远期随访关怀对老年急性冠脉综合征PCI术后康复的影响

贺雅男

【摘要】 目的：对远期随访关怀增加老年急性冠脉综合征患者PCI术后二级预防的效果进行研究。方法：选择2015年1月-2016年3月于笔者所在医院心脏科接受冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者78例，随机分为试验组（n=39）和对照组（n=39），对照组常规进行门诊随访，试验组以加强远期随访关怀的规范化为依托，全面提升PCI术后院外二级预防策略的有效性，试验周期为32周；试验结束后，对两组患者随访周期主要生化指标、健康行为控制及主要心脏不良事件发生情况进行比较。结果：试验组在TC、LDL-C两项生化指标的改善方面优于对照组（P<0.05）；健康行为控制的指标比较中，试验组运动达标率、规范用药和戒烟率显著高于对照组（P<0.05），两组主要心脏不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在行PCI治疗的老年急性冠脉综合征患者院外管理中，加强远期随访关怀的有效性，可显著提升冠心病二级预防效果，在保证健康行为促进、降低不良心脏事件发生风险方面具有积极意义。

【关键词】 急性冠脉综合征； PCI治疗； 远期随访关怀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.082 文獻标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）18-0157-02

国内流行病学研究表明，在致死性心血管疾病中冠心病的发病率逐年增高，严重威胁着人类健康。目前，经皮冠脉介入术（PCI）是临床治疗冠心病的重要手段之一，具有很好的疗效保证及安全性，但是患者远期疗效仍取决于PCI治疗后二级预防的规范性及有效性[1-2]。为进一步提高老年急性冠脉综合征患者PCI术后二级预防的效果，笔者所在医院结合冠心病二级预防特点，设计了更符合现代心血管康复理念的远期随访关怀模式，旨在为提高PCI术后远期治疗结局提供帮助，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月-2016年3月于内蒙古自治区人民医院心脏科接受冠脉介入治疗的急性冠脉综合征患者78例，其中男43例，女35例，平均年龄（65.7±9.6）岁。排除严重心绞痛、肺栓塞患者及严重肝肾功能不全者，所有患者无认知障碍及精神疾病史，本人及其家属在进行研究前均对本研究目的和过程有所了解，并且均已自愿签署知情协议。以上入选者按随机双盲原则进行分组，即试验组（n=39）和对照组（n=39），两组患者一般社会学资料、文化程度、吸烟史、家族史、人际间支持等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组根据冠状动脉的具体病变情况行PCI治疗，术前常规给予抗血小板及肝素治疗，术中均按照介入术规范进行操作，所有患者均植入药物洗脱支架，支架的大小、长度根据具体情况进行选择。两组患者住院期间均常规给予健康教育，患者出院后，对照组常规进行门诊随访，试验组以加强远期随访关怀的规范化为依托，全面提升PCI术后院外二级预防策略的有效性，试验周期为32周。

1.2.1 试验组远期随访关怀内容 （1）通过信息技术平台构建老年急性冠脉综合征PCI术后随访系统，以远期随访关怀（管理）小组形式对所有患者进行标准化管理，组内责任护士执行随访控制与督导，详细收集入组患者基线资料，加强相关数据整理（包括：MQSGA系数、危险因素、家族史、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病病史、肾功能及糖化血红蛋白水平等）。在上述病理基线数据调查的基础上，启动个体化认知评估，重点掌握患者家庭特点、文化程度、知识结构、心理因素、社会支持情况及自我效能状况，根据调查结果设计个体化远期随访/关怀方案。（2）参照AHA/ACC指南要求，以“急性冠脉综合征PCI术后护理手册”为行动基准，根据患者实际情况实施有计划、有步骤的远期院外随访关怀（每周电话随访+每2～3周登门访视，结合门诊定期随诊），随访中加强多学科交叉，进行标准二级预防宣教，包括戒烟、运动训练、体重控制、合理用药、医嘱禁忌的行为及压力调节等治疗方式指导，同时完善各项生化指标检测并做好相关记录；随访中要重视患者主诉，全面细致了解自主功能锻炼及康复情况，以心理干预为支撑强化医患沟通，从心理行为学角度予以健康行为促进及不良生活方式的纠正[3]。（3）加强PCI术后规范化随访内容的系统性，根据患者预后进展及主要结局（指任何心血管事件）予以最佳药物治疗的一对一建议。正常血压控制目标为：<140/90 mm Hg，若合并有糖尿病或CKD表现则建议<130/80 mm Hg并控制糖化血红蛋白<7%[4]；随访中要及时监测或调整β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、ARB及他汀类药物的剂量；适时反馈运动达标范围、心功能分级、常规血生化及电解质指标情况，血压控制不佳或血脂情况不达标者（<100 mg/dl），要予以重点关注TC、TG、LDL及HDL水平，吸烟者强化戒烟教育并嘱家属协助监督执行。

1.3 观察指标

在随访周期观察患者的预后情况、记录主要心脏不良事件（心力衰竭、急性冠脉闭塞、心绞痛复发及靶血管再次血运重建）等情况[5]。随访结束时由研究人员以标准测试工具评价运动达标率、规范用药和戒烟率。常规血生化指标检测包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹血糖及糖化血红蛋白。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组远期预后及主要心脏不良事件情况对比

随访发现，试验组患者的靶血管再次血运重建、心力衰竭发生情况、急性冠脉闭塞发生情况、心绞痛的复发情况较对照组稍少，但差异无统计学意义（P=0.071），见表1。

2.2 两组主要二级预防结果比较endprint

随访提示，试驗组在TC、LDL-C两项生化指标方面优于对照组（P<0.05）；运动达标率、规范用药和戒烟率显著高于对照组（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着全球人口老龄化的到来，冠心病（CHD）以其高发病率、高死亡率而成为重要的医疗问题。CHD中尤以急性冠脉综合征（ACS）危险程度及治疗难度最高[5-6]，ACS的临床表现以急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及心源性猝死为主[5，7]，高龄患者病情通常更为严重。目前经皮冠状动脉介入（PCI）治疗能够有效解决老年ACS患者严重冠脉病变，是一种较为安全有效的治疗方法，拥有较高的治疗成功率；但随着临床研究的不断开展，有关学者逐渐认识到，PCI在给ACS患者带来显著疗效的同时，也伴随出现了术后再狭窄、血栓形成等并发症[8-9]，导致病情反复；临床中，即使不存在治疗禁忌证或不能耐受药物，仍有较多接受PCI治疗的ACS患者，特别是部分从积极治疗中获益较多的高危患者，在术后没有接受到或只接受到不充分的保护性诊治，后续无法坚持有效治疗方案，不能适时消除或控制存在的各类危险因素，与ACC治疗指南有很大差距。

强化PCI术后二级预防对降低心血管风险事件、改善预后被证实是行之有效的。新的医学模式的提出，给生物医学模式注入“以人为本，人文关怀”的理念[10]，为改进PCI术后二级预防策略的规范性，在本研究中，笔者所在医院心内科护理人员根据冠心病处理指南要求，有效确立ACS患者远期随访关怀目标，建立对ACS患者长期随访的疾病管理系统，通过大量的多层面院外护理延伸手段，强化和落实了远期鉴别、诊断、治疗及保护性护理措施，使患者在整个PCI术后康复期接受系统医疗管控与指导，保证有效治疗和足够疗程。本研究显示，经过随访关怀，试验组患者对疾病的认知能力和遵医行为有较多改善，生活方式更趋健康，危险因素控制更为主动，表现为在遵医嘱用药、血脂、戒烟、运动达标情况以及生化指标控制上较对照组提高（P<0.05），由于受到试验条件的限制（随访期较短、样本量偏少），本组试验没有体现出MACE事件组间的差异性，但由于远期随访关怀可有效控制ACS危险因素并帮助患者建立良好的生活方式，客观上缩小了与指南要求的距离，这在远期降低不良心脏事件发生风险方面的意义仍然显而易见。

参考文献

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（收稿日期：2017-02-05）endprint