胰腺癌立体定向放射治疗

李付琦 朱晓斐 张火俊

·专家论坛·

胰腺癌立体定向放射治疗

李付琦 朱晓斐 张火俊

胰腺癌是一种预后很差的恶性肿瘤，生存率远低于其他肿瘤。根据美国2016年肿瘤数据的统计及2017年的评估，胰腺癌的发病率与死亡率呈增长趋势，高居肿瘤死亡率第4位，5年总体生存率<8%[1-2]。研究预测，下一个10年内胰腺癌将成为美国死亡率排名第2位的肿瘤[3]。中国胰腺癌的男性发病率及死亡率亦均呈逐年增长趋势[4]。

对于胰腺癌的治疗仍有较多的争议，尤其是针对局部晚期胰腺癌。主要的聚焦点在于可切除胰腺癌术后最优化的辅助治疗以及不可切除或局部晚期胰腺癌的初始治疗，治疗方法的分歧主要是单独化疗还是联合放、化疗[5-6]。然而，联合放化疗可能会引起较高的3、4级不良反应[7]，且胰腺紧邻周围正常组织器官，如胃、十二指肠、小肠等，对射线敏感又限制了放疗剂量，同时也增加了安全、准确照射靶区的定位困难。虽然目前常用的放疗技术(三维适形放疗及调强放疗等)已达到靶区高度适形性的特点，但其治疗精度依然达不到临床预期，且常规放疗较长的治疗周期可能会对化疗等其他综合治疗带来不利的影响。

立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT)与现行的传统放疗技术相比，其优势在于精确的摆位、精确的计划、精确的照射，可在短期内给予肿瘤较高剂量的同时，降低周围正常组织器官的不良反应，近年来在胰腺癌治疗中的作用越来越受到关注。

一、不同分期胰腺癌的SBRT治疗

1．临界可切除胰腺癌的SBRT治疗：Chuong等[8]对30例临界可切除胰腺癌患者进行新辅助SBRT联合同步吉西他滨、紫杉醇、卡培他滨化疗。21名患者(70%)最后接受了手术治疗。根治性(R0)切除率为95%，淋巴结阴性率为76%。经病理证实，1例患者几乎达到完全缓解，2例患者部分缓解。中位生存期为20个月，1年疾病无进展率为61%。所有患者均未出现2级以上的急性或晚期不良反应。因此新辅助SBRT联合吉西他滨、紫杉醇、卡培他滨的治疗可达到较好的降期效果，提高切缘阴性率，且患者耐受性较好。该研究者后续又对57例临界可切除或局部晚期胰腺癌患者进行诱导化疗及SBRT治疗。侵犯血管的肿瘤区域的中位剂量为35 Gy，其余肿瘤靶区的中位剂量为25 Gy。结果32例患者(56%)接受手术治疗，其中31例(97%)为R0切除。经病理证实，3例完全缓解，2例近乎完全缓解。中位生存期为16.4个月。无3级急性不良反应，但有5%患者出现3级及以上的晚期不良反应[9]。

(张火俊，医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师。上海长海医院放疗科主任、射波刀中心主任。现任上海医学会肿瘤肿瘤放射治疗分会副主任委员、立体定向放射治疗学组组长，上海核学会肿瘤放疗及影像专业委员会副主委，全军放射肿瘤治疗学专业委员会常委，全军放射治疗青年委员会副主委，生物医学工程学会精确放疗委员会常委，吴阶平医学基金会放疗专业委员会常委。主要研究领域为恶性肿瘤的射波刀治疗、立体定向放疗及介入综合治疗。近年来作为项目负责人获得包括国家自然基金等项目12项；主编、副主编专著7部、参编11部；获国家专利6项；作为第一或通讯作者发表SCI论文18篇，作为主要人员获得包括上海科技进步一等奖在内的各类奖励7项。)

Rajagopalan等[10]回顾性分析12例临界可切除胰腺癌患者SBRT的疗效。R0切除率为92%，病理证实，完全缓解率为25%，近乎完全缓解率为17%。Mellon等[11]对157例临界可切除或局部晚期胰腺癌患者进行新辅助SBRT联合化疗。51%临界可切除胰腺癌患者术后R0切除率为96%。7%患者出现3级不良反应。新辅助SBRT联合化疗后接受手术患者和未接受手术患者的生存期分别为32个月和14个月，表明SBRT联合化疗的新辅助治疗能改善患者预后。

最新的美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network, NCCN)胰腺癌诊治指南指出，对临界可切除胰腺癌推荐的可采取治疗方法包括联合5-FU或吉西他滨的放化疗，在新辅助放化疗后4～8周内建议行手术治疗。虽然指南未明确表示可采取的放疗技术，但根据前期研究表明，临界可切除胰腺癌患者可通过新辅助SBRT获得较高的病理缓解率和切缘阴性率。

2．局部晚期胰腺癌的SBRT治疗：在最早针对局部晚期胰腺癌的SBRT治疗中，Ⅰ期临床研究采取25 Gy单次照射的方法获得了100%的局部控制率，中位生存期为11个月。33%患者有1、2级不良反应[12]，但无3级以上不良反应。Koong等[13]又进行Ⅱ期研究。在5周同步5-FU化疗及外照射放疗后给予SBRT单次25 Gy照射。1年局部控制率为94%，中位生存期为8.3个月。69%患者出现1、2级不良反应，13%患者出现3级不良反应。然而当SBRT联合标准方案的放化疗后，不良反应发生率明显增加，2例在治疗后4～6个月出现十二指肠溃疡。为进一步明确SBRT联合化疗的疗效和不良反应，Schellenberg等[14]进行了Ⅱ期研究，治疗方法为吉西他滨诱导化疗后联合SBRT，同时予以序贯化疗。虽然局部控制率达到100%，但却出现了较高的2级及以上的不良反应发生率，包括分别有19%和47%患者出现急性和晚期不良反应。

为减少不良反应发生率，Hoyer等[15]最早开始分次SBRT治疗局部晚期胰腺癌的研究，以45 Gy/3f方案治疗22例患者，局部控制率为57%，中位生存期为5个月，疗效欠佳，其原因可能与缺乏精确定位及放射剂量过大有关。Mahadevan等[16]制定SBRT治疗方案为24～36 Gy/3f，在治疗前先行吉西他滨化疗，结果患者局部控制率为78%，中位生存期为14个月。仅25%患者出现2级不良反应，8%患者出现3级不良反应。此后该研究组再次进行了相似的对局部晚期胰腺癌患者先予以吉西他滨诱导化疗，后予以SBRT治疗。1年局部控制率为85%，中位生存期为20个月，肠梗阻、胃肠道出血等3级不良反应发生率仅为9%[17]。Polistina等[18]同样联合吉西他滨和SBRT(30 Gy/3f)治疗局部晚期胰腺癌，局部控制率为83%，中位生存期为11个月，且无2级及以上的不良反应。Herman等[19]报道了一项多中心Ⅱ期分次SBRT联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌的研究，中位生存期为14个月，1年疾病无进展率为78%。5例患者(10%)接受治疗后降期为可切除胰腺癌，其中4例术后切缘阴性且无淋巴结转移，1例达到病理完全缓解。49例患者中1例出现3级及以上的急性消化道溃疡，4例出现3级及以上的晚期消化道瘘或溃疡。所有3级及以上的急性和晚期不良反应的发生率分别为29%和11%。所有接受SBRT治疗患者的生活质量无明显减退，且在SBRT治疗后4周疼痛较治疗前明显缓解。虽然每项研究对局部控制的定义有所差别，但上述研究结果提示SBRT联合化疗可明显改善局部晚期胰腺癌的预后，且严重不良反应发生率较低，患者生活质量未下降。

Moningi等[20]回顾性分析了88例局部晚期或临界可切除胰腺癌的资料，SBRT治疗计划为25～33 Gy/5f，大部分患者在SBRT治疗前或后接受吉西他滨、基于吉西他滨为主或FOLFIRINOX化疗。中位生存期为14个月，1年局部控制率为61%。3级及以上的急性不良反应发生率为3%，2级及以上的晚期不良反应发生率为6%。接受SBRT联合化疗的患者的中位生存期为19个月，而单纯SBRT治疗患者的中位生存期为9个月，两者差异无统计学意义。Gurka等[21]报道，同步行吉西他滨(1 000 mg/m2)和SBRT(25 Gy/5f)及序贯化疗的患者的中位生存期为12个月，无3级及以上的不良反应，首次证实足量化疗可以同步联合SBRT治疗局部晚期胰腺癌，且不良反应均较轻微。

Petrelli等[22]对目前所有19项SBRT治疗局部晚期胰腺癌的临床研究进行了荟萃分析，中位生存期为17个月，1年和2年总体生存率分别为52%和18%，1年局部控制率为72%，中位疾病无进展生存期范围为5～27个月。仅3项研究出现3级急性胃肠道不良反应发生率>10%。所有研究的3、4级急性和晚期不良反应发生率分别为0～36%和0～11%，6项研究无3级及以上的不良反应。

NCCN指南仅表明对局部晚期胰腺癌可考虑放疗联合化疗，且调强以放疗为主，靶区总剂量为45～54 Gy，单次剂量为1.8～2.5 Gy；同时也说明，由于SBRT目前仍处于临床研究中，无标准的治疗方案，但仍可用于局部晚期胰腺癌的治疗。2016年美国临床肿瘤学会首次制定了对局部晚期胰腺癌的治疗指南[23]。如果在诱导化疗后出现疾病进展，但无远处转移的患者，推荐方案：(1)对于由于疾病进展或化疗毒性反应而终止一线化疗或一线化疗结束、ECOG≤2分、肝肾功能正常及血液系统无异可考虑行SBRT或放化疗；(2)6个月初始化疗后病情缓解或稳定，但出现化疗不良反应或因其导致生活质量下降者可考虑予以SBRT治疗；(3)6个月诱导化疗后病情缓解或稳定者，SBRT可作为后续化疗的替代疗法；(4)对于局部晚期胰腺癌患者，SBRT可作为一种重要的治疗方法。

3．转移性胰腺癌：NCCN指南对原发灶引起的局部症状，包括疼痛、黄疸、梗阻等，可针对原发灶进行放疗；对转移灶所引起的疼痛等症状也可予以局部放疗以缓解症状。当然，姑息性放疗也可用于一些不能耐受其他治疗的老年患者。美国临床肿瘤学会制定的指南[24]表明，对转移性胰腺癌患者需要全面评估病情，并且给予正规的对症姑息治疗，而放疗可作为较好的局部治疗措施来缓解症状。虽然两指南均未提及SBRT，但均建议放疗作为缓解症状的重要治疗方法。由于SBRT较传统外照射的优势，因此在缓解症状上，SBRT可在短期内达到较好的效果。

二、老年胰腺癌的SBRT治疗

由于老年胰腺癌患者一般情况欠佳，大部分不适合手术或化疗，所以对老年胰腺癌患者的治疗仍有待进一步研究。SBRT可作为老年患者较好的治疗方法。Kim等[25]对28例80岁以上老年局部晚期胰腺癌患者进行SBRT治疗，靶区总剂量为24 Gy/f或30～36 Gy/3f。中位生存期为8个月，6个月和1年总体生存率分别为65%和35%。中位局部控制时间为12个月，6个月和1年局部控制率分别为60%和41%。中位无转移生存时间为8个月，6个月和1年无转移生存率分别为62%和41%。同时由胰腺癌引起的相关症状得到明显缓解，包括疼痛、厌食、黄疸和恶心。所有患者均无3级及以上的不良反应。Yechieli等[26]进行了相似的研究。SBRT治疗计划分别为35 Gy/5f、30 Gy/5f或36 Gy/3f。中位生存期为6个月，中位无疾病进展生存期为7个月，其中有2名患者生存期大于23个月。3名患者出现3、4级不良反应，包括脱水和胃肠道出血。上述研究表明老年局部晚期胰腺癌患者可较好地耐受SBRT治疗，且具有较好的疗效及较高的症状缓解率。

三、SBRT再程放疗

胰腺癌局部治疗后，单纯局部复发的发生率高达20%～30%[27]，也存在远处转移的问题，手术虽然可作为治疗方法，但大部分复发灶不可切除，且手术的并发症发生率很高。虽然化疗可能可以获益，但疗效欠佳，如FOLFIRINOX和吉西他滨仅能达到31%和9%的部分缓解率[28]。由于局部复发灶仍然可以导致局部梗阻和疼痛症状，所以局部复发仍然是临床治疗的重点[29]。

Lominska等[30]对28例先前已行传统外照射的局部复发胰腺癌患者再次行SBRT治疗，治疗计划根据患者病情分为30 Gy、27.5 Gy、25 Gy或20 Gy/5f，24 Gy、22.5 Gy或21 Gy/3f。局部控制率为86%，临床获益率为21%。SBRT治疗开始的中位生存期为6个月，11名患者生存期大于9个月，1年总体生存率为18%，1年局部无进展率为70%。2例患者出现3级晚期胃肠道反应，包括肠梗阻和胃肠道穿孔。Wild等[31]也进行了相似的SBRT再程放疗研究。18例患者先前均接受了外照射，联合或不联合吉西他滨化疗，外照射中位剂量为50.4 Gy。SBRT的治疗方案为20～27 Gy/5f。中位生存期为9个月，6个月和1年局部无进展生存率分别为78%和62%。57%患者在接受SBRT治疗后，疼痛症状均得到明显缓解。仅5例患者出现2级不良反应，无3级及以上的不良反应。Dagoglu等[32]对30例局部复发胰腺癌患者行SBRT再程放疗。其中9例已接受SBRT治疗，其余患者先前接受传统外照射治疗。第一次SBRT剂量为24～30 Gy/3f，而外照射剂量为46.8～54 Gy。首次放疗和SBRT再程放疗的中位间隔时间为18个月。再程SBRT剂量为24～36 Gy/3～5f。中位生存期为14个月，1年局部无进展生存率为78%。1年和2年总体生存率分别为50%和5%。1年和2年局部控制率均为78%。3例(11%)出现3级急性不良反应，包括胃肠道出血和疼痛。2例患者(7%)出现3级晚期不良反应，均为肠梗阻。由此可见，由于局部复发胰腺癌对于化疗的敏感性较第一次化疗显著下降，且多为不可切除病灶，因此放疗可能作为局部复发病灶首选的治疗方法。SBRT治疗后患者的局部症状明显缓解，预后也得到一定的改善，部分患者的生存期甚至不短于初次SBRT治疗患者的生存期。因此SBRT再程放疗可作为局部复发胰腺癌的较好的治疗方法。

四、展望

胰腺癌的成功诊治最终依赖于个性化治疗，因此需要改善和联合手术、系统治疗和放疗技术。系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。虽然目前胰腺癌无较好的靶向药物和免疫治疗的方法，但其可作为放疗增敏剂或免疫增强剂来提高对肿瘤的杀伤作用。目前，胰腺癌临床研究已聚焦于SBRT联合化疗、免疫治疗或靶向治疗。

从放疗角度而言，个性化治疗较大程度体现在自适应放疗。目前图像引导放疗是自适应放疗最初步的形式，其他形式包括剂量引导放疗等。这些技术可以在治疗过程中实时监测肿瘤形态，根据实时影像，重建三维剂量分布，从而对肿瘤受照剂量进行微小修正和补偿，真正达到精确治疗和个性化治疗。自适应SBRT在胰腺癌治疗中初步被证实可以提高靶区内的剂量一致性，更重要的是降低紧邻器官的受照剂量[33]。目前已有关于MR引导的放疗，可改善实时影像监测技术。因此，进一步提高SBRT治疗的精确度，即发展精确治疗技术，可以很大程度上改善患者的预后，降低放疗不良反应。

[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(1): 7-30. DOI: 10.3322/caac.21332.

[2] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017[J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67(1): 7-30. DOI: 10.3322/caac.21387.

[3] Rahib L, Smith BD, Aizenberg R, et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States[J]. Cancer Res, 2014, 74(11): 2913-2921. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-14-0155.

[4] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132. DOI: 10.3322/caac.21338.

[5] Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al. Phase III trial comparing intensive induction chemoradiotherapy(60 Gy, infusional 5-FU and intermittent cisplatin) followed by maintenance gemcitabine with gemcitabine alone for locally advanced unresectable pancreatic cancer. Definitive results of the 2000-01 FFCD/SFRO study [J]. Ann Oncol, 2008, 19(9): 1592-1599. DOI: 10.1093/annonc/mdn281.

[6] Loehrer PJ Sr, Feng Y, Cardenes H, et al. Gemcitabine alone versus gemcitabine plus radiotherapy in patients with locally advanced pancreatic cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group trial[J]. J Clin Oncol, 2011, 29(31): 4105-4112. DOI: 10.1200/JCO.2011.34.8904.

[7] Vincent A, Herman J, Schulick R, et al. Pancreatic cancer[J]. Lancet, 2011, 378(9791): 607-620. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)62307-0.

[8] Chuong MD, Springett GM, Weber J, et al. Induction gemcitabine-based chemotherapy and neoadjuvant stereotactic body radiation therapy achieve high marginnegative resection rates for borderline resectable pancreatic cancer[J]. J Radiat Oncol, 2012, 1: 273-281.

[9] Chuong MD, Springett GM, Freilich JM, et al. Stereotactic body radiation therapy for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer is effective and well tolerated[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 86(3): 516-522. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2013.02.022.

[10] Rajagopalan MS, Heron DE, Wegner RE, et al. Pathologic response with neoadjuvant chemotherapy and stereotactic body radiotherapy for borderline resectable and locally-advanced pancreatic cancer[J]. Radiat Oncol, 2013, 8: 254. DOI: 10.1186/1748-717X-8-254.

[11] Mellon EA, Hoffe SE, Springett GM, et al. Long-term outcomes of induction chemotherapy and neoadjuvant stereotactic body radiotherapy for borderline resectable and locally advanced pancreatic adenocarcinoma[J]. Acta Oncol, 2015, 54(7): 979-985. DOI: 10.3109/0284186X.2015.1004367.

[12] Koong AC, Le QT, Ho A, et al. Phase I study of stereotactic radiosurgery in patients with locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 58(4): 1017-1021. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2003.11.004.

[13] Koong AC, Christofferson E, Le QT, et al. Phase II study to assess the efficacy of conventionally fractionated radiotherapy followed by a stereotactic radiosurgery boost in patients with locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005, 63(2): 320-323. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2005.07.002.

[14] Schellenberg D, Goodman KA, Lee F, et al. Gemcitabine chemotherapy and single-fraction stereotactic body radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 72(3): 678-686. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2008.01.051.

[15] Hoyer M, Roed H, Sengelov L, et al. Phase-II study on stereotactic radiotherapy of locally advanced pancreatic carcinoma[J]. Radiother Oncol, 2005, 76(1): 48-53. DOI: 10.1016/j.radonc.2004.12.022.

[16] Mahadevan A, Jain S, Goldstein M, et al. Stereotactic body radiotherapy and gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 78(3): 735-742. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2009.08.046.

[17] Mahadevan A, Miksad R, Goldstein M, et al. Induction gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for locally advanced nonmetastatic pancreas cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(4): e615-622. DOI 10.1016/j.ijrobp.2011.04.045.

[18] Polistina F, Costantin G, Casamassima F, et al. Unresectable locally advanced pancreatic cancer: a multimodal treatment using neoadjuvant chemoradiotherapy (gemcitabine plus stereotactic radiosurgery) and subsequent surgical exploration[J]. Ann Surg Oncol, 2010, 17(8): 2092-2101. DOI: 10.1245/s10434-010-1019-y.

[19] Herman JM, Chang DT, Goodman KA, et al. Phase 2 multi-institutional trial evaluating gemcitabine and stereotactic body radiotherapy for patients with locally advanced unresectable pancreatic adenocarcinoma[J]. Cancer, 2015, 121(7): 1128-1137. DOI: 10.1002/cncr.29161.

[20] Moningi S, Dholakia AS, Raman SP, et al. The role of stereotactic body rRadiation therapy for pancreatic Ccancer: A single-institution experience[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(7): 2352-2358. DOI: 10.1245/s10434-014-4274-5.

[21] Gurka MK, Collins SP, Slack R, et al. Stereotactic body radiation therapy with concurrent full-dose gemcitabine for locally advanced pancreatic cancer: a pilot trial demonstrating safety[J]. Radiat Oncol, 2013, 8: 44. DOI: 10.1186/1748-717X-8-44.

[22] Petrelli F, Comito T, Ghidini A, et al. Stereotactic body radiation therapy for locally advanced pancreatic cancer: A systematic review and pooled analysis of 19 trials[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2017, 97(2): 313-322. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2016.10.030.

[23] Balaban EP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Locally advanced, unresectable pancreatic cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(22): 2654-2668. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5561.

[24] Sohal DP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Metastatic pancreatic cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline[J]. J Clin Oncol, 2016, 34(23): 2784-2796. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.1412.

[25] Kim CH, Ling DC, Wegner RE, et al. Stereotactic body radiotherapy in the treatment of pancreatic adenocarcinoma in elderly patients[J]. Radiat Oncol, 2013, 8: 240. DOI: 10.1186/1748-717X-8-240.

[26] Yechieli RL, Robbins JR, Mahan M, et al. Stereotactic body radiotherapy for elderly patients with medically inoperable pancreatic cancer[J]. Am J Clin Oncol, 2017, 40(1): 22-26. DOI: 10.1097/COC.0000000000000090.

[27] Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al. Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2008, 299(9): 1019-1026. DOI: 10.1001/jama.299.9.1019.

[28] Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer[J]. N Engl J Med, 2011, 364(19): 1817-1825. DOI: 10.1056/NEJMoa1011923.

[29] Rudra S, Narang AK, Pawlik TM, et al. Evaluation of predictive variables in locally advanced pancreatic adenocarcinoma patients receiving definitive chemoradiation[J]. Pract Radiat Oncol, 2012, 2(2): 77-85. DOI: 10.1016/j.prro.2011.06.009.

[30] Lominska CE, Unger K, Nasr NM, et al. Stereotactic body radiation therapy for reirradiation of localized adenocarcinoma of the pancreas[J]. Radiat Oncol, 2012, 7: 74. DOI: 10.1186/1748-717X-7-74.

[31] Wild AT, Hiniker SM, Chang DT, et al. Re-irradiation with stereotactic body radiation therapy as a novel treatment option for isolated local recurrence of pancreatic cancer after multimodality therapy: experience from two institutions[J]. J Gastrointest Oncol, 2013, 4(4): 343-351. DOI: 10.3978/j.issn.2078-6891.2013.044.

[32] Dagoglu N, Callery M, Moser J, et al. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) reirradiation for recurrent pancreas cancer[J]. J Cancer, 2016, 7(3): 283-2888. DOI: 10.7150/jca.13295.

[33] Li Y, Hoisak JD, Li N, et al. Dosimetric benefit of adaptive re-planning in pancreatic cancer stereotactic body radiotherapy[J]. Med Dosim, 2015, 40(4): 318-324. DOI: 10.1016/j.meddos.2015.04.002.

(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.05.001

200433 上海，第二军医大学临床医学八年制博士在读(李付琦)；第二军医大学长海医院放射治疗科(朱晓斐、张火俊)

张火俊，Email：chyyzhj@163.com

2017-01-25)