跟骨骨折术后联合高压氧治疗对60岁以上糖尿病患者切口愈合的影响

赵子星，李宏宇，郁少林，刘搏宇，席立成

（广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021）

·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.30.030

跟骨骨折术后联合高压氧治疗对60岁以上糖尿病患者切口愈合的影响

赵子星，李宏宇△，郁少林，刘搏宇，席立成

（广西壮族自治区人民医院骨科，南宁 530021）

目的探讨跟骨骨折术后联合高压氧治疗对60岁以上糖尿病患者切口愈合质量的影响。方法收集该院2010年2月至2016年2月手术治疗的老年性跟骨骨折伴2型糖尿病患者，共65例，72足，分为常规组（31例，34足）和高压氧组（34例，38足），观察两组术后切口愈合情况。结果两组基线情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；在表皮水泡发生率、切口干燥时间方面差异亦无统计学意义（P>0.05）。而在切口血运情况（明显肿胀、皮缘色暗、皮温低）、切口愈合时间及切口疗效评定方面比较差异有统计学意义（P<0.05），高压氧组效果优于常规组。结论跟骨骨折术后联合高压氧治疗可提高切口愈合质量、减少切口相关并发症。

高压氧；跟骨；骨折；糖尿病

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%[1]。一般认为Sander分类中Ⅱ型以上的关节内移位骨折就具有手术指征，但内固定手术存在明显的术后并发症，手术切口延迟愈合、感染、皮瓣坏死的发生率高[2]。这种术后切口并发症在伴有糖尿病的老年患者中更加明显。糖尿病作为一种独立的危险因素，严重影响着跟骨骨折术后切口的愈合和预后，而这可能与微血管异常有关。本院近年来对跟骨骨折合并糖尿病患者采用高压氧序贯治疗，在预防术后切口并发症方面取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年2月至2016年2月本院收治手术治疗的65例（72足）跟骨骨折并2型糖尿病的患者。入选标准：（1）单/双侧闭合性关节内骨折，Sanders分型为Ⅱ型及以上，且无神经损伤及其他部位骨折等并发症；（2）本院首诊病例，院前未经任何特殊处理；（3）确诊为2型糖尿病且接受系统治疗、病程在1年以上的老年患者（60岁以上）；（4）受伤后7～14 d内肿胀消退接受手术治疗的患者。排除标准：（1）年龄小于60岁；（2）陈旧性、开放性跟骨骨折；（3）合并严重心、肝、肾、血液系统疾病及贫血患者，一般情况不能耐受手术；（4）合并严重心律失常或胸腔积气、严重慢性阻塞性肺病等不能耐受高压氧治疗的患者。所有纳入病例中，男53例（58足），女12例（14足），年龄60～86岁；Sanders分型Ⅱ型30足，Ⅲ型29足，Ⅳ型13足；坠落伤42例，车祸23例。分为常规组（31例，34足）和高压氧组（34例，38足）。两组基线情况对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有对象均签署知情同意书，研究经本院伦理委员会审核并通过。

1.2方法

1.2.1手术方法 抬高患肢，创伤3 d内冷敷治疗，20%甘露醇消肿，胰岛素皮下注射控制血糖，待皱褶试验阳性且空腹血糖控制在5.60～11.20 mmol/L后行钢板内固定手术治疗。采用腰麻，健侧卧位，气压止血带止血，采用外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁作全层剥离，将包含腓肠神经、小隐静脉、腓骨长短肌腱、跟腓韧带在内的全厚皮瓣一并掀起，于外踝、距骨颈、骰骨上分别钻入2.0 mm克氏针，以无张力方式牵开皮瓣，显露距下关节。直视下恢复跟骨外形和复位后关节面，用克氏针临时固定，X线透视验证复位情况。最后将外侧壁复位，选取合适钢板，塑形后贴附于外侧壁进行固定。术后放置引流，减张缝合关闭切口。

表1 两组基线情况比较

1.2.2治疗方法 常规给予抗菌药物24～48 h预防感染、消肿止痛、扩张血管、局部换药、红外线照射、足趾伸屈锻炼、控制血糖对症治疗。高压氧组在常规治疗基础上给予高压氧序贯治疗（升压时间15 min，稳压70 min，稳压时吸氧每30分钟1次，反复3次，两次吸氧间隔休息5 min；之后降压出舱，吸入医用纯氧60 min，治疗压力为0.2 mPa），术后每天1次，连续10 d。

1.2.3观察指标 （1）术后切口血运情况：观察两组治疗后是否存在明显肿胀、皮缘色暗、皮温低、表皮水泡等情况；（2）切口干燥时间及切口愈合时间：切口干燥时间指切口干燥无渗出，辅料干净；切口愈合时间指切口达到甲级愈合标准；（3）切口疗效评定：治愈为切口局部血运正常，无肿胀、无皮缘坏死；有效为切口局部血运一定程度改善，肿胀不明显、无皮缘坏死；无效指切口局部血运改善不明显，肿胀明显、部分皮缘坏死，切口愈合不佳或延期愈合。

2 结 果

2.1切口血运情况 两组患者在明显肿胀、皮缘色暗、皮温低方面比较差异有统计学意义（P<0.05）；在表皮水泡发生率方面差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组切口血运情况比较（足）

2.2切口干燥及愈合时间 常规组1例发生皮瓣坏死。两组在切口干燥时间方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；在切口愈合时间方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组切口干燥及愈合时间比较

2.3切口疗效评定 切口疗效评定方面的比较,高压氧组优于常规组，差异有统计学意义（Z=-2.201，P=0.028），见表4。

表4 两组切口切口疗效评定（足）

3 讨 论

影响跟骨骨折术后切口愈合的原因是多方面的，大致可以归纳为局部及全身因素。局部因素主要有以下几方面：（1）足跟部局部解剖条件。手术切口部位皮肤软组织较薄且移动性差，皮肤修复能力差，加之跟骨松质骨渗血较多，易造成血肿压迫。（2）手术时机的选择。对于跟骨骨折应行急诊手术，还是7～10 d后肿胀消退再行手术，目前尚有争议[3]。有研究表明，不论是48 h内还是7～10 d后行内固定手术均能降低切口并发症的发生率[4-5]。（3）手术操作技巧。外侧“L”形手术入路切口应遵循“宁低勿高”原则，这样可以防止足跟外侧动脉的损伤。手术操作过程中应注意手法轻柔，禁止过度牵拉，保护皮肤及软组织。术中尽量不使用电切、电凝止血。（4）减张缝合及引流。最大限度减轻组织张力和切口引流对切口愈合也尤为重要。封闭式负压引流可减少血肿，从而减少长期渗血造成的伤口延迟愈合或感染的可能[6]。而影响切口愈合的全身因素主要有吸烟、糖尿病等[7-8]。研究发现，合并糖尿病基础疾病的患者，手术切口延迟愈合、感染，甚至皮瓣坏死的发生率要远高于非糖尿病患者[9]。

本研究发现，在表皮水泡发生率（P=0.887）及切口干燥时间（P=0.714）方面，常规组与高压氧组比较并无差异。这可能与术中减压缝合及放置引流管有关。减压缝合可以降低皮肤张力，引流通畅则可以避免皮肤下血肿压迫皮肤。一旦这种张力及压迫形成，可造成血循环障碍，静脉回流受阻，血管通透性增加而产生表皮水泡，进而延迟切口干燥时间，不利于术后切口的愈合，甚至发生感染、坏死。本研究还发现，在明显肿胀、皮缘色暗、皮温低、切口愈合时间及切口疗效评定方面，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），其中高压氧组优于常规组。糖尿病容易造成微血管病变，其机制是毛细血管基底膜增厚，循环障碍，血供减少，造成局部组织缺血缺氧。这可能是造成常规组手术切口明显肿胀、皮缘色暗、皮温低，不利于切口愈合，影响手术切口的主要原因之一。当然，不同骨折类型与手术时间也影响着术后切口愈合质量，但本研究中两组在骨折类型（P=0.927）与手术时间（P=0.438）上并无差异，因此，认为对两组患者切口质量的影响是同等的。本研究两组空腹血糖均控制在7.00～8.00 mmol/L，这与相关学者研究的小于8.00 mmol/L即可明显降低切口并发症的大致符合[10]。高压氧序贯治疗可以通过提高血氧分压，改善手术部位软组织血氧供应，减轻肿胀，促进受损组织修复，有效改善糖尿病患者周围血管病变造成的局部软组织不良反应。在促进切口愈合、降低切口并发症方面，其机制可能为[11]：能够增加机体组织的氧分压、增强氧合作用；通过激发机体免疫系统活力，增强抗菌药物的作用效应，促进微血管形成，成纤维细胞的活性以及胶原合成而促进伤口愈合。

因此，对于降低老年性跟骨骨折合并糖尿病患者手术切口并发症的发生，笔者认为因遵循以下三点：（1）围术期血糖控制是前提，一般认为围术期空腹血糖控制在小于8.00 mmol/L即为合理；（2）合理的手术方案及手术操作技巧是根本；（3）术后序贯高压氧治疗是保证，术后序贯高压氧治疗可有效改善局部血氧供应，减轻水肿，促进软组织修复，可有效促进老年性糖尿病患者术口的愈合。但本研究仍存在一定的局限性，比如某些患者对高压氧治疗具有一定的不适反应，这需要临床医务工作者做认真的筛查；其次研究样本量较少，仍需要大样本的随机、前瞻临床试验来验证术后序贯高压氧治疗的有效性。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2015：1073.

[2]Backes M,Schepers T,Beerekamp MSH,et al.Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].Int Orthop,2014,38（4）:767-773.

[3]Watson TS.Soft tissue complications following calcaneal fractures[J].Foot Ankle Clin,2007,12（1）:107-123.

[4]Ho CJ,Huang HT,Chen CH,et al.Open reduction and internal fixation of acute intra-articular displaced calcaneal fractures:A retrospective analysis of surgical timing and infection rates[J].Injury,2013,44（7）:1007-1010.

[5]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures[J].Injury,2000,31（6）:461-464.

[6]Parker MJ,Livingstone V,Clifton R,et al.Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2007,18（3）:CD001825.

[7]Ding L,He Z,Xiao H,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int,2013,34（9）:1238-1244.

[8]王红,吕艳伟,邓丽丽,等.糖尿病对老年髋部骨折患者围术期并发症的影响[J].中华老年医学杂志,2013,32（4）:361-364.

[9]Zhang W,Chen E,Xue D,et al.Risk factors for wound complications of closed calcaneal fractures after surgery:a systematic review and meta-analysis[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2015,23（1）:18.

[10]高竹林,廖小箐,章波,等.糖尿病诊断与否对老年患者腹部手术切口愈合的影响[J].中国老年学杂志,2009,29（1）:103.

[11]Stoekenbroek RM,Santema TB,Legemate DA,et al.Hyperbaric oxygen for the treatment of diabetic foot ulcers:A systematic review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2014,47（6）:647-655.

赵子星（1990-），在读硕士,主要从事关节外科、创伤骨科研究。△

E-mail:lihongyu36@sohu.com。

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