实中医内服外治法治疗腺样体肥大疗效确凿，其中口服中药健脾益肺，提高患儿自身免疫力，外用中药清热化痰，减轻患儿的鼻部症状。中医内服外治法充分发挥了中医药治疗的优势和特色，标本兼治，在保留腺样体的基础上缓解临床症状，将疾病危害降到最低程度，在远期疗效上更加确凿，值得临床进一步研究和推广。endprint

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（收稿日期：2017-03-02） （本文编辑：康玥）endprint