治理“理赔难”的建议

陈利杰

治理“理赔难”的建议

陈利杰

理赔是保险产品价值的体现，出险后获得赔付是保险消费者权益的落脚点。早在上世纪80年代初，中国保险业就针对理赔规定了“主动、迅速、准确、合理”的八字原则。近几年，随着“国十条”“省九条”等利好政策的陆续颁布实施，保险监管机构对保险公司的服务水平越来越重视。但“理赔难”抱怨声没有消失，甚至使很多潜在的保险消费者望而却步。

理赔难的根源

根据对理赔客户的电话回访抽样结果调查显示，客户对理赔不满意之处主要是：理赔申请手续繁琐、理赔审核时间较长、理赔结果跟预期有差距。客户不满意，抱怨理赔难，主要与三方主体行为有关。

保险公司。保险合同是一份专业的协议，格式化的条款使得非专业的保户较难理解。理赔时，传统申请渠道单一、提交资料繁杂，尤其是身故案件，不但需要核验原件资料，还需提供所有法定受益人与被保人的关系证明。随着公安机关拒绝开具关系证明、民政部门拒绝提供婚育证明，保户愈发认为寿险公司“收钱迅速，赔付拖拉”。

投保客户。“买了保险，就一定要赔”，这几乎是每一位出险保户的期望。但常见的拒付案件通常是由“保户没有购买重大疾病险却要求赔付重疾；投保时没有如实告知健康状况、财务情况；没有按时交保费导致保单失效后出险；没有认真阅读责任免除条款”等原因造成。同时，实践中存在保户、医生、法官等非专业人士混淆或扩大解释保险产品中关键词的现象，这些现象导致保户片面甚至错误理解保险合同条款，如：医生说意外怀孕，保户就要求赔付意外医疗费；法官主观判定病情特别严重就是重大疾病等。

媒体舆论。“怎样写才能更吸引眼球”一贯是媒体宣传的“大原则”。部分媒体往往夸大报道“投保容易理赔难”的个案现象，造成社会对保险存在片面看法。保户遇到拒赔案件，默认是保险公司的错，除了非理性纠缠外，另一条维权之道就是向媒体曝光。部分媒体不懂保险专业知识，所述意见偏颇，造就了保险公司“过错在先、以强凌弱”的负面形象。

治理理赔难的举措

在保险监管机构的指导下，保险公司了采取了一系列解决理赔难的措施。

重视理赔服务。向社会公布理赔服务承诺。客户是保险公司赖以生存的基础和服务的对象。如平安寿险自2009年起，一直秉承“以客户为中心”的服务理念，通过多家权威媒体向社会公布理赔服务承诺：从“信守合约，为您寻找理赔的理由”、“标准案件，2日结案”到“足不出户理赔上门服务”、“重疾先赔”、“引入案例简化保单条款”，理赔服务标准不断升级。

重视和践行理赔服务承诺。保险公司进一步重视及落实。实各项理赔服务：如探访重疾客户，主动给报案客户寄发慰问卡、申请书，优先审核“没有可赔付险种、事故日期不在保单有效期内”的理赔申请等。有的公司还特别对“主险未交清、医疗险即将到期”的客户进行电话、电子邮件、短信或函件提醒，以避免客户错失选择其他医疗补充的机会。

理赔服务考核指标常态化。重视客户感受，提升客户。体验，把客户满意度、理赔获赔率、理赔案均时效、小额理赔平均索赔支付周期作为考核各级理赔部门的关键指标，重视客户在理赔各环节的感受，持续改进理赔各项工作。

优化理赔流程

保险公司秉承为客户提供便捷、高效、高质理赔服务的宗旨，不断检视和完善理赔流程，为客户及业务队伍提供更便捷、多渠道服务。如有保险公司开通全国通赔，客户可以在异地提交理赔资料，享受异地理赔上门服务；或有公司在处理所有理赔案件中实行双人审核、拒付案件复核、分级上报制度，使理赔服务标准化、制度化。为跟上互联网时代步伐，提升服务能力，很多保险公司跳出受第三方技术平台制约的微理赔圈，投入大量精力、财力开发专属的保护客户隐私、方便客户的理赔软件。新技术的使用增加保户理赔申请途径，简化理赔流程，缩短理赔时效，提高理赔效率。

提高员工素养

对内勤，培训理赔技能。保险公司定期组织理赔专业技能培训，外聘专家讲解法律、医学实务；同时建立完善的理赔内控制度与科学的考核体系，并根据理赔员的专业能力分级授权，培养理赔人员良好的职业操守，有礼、公平、合理地审核每一个理赔案件，不惜赔、不错赔、不滥赔，迅速给付应赔的理赔款项，保护消费者权益。

对外勤，提高队伍素质。规范业务员言行与服务，培养业务队伍认真的工作态度与良好的职业道德。定期举行不同主题的理赔保障日培训，丰富业务队伍理赔基础知识，主导其全面搭配产品，提高理赔服务技能。

宣传保险知识

对公众宣传真实的赔付案例，公开赔付数据，增加群众对保险产品的信心。通过各类媒体、微信公众号等渠道向社会讲解保险知识，并结合理赔实务，制作并分发各类理赔知识宣传手册，使社会群众对索赔程序、索赔资料有清晰的了解，减少对理赔的误解。

进一步解决理赔难的建议

要解决好寿险“理赔难”的问题，一方面保险公司要改进考核指标导向，简化理赔流程，利用新的科技手术提高理赔的便利度；另一方面需要从监管、自律等方面加以规范和约束，做到双管齐下。

公司化解入口隐患

理赔是保险业务环节的最后一个出口，投保环节埋下的隐患很多都会在理赔过程中暴露出来，化解入口隐患对保险公司提高理赔满意度至关重要。

差异化回访客户。保险公司销售渠道日渐广泛，除了传统的个险、团险渠道外，还开拓了电销、网销等新兴渠道，且各个渠道销售的产品各具特色，差异化回访势在必行。

回访个险渠道的客户时，回访内容增加“这份保险的投保提示书，业务人员有进行逐条询问吗”，了解询问告知的过程，避免业务人员笼统询问，损害客户利益。回访电销客户时，回访内容增加“这份产品的免责条款，销售人员有无详细讲解”“这份产品所附加的医疗险，是意外住院津贴，您明白吗”，帮助客户进一步理解电销产品的保障内容。回访网销客户时，回访内容设置“这份产品的询问内容、责免条款，您阅读后理解吗”“您选择了纸质保单，有收到合同条款吗”，以增加网销客户对保险公司的信心，确保购买的是自己需要的产品。

开设客户体验门店。精心选址、开设客户体验门店，潜移默化提高客户保险意识，激发客户“保险让生活更美好”的认同感。不同职业的客户、准客户、潜在客户亲临体验门店时，可通过平板电脑等高科技设备学习保险知识，可向驻店的“不懂就问”保险专家求解心中疑惑，可观看大厅播放的真实保险获赔案例感受保险产品。

客户体验门店还有助于将个险渠道签单置于“阳光”下。询问告知粗糙带来的理赔纠纷屡见不鲜，“一朝被蛇咬，十年怕井绳”，无论多少个赔付的案例都很难挽回一个未获赔客户给周遭传播“保险都是骗人的”这一局面。有顾虑的准客户可以亲临体验门店，了解具体的投保流程、不实告知的后果，便于签单时应对业务人员询问不详；还可以协同业务人员前往体验门店签署保单，让业务人员的展业过程得到所在公司的指导与监督。签单透明化，不但可以更好地维护保险消费者的权益，还以减少甚至杜绝日后理赔纠纷。

协会应对群体差异

现阶段，被拒赔的客户多数会选择向保监局投诉，但由于保险监管机构是监督管理的角色，很多投诉都转给行业协会进行调解处理。行业协会设立保险纠纷调解委员会，对消费者与保险公司因理赔产生的纠纷进行调解，既增加了保险消费者维权渠道，又能化解恶意客户给保险公司带来的伤害。针对重疾责任难以判定的复杂案件，建议行业协会联合卫生系统，成立专家认定小组，出具咨询意见。长久而言，投诉量降低，恶意客户扰乱保险市场的风险也就降低了。

根据民众需求牵头设计保险产品无疑是行业协会的另一重要职能。面对疾病年轻化，种类复杂化的现况，协会可整合资源，牵头开发特定“轻度重疾”产品，如心肌梗塞行介入治疗达到轻度重疾，可使更多的客户在发生疾病时获得保障。协会还可扩大重大疾病种类，制定标准化疾病规则。如系统性红斑狼疮重疾达成条件中不再设置肾肌酐清除率等。

保监解决同业差异

制定理赔实务标准。统一的实务标准可以让各家保险公司理赔受理规则一致、时效接近。如保监局可规定医疗费用理赔中，各家保险公司均采用理赔受理时不收取发票原件，核对、留存、审核发票复印件的规则，但在发票原件上加盖“理赔受理印章”后当场退还客户，在结案后三天内给客户邮寄理赔决定通知书，方便客户携带理赔通知书和发票原件前往第三方单位报销剩余费用；或者保监局规定各保险公司均收取、审核发票原件，结案后主动根据赔付情况，决定是否加盖赔付印章，最终将发票原件当面或以邮寄的方式退还给客户。

统一医疗报销制度。保监局可与社保局沟通协调，统一报销制度。如患者先向商业保险申请理赔，则结案后客户可直接凭保险公司的赔付证明到异地医保、新农合报销剩余费用，取代目前异地医保要求患者一定先到医保单位报销的制度；如患者先到医保或新农合报销的，报销单位不留存患者的发票原件，报销后出具报销证明，以便患者到第三方报销余额等等。既可以节省客户时间，又可以节约保险公司理赔资源。

建立信息查询平台建立行业内综合信息查询平台。通过信息平台，各家保险公司可查询客户有无在其他保险公司投保、理赔，避免保户利用保险公司差异，蓄谋投保、不当得利。

保险的意义需要通过理赔体现出来，但群众的保险知识有限，治理“理赔难”任重道远，不但要靠保险公司不断更新技术，提高理赔效率，重视客户体验，还需要保险监管部门、行业协会、社会职能部门等共同努力，治理好理赔难。

中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司）